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文档简介

居民医疗救助申请书申请人信息姓名：身份证号码：联系电话：家庭住址：家庭成员信息姓名关系年龄身份证号码申报情况病情简述（请在此处简述所患疾病的病情以及治疗情况）就诊信息就诊医院：就诊科室：就诊时间：就诊医生：门诊号/住院号：申报资料（请在此处上传申报所需资料，如收入证明、医药费用清单等）家庭经济情况家庭收入信息收入来源收入金额家庭支出信息支出项目支出金额切实困难情况说明（请在此处说明家庭经济情况的切实困难程度，以及是否存在特殊情况）申请理由（请在此处用简单明了的语言说明您申请医疗救助的理由，并表达您对活动的感激之情。）联系方式申请人签名：日期：联系人姓名：联系电话：医院联系人姓名：联系电话：

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