非血运重建ACS患者-急诊住院部+notes

波立维®是非血运重建ACS患者*

早期和长期抗血小板治疗的一线用药(急诊/住院部)*非血运重建ACS患者：指入院初始仅接受药物治疗，未进行冠脉血运重建治疗的ACS患者STEMI、UA/NSTEMI具有相同的病理基础NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.冠状动脉内粥样硬化易损性斑块的存在血小板等激活，导致血栓形成血管完全或不完全阻塞UA(-)急性冠脉综合征(ACS)斑块破裂或侵蚀NSTEMI(+)STEMI(+)急性期心肌缺血或坏死长期病变进展、易反复斑块往往多发并愈合缓慢ST段抬高非ST段抬高心电图心肌损伤标志物血小板激活是ACS血栓形成的基石

急性期规范抗血小板治疗刻不容缓PollackCVJr,GoldbergAD.JEmergMed.2008;34(4):417-28.胶原暴露

组织因子血栓斑块破裂内皮损伤血小板激活血小板粘附、聚集、释放凝血系统激活纤维蛋白原转变为纤维蛋白STEMI、UA/NSTEMI患者在急性期均面临极高死亡风险GRACE研究显示：在发病首6个月中死亡事件中，高达60%的ACS患者死亡发生于住院期间，其中UA/NSTEMI占41%、STEMI占59%FoxKA,DabbousOH,GoldbergRJ,,etal.BMJ.2006;333(7578):1091-6.STEMI59%UA/NSTEMI41%住院期间死亡60%出院后死亡40%GRACE研究，即全球急性冠脉事件登记研究，是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究。研究于1999年4月启动，迄今全球共有30个国家、247家医院参与，入选ACS患者102341例。UA/NSTEMI与STEMI患者具有同样高的长期死亡风险GRACE研究5年随访结果证实，UA/NSTEMI与STEMI患者具有同样高的长期死亡风险（P=0.21）FoxKA,CarruthersKF,DunbarDR,etal.EurHeartJ.2010;31(22):2755-64.GRACE研究，即全球急性冠脉事件登记研究，是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究。研究于1999年4月启动，迄今全球共有30个国家、247家医院参与，入选ACS患者102341例。年龄(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分级得分危险因素得分<300<500<80580-0.391Ⅰ0入院时心脏骤停3930-39850-69380-99530.4-0.794Ⅱ20心电图ST段改变2840-492570-899100-119430.8-1.197Ⅲ39心肌坏死标志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.5910Ⅳ5960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-199102.0-3.992180-8991≥20046≥2000≥428≥90100患者得分患者得分患者得分患者得分患者得分患者得分GRACE危险评分可准确预测ACS患者的临床结局GRACE危险评分系统（院内评估表）危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3计算得分最终确定死亡风险本表适用于UA/NSTEMI患者的危险评级中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2009;37(1):4-25.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.

GRACE危险评分指导ACS患者选择治疗策略国内外权威指南均推荐：首次评估应在入院24小时内完成，复查应在出院前1周内进行；急性期有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略(保守或介入治疗)；对于STEMI患者：应该积极进行再灌注治疗，PCI能有效降低STEMI总体死亡率对于NSTE-ACS患者：中高危患者，建议选择早期PCI治疗；低危者，建议早期保守治疗在病情相对稳定后采取更为个体化的长期二级预防治疗。无论急性期采用何种治疗方式，所有ACS患者均建议同时采取规范的药物治疗氯吡格雷+阿司匹林的双联抗血小板治疗最好12个月GRACE危险评分GaoR,PatelA,GaoW,etal.Heart.2008;94(5):554-60.2004~2005年，在中国18个省51家医院的2973例ACS患者中超过1/2的ACS中高危患者采用保守治疗多数中高危患者未行血运重建，需遵照指南更规范治疗CPACS—中国急性冠脉综合征临床路径研究（theClinicalPathwaysforAcuteCoronarySyndromesinChina）Petersonetal.JAMA2006.295.1863-1912CRUSADE研究:对指南依从性越高，临床结局改善越好CRUSADE研究旨在评估现代ACS治疗实践对指南推荐的依从性，评估医院对指南的遵循程度与ACS患者的院内临床结局的相关性，从2001年1月1日至2003年9月30号在美国350个医疗中心对64775例患者进行了观察AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.急性期（8类药）长期二级预防抗缺血和其它治疗硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB、他汀等非药物干预戒烟、控制体重、适度运动等抗血小板治疗阿司匹林、氯吡格雷等药物治疗（5类药）抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等ACEI/ARB，β受体阻滞剂，他汀等抗凝治疗肝素、低分子肝素等控制心血管危险因素降压、调脂、血糖管理等ACS规范化治疗策略，抗血小板治疗需贯穿始终

开启UA/NSTEMI患者接受双联抗血小板治疗时代CURE研究：国际多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照临床研究症状发作≤24小时内入院的UA/NSTEMI患者：标准治疗包括阿司匹林，按医嘱使用的肝素、低分子肝素、随机化后糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，β受体阻滞剂，ACEI，降脂药物，及/或其他治疗或干预（PTCA，CABG）TheCUREtrialinvestigators.NEngJMed.2001,345:494-502.Day0波立维®300mgLD/75mgMD+标准治疗UA/NSTEMI患者症状发作24h内入院（N=12562）随机||||||||||||3月≤双盲治疗≤12月，平均持续9个月主要终点：

心血管死亡、

非致死性心梗、

卒中Day0安慰剂+标准治疗出院随访1月3月6月9月12月或最后一次随访给予波立维®治疗24小时内疗效即显现CURE研究：波立维®300mgLD/75mgMD+ASA的显著疗效(减少心血管死亡/MI/卒中/严重缺血事件)在随机分组后24小时内即已显现TheCUREtrialinvestigators.NEngJMed.2001,345:494-502.YusufS.Mehta,S.R.Zhao,F,etal.Circulation2003;107:966-972.累积风险比随机分组后时间（小时）0.00.0050.0100.0150.0200.025024681012141618202224(P=0.003)安慰剂+ASA氯吡格雷+ASARRR=34%两组曲线已开始分离2.1％1.4％波立维®300mgLD/75mgMD显著降低UA/NSTEMI患者

30天心血管死亡/非致死MI/卒中发生风险达21%CURE研究：对于UA/NSTEMI患者，波立维®300mgLD/75mgMD+ASA组相比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低:安全性：波立维®组与安慰剂组相比大出血发生率更高（3.7%

vs.2.7%，P=0.001），但危及生命出血发生率无显著差异(2.2%vs.1.8%,p=0.13)。TheCUREtrialinvestigators.NEngJMed.2001,345:494-502.YusufS.Mehta,S.R.Zhao,F,etal.Circulation2003;107:966-972.RRR=21%(P=0.003)30天心血管死亡/非致死性心梗/卒中CLARITY研究：针对STEMI患者抗血小板治疗的重大突破CLARITY研究：国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究两组患者（18~75岁，发病≤12小时的ST段抬高型心梗患者）：联合阿司匹林剂量：首日150-325mg，并75-162mg/天维持均接受溶栓治疗STEMI患者症状发作12h内入院（N=3491）随机给予研究药物直至行动脉造影（2~8）天或出院（至多8天）波立维®300mgLD/75mgMD安慰剂匹配||主要终点：

动脉闭塞、

死亡、

再发心梗

(n=1752)(n=1739)SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.波立维®300mgLD/75mgMD显著降低溶栓STEMI患者

2-8天动脉闭塞/死亡/再梗发生风险达36%CLARITY研究：对于溶栓治疗STEMI患者，波立维®300mgLD/75mgMD+ASA组相比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低：安全性：波立维®组与安慰剂组大出血(1.3%vs.1.1%,P=0.64)和颅内出血(0.5%vs.0.7%,P=0.38)无显著差异。SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.RRR=36%(P<0.001)2-8天动脉闭塞/死亡/再梗权威指南推荐：所有非血运重建ACS患者，应尽早氯吡格雷300mg负荷剂量，继以75mg/日维持12个月急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2012;40(5):353-67.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2010;38(8):675-90.WrightRS,And