孤独症儿童发展评估评估表

孤独症儿童发展评估评估表《孤独症儿童发展评估表》(试行)-学年日中国残疾人联合会康复部制河北省自闭症儿童康复救助中心填写说明1.《孤独症儿童发展评估表(试行)》应按照使用手册的要求，每学年评估三次，每次评估结束，须填写《孤独症儿童发展评估记录表》。(康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童，可将上一学年最后一次评估结果，作为下学年第一次评估结果使用。)2.《孤独症儿童康复训练效果评估表》每学年填写两次，第一次在第一学期结束进行评估，第二次在学年结束进行评估。3.本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结果据实填写，作为孤独症儿童康复档案留存，以备检查。1.孤独症儿童发展评估表独症儿童粗大动作评估表独症儿童精细动作评估表1.4孤独症儿童语言与沟通评估表表独症儿童社会交往评估表独症儿童生活自理评估表1.8孤独症儿童情绪与行为评估表2.孤独症儿童发展评估记录表3.孤独症儿童康复训练效果评估表3.1孤独症儿童感知觉训练效果评估表3.2孤独症儿童粗大动作训练效果评估表3.3孤独症儿童精细动作训练效果评估表3.4孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表3.5孤独症儿童认知训练效果评估表3.6孤独症儿童社会交往训练效果评估表3.7孤独症儿童生活自理训练效果评估表3.8孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表4.孤独症儿童康复训练效果折线图一、孤独症儿童感知觉评估表第一第一次评估日期岁岁月评估员代号评估范围评估项目123579视觉注视视觉追视视觉辨认视觉记忆及重整注视光线刺激注视颜色刺激灵活追视追视飘动物体追视快速运动物体辨认熟悉人物的面孔(如：爸爸、妈辨认自己的影像辨认常见物品找出两种不同的颜色指出图形拼块的正确位置指出动物拼块的正确位置完成物品拼板完成动物拼图第二次岁月评估记录(P、E、F或第一次第三次岁月备注备注龄8月5月月月22-26月35-38月34-39月34-39月45-49月45-49视觉偏好反应注意辨别触觉反应颜色积木配对杯下寻物对图画感兴趣表现出使用惯用眼母亲叫名有反应对突发声作出反应听到两侧或身后响声，头会转向声源注意声音专心聆听音叉响声专心聆听秒表别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应聆听响板声及转向聆听哨子声及转向聆听摇铃声及转向弱、块、慢分辨生活中和自然界的各种声音辨听常见的乐器声声或节奏音对东西碰撞身体时，做出适当的反应月45-49月58-62月20-25月30-36月24-36月24-36月36-48月48-60月触觉辨别触觉记忆反应辨别记忆反应辨别记忆激作出反应对自己的衣物湿了有反应凭触觉配对物品凭触觉挑选常见物品凭触觉区分轻重凭触觉区分干湿触摸物体的形状触摸物体按大、小排列触摸物体按轻、重排列分辨酸、甜味道分辨咸、苦味道辨别食物的冷热辨别各种味道的浓和淡(如：甜味)辨别食物的软、硬和滑、粗识别混合味道的食物分辨香、臭气味依气味配对根据气味，指出或说出常见的食物月24-36月24-36月36-48月36-48月48-60月60-72月60-72月月月24-36月36-48月48-60月60-72月月48-60月24-36月5555根据气味，说出两24-36种水果的名称月备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目通过(P)——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过(F)——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数分_____通过_____ _____ 未通过___________________二、孤独症儿童粗大动作评估表第第三次岁月岁月岁月评估记录(P、E、F或评估项目坐姿双手离地，转动躯干第二次龄备注评估次数评估日期儿童年龄评估员评估范围坐姿第二次一次第爬爬坐3站姿移动站立扶桌子由站转至坐地坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具站立时能弯腰拣拾地上物品轮流灵活爬行爬上楼梯爬下楼梯臀部移动坐位转圈坐姿站起站姿动作模仿往前跌时做出向前踏步反应往侧跌时做出向旁踏步反应往后跌时作出向后踏步反应扶一手走2月月月月30-48月53-60月43-52月月月月月月月月24-36月60-72月6月月双手抱大玩具向前侧向行走走直线扶物上楼梯扶物下楼梯衡木上交替行走两步上一级楼梯(不扶物)两步下一级楼梯(不扶物)一步上一级楼梯一步下一级楼梯在平地上倒退走直米手扶弹跳原地跳，双脚离地5cm站在楼梯或台阶上跳跃往下跳跳过高度及膝的栏杆月21-22月21-22月月月24-36月24~36月24~36月36-48月36~48月36-48月36~48月48-60月48-60月24-36月24-36月24-36月36-48月48~60月48~60月跑推端抛击向前跨跳一步步远处单手推网球至球门内单手端半杯水步行双手端盛物托盘步单手-手过肩向前双手-手过肩向前双手向下抛球至单手向下抛球至单手-手过肩抛口双手过肩抛球至垂直挥拍击中吊球横向挥拍击中吊球48-60月48-60月48~60月60-72月48~60月48-60月24-36月36-48月48~60月24-36月36-48月36~48月48~60月48-60月48~60月48-60月48~60月36-48月36-48月备注：踢接拍用球拍向前发球跑向球，踢固定球处抛来的球处地上弹回来的球扔球后接弹起的球双手连续向下拍球左右手轮流向上拍60-72月24-36月36-48月48~60月36-48月48~60月68-72月60-72月60-72月60-72月★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察儿童模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目通过(P)——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过(F)——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数分通过中间项未通过___________________三、孤独症儿童精细动作评估表第评估次数第评估日期儿童年龄评估员摆弄物品摆弄物品45基本操作一次第二一次岁月岁月评估记录(P、E、F或评估项目用掌心抓握物品用拇指、食指和中指抓握物品用拇指和食指捡拾物品把物品放入大容器中把小物件放入小瓶中摇晃玩具推动玩具车拉绳伸手入容器中取物瓶中取小粒食物用食指按动玩具开关打开盖子第二次第三次岁龄月-12月月14月月月月备注●16双手配合手眼协调把形状块插入形状板标准位置敲打物品逐页翻书扭动玩具发条用双手把玩物品积木互击双手拆玩具双手拼装玩具双手拼装较紧较小玩具套圈拧开瓶盖板穿中号的珠子穿小号的珠子穿微型的珠子带从洞板中拿出小柱子12-15月月24-36月24-36月24-36月月24-36月48-60月月24-36月48-60月月24-36月36-48月24-36月36-48月48-60月36-40月月握笔写画工具使用将小珠子放进小瓶里解扣子系扣子快速对指折纸用掌心握笔用拇指、食指和中指握笔笔在纸上涂鸦仿画竖线仿画横线仿画圆形仿画十字仿画正方形连线在指定范围内画直线在指定范围内画曲线描画曲线线内涂色抄写文字用刀切开橡皮泥41-42月41-42月42-48月48-53月55-56月月41-42月月23-24月27-28月33-36月39-42月49-50月53-54月36-48月48-60月48-60月48-60月60-72月24-36月把把橡皮泥搓成条状拉开或套上笔套用胶棒贴配对图形盖印章画剪纸剪断纸条延直线剪纸剪圆形剪正方形剪复杂图形用橡皮擦掉格子内字体把纸张放进文件袋内36-48月24-36月36-48月36-48月25-26月36-48月48-60月48-60月48-60月60-72月48-60月48-60月60-72月备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目通过(P)——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过(F)——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数分_____通过__________未通过___________________四、孤独症儿童语言与沟通评估表第一次第一次评估日期岁岁月评估员评估范围评估项目评估范围第二次岁月岁评估记录(P、E、F或第第第第第123456789语通能力语言与沟通前器官一次脸部动作手部动作迎合的头部与身体动作抗拒的头部与身体动作对声音的位置、音量、音调作出反应分辨人的声音与其他声音双唇的运动舌头的运动二次第三次岁月备注备注龄6-12月6-12月6-12动模仿单音模仿叠音词模仿表示物品模仿词模仿方位词称令牙齿的运动s、ch、n、z、cr、sh、zh模仿爸爸、妈妈模仿嘟嘟“狗”、“鸭”、“鹅”的发音模仿“大”“好”模仿数量“1—“爬”、“打”的模仿动物的叫声与动作左、右、里、外”对自己名字有反应理解常见物品名称他”指认身体部位月6-12月6-12月6-12月月月24-36月6-12月6-12月18月月月-18月月24-36月6-12月月9-12月指认食物12-18月指认家具18-24月指认餐具24-36月指认家庭成员12-18月指认自己18-24月指认动物30-36月晚上月理解肯定的动作指9-10令月理解否定的动作指10-12令月理解“拍拍18-24手”、“跺跺月动作脚”、“眨眨眼”指令等并做动作“推车”并做动作月理解“宝宝睡觉”36-48并做动作月理解“先---然后-48-60月理解大小24-36月理解多少24-36月理解理解长短36-48形容月词的理解高矮36-48含义月理解相同36-48月理解最48-60月事物表达求答问题理解整体与部分关系理解所属关系理解条件关系理解因果关系理解转折关系表达照顾者称呼他”表达常见物品表达身体部位表达水果表达不---表达干净、热、冷表达大小表达多少表达最表达长短表达高矮表达胖瘦表达粗细表达相同与不同24-36月月48-60月48-60月60-72月9-12月6月月24-36月24-36月24-36月24-36月24-36月24-36月24-36月月月月48-60月48-60月语子问表达数量的短语如：两只狗表达颜色的短语如：红气球表达自己活动的主谓句子如：宝宝睡觉表达他人活动的主谓宾句子如：妈妈抱宝宝表达有时间修饰的句子如：早上妈妈抱宝宝主动表达允许或请求主动表达特殊问如：这是饼干吗我主动表达原因的问句“为什么”复述一至两个句子复述完整的故事描述正在发生的事情描述已经发生过的情月月24-36月月48-60月月48-60月60-72月48-60月60-72月24-36月月通过(P)——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过(F)——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数_______________级别通过中间项未通过 总分___________________ 五、孤独症儿童认知评估表评估次数评估日期儿童年龄评估员评估范围123456789经验与表经验与表第一次岁月评估项目按照指令交出物件在口头命令下，指出自己的身体部位指出玩具动物的身体位示范使用物品辨认图片指认男孩和女孩说出图片中东西遗漏说出图片名称知道动作引起的直接后果明白物品间的关系示意求助物品图片分类(功能完成简单拼图物品图片分类(概念第二次岁月评估记录(P、E、F或第二次第三次岁月参考年龄备注空间概念概念实物配对两种质地物品配对指出第一、第二和最尾的位置依长短排列小木棍说出一周包含哪些天能分辨图片中的时间(早上、晚上)说出四季名称回答简单钟面问题掀开盖着自己脸的毛巾模仿将物件放进容器找寻隐藏的物体伸手抓握视线内的物体从容器中取出物品知道物品的固有摆放方式按要求放置物品(上面、下面)按要求摆放物品(里、外)按要求取物品(前面、后面)配对红、绿颜色(外配对黄、蓝颜色(外形、大小不一)基本颜色分类说出颜色名称说出常见物体的颜色配对三种基本形状基本形状分类说出形状名称按按要求自行画出常见状依要求指出大小指出多少指认长短说出物件大小区别物体的轻重辨认一半和整个的东西按指示拿一定数目(1—5个)的物品认读数字(1-10)简单加法运算简单减法运算通过(P)——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过(F)——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数_______________级别通过中间项未通过 分 六、孤独症儿童社会交往评估表评评估次数第一次第二次第三次评估日期岁儿童年龄岁评估员评估范围12社交社交45678认识认识评价自己评价自己控制自己与照顾者顾者动月评估项目内身体接触陌生人走近儿童的陌生人走近儿童的认识镜子中的自己认识自己的衣服知道与回答自己的年龄知道与回答父母的字评价画画(或其他行为)很好儿童执行“不准--用微笑回应照顾者微笑或发出声音引发照顾者的反应微笑或伸开手臂拥抱表达对照顾者的喜爱之情岁月评估记录(P、E、F或第二次岁月龄-18月24-36月24-36月月24-36月36-48月24-36月24-36月备注近距远距请求照顾者帮助拿对陌生环境或对陌生人的反应与陌生人简单交谈维持谈话对别人的问候(你好)表示惊讶用微笑回应别人的问候(你好)伸手或拉手回应别人的问候(你好)用“好”回应别人的问候(你好)用“叔叔好、阿姨的问候(你好)握手表达问候用“早上好、晚上用“叔叔好、阿姨手用“你好”，并握手用“叔叔好、阿姨挥手被动介绍，“XX”回答别人对自己名字的提问“叔叔好，我叫XX”月24-36月月48-60月48-60月月月24-36月月月48-60月60-72月月24-36月月近距表示谢表示抱歉妈妈离开时，儿童盯着妈妈并双手臂上下摆动妈妈离开时，儿童盯着妈妈哭并双手前伸妈妈离开时，儿童迈步追，并向前伸开手臂妈妈离开时，儿童迈步追并抱住妈妈妈妈离开时，儿童亲妈妈的脸表达再见妈妈离开时，说“拜拜”但表情显妈妈离开时，说“拜拜”并挥手妈妈离开时，说但对妈妈提出某些用“妈妈，再见”妈妈的告别用“妈妈，再见”，并有亲电话(代替亲妈妈)表示告别用“妈妈，再见”告别的同时表达想念“想你”拿到别人给的东西，双手作揖表示拿到别人给的东西说“谢谢叔叔----”会说“对不起”月月24-36月月48-60月0-72月24-36月月48-60月月24-36月月当别人做事做的好当别人做事做的好表示时，口头称赞别人称赞或通过动作称赞别人月通过(P)——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过(F)——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数_______________级别通过中间项未通过总分___________________七、孤独症儿童生活自理评估表评评估次数评估日期儿童年龄评估员评估项目进食合唇喝吸吮奶瓶内的液体吃汤匙里的食物喝汤匙里的水或饮料第三次岁月参考年龄备注第二次岁月评估记录(P、E、F或第二次岁月评估范围第一次67012346789如厕0123进食方式表示技能用吸管喝饮料咀嚼软的固体食物咀嚼硬的固体食物用手指把食物放进用汤匙进食用叉子取食物把食物扒入口中用刀切软的食物将饮料从小水壶里倒出来用筷子夹食物撕开食物的包装袋如厕前以手势、沟通图或声音表示如厕需要主动说出如厕的需要主动到厕所里排尿、排便坐便盆如厕如厕前自己拉下裤子及内裤如厕后自己拉上裤子及内裤如厕后自己洗手分辨男女厕所的符号月24-36月月月月25-30月24-36月36-48月36-48月48-60月48-60月48-60月月24-36月36-48月-18月24-30月30-36月24-36月36-48月60-7260-72月60-72月月24-36月24-36月24-36月24-36月24-36月36-48月48-60月36-48月36-48月36-48月36-48458的卷装厕纸，折叠好，准备清洁大便后用厕纸清洁干净将脱到脚掌部的袜子完全脱掉推脱鞋子脱拉袜子脱下长裤9脱脱0解开大纽扣344裤穿外套或衬衫扣合大纽扣月48-60月48-6048-60月48-60月48-60月月月24-36穿有脚后跟的袜子拉合拉链0用1梳洗擦用梳洗擦2洗月3月刷刷洗891234567890123梳头发其它(家物品开关用毛巾仔细擦脸用牙刷粗略的刷牙用清水漱口用挤有牙膏的牙刷刷牙用肥皂洗手拧干湿毛巾洗毛巾洗脸梳子将头发梳理整齐睡觉规律安静入睡睡觉安稳睡觉不尿床将自己的玩具放在固定位置将鞋、袜放在平时的指定位置将自己的物品挂在指定位置将外套挂在衣架上将门关上开关电灯48-60月24-36月24-36月48-60月36-48月48-60月48-60月48-60月60-72月60-72月-18月月21-24月48-60月24-36月24-36月36-48月48-60月24-36月24-36月扭动门把手开扭动门把手开门饭前摆放餐具将碗、碟分别放好洗碗36-48月48-60月48-60月60-72月4567具备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目通过(P)——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过(F)——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数_______________级别通过中间项未通过总分___________________八、孤独症儿童情绪与行为评估表第第三次岁月第一次岁月第二次岁月评估次数评估日期儿童年龄评估员评估范围为反应依恋情绪行为情绪识别人表达情绪调节情绪物品运用接纳亲近交沟通社交反应评估项目对成人的行为作出反应与照顾者分离时的反应分辨成人的语气理解成人的表情安慰和帮助别人分享别人的快乐用行动表达正面情绪用行动表达负面情绪用语言表达正面情绪用语言表达负面情绪调节正面情绪调节负面情绪忍受挫折，寻求帮助要求得不到满足时忍耐对镜中自己影像的反应对身体接触的反应向测试员求助对测试员的声音的反应情感恐惧的反应评估记录(A、M、S)第二次第第二次一三次次备注适应转变运用物体视觉触觉特殊反应特殊习察觉测试员的存在与测试员合作对社交奖励(赞赏)有反应对干扰的忍耐力对绳子的反应单独玩耍探索测试房间的环境检查测试材料测试时的行为专注力长短对物质奖励有反应动作及动静视觉兴趣和灵敏度对哨子声的反应对摇铃声音的反应听觉灵敏度检查触觉块对被瘙痒的反应对轻掐的反应对质感的兴趣对味觉的兴趣对嗅觉的兴趣过分活跃或过分安静情绪不稳，波动很大对自己、别人或物品作出伤害或攻击不服从或不合作行为固执或重复的行为惯惯进行一些没有明显意义的古怪行为或动作对某些话题或事物有狭隘或过分强烈的兴趣鹦鹉学舌的说话备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目没有(A)——孩子的行为是与其年龄相适应的轻度(M)——孩子的行为明显不适应，但很可能在比他年龄小的儿童身上看到这些行为重度(S)——孩子的行为在强烈程度、性质、特点上明显地表现出不同与特异___微___微___微题数严重题数_____严重Ⅲ情绪表达与调节题数_____严重有_____有_____有轻__轻__轻Ⅳ关系与情感题数__________轻微严重Ⅴ对物品的兴趣题数________微严重Ⅵ感觉偏好题数________微严重Ⅶ特殊行为题数________微严重孤独症儿童发展情况剖面图_____有_____有_____有_____有__轻__轻__轻孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表领领域能力现状描述优劣分析训练目标感知觉粗大动作精细动作语言与沟通认知社会交往生活自理情绪与行为孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表能能力现状描述优劣分析训练目标领域感知觉粗大动作精细动作语言与沟通认知社会交往生活自理情绪与行为孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表领域能力现状描述优劣分析训练目标感知觉粗大动作精细动作语言与沟通认知社会交往生活自理情绪与行为孤独症儿童康复训练效果评估表一、孤独症儿童感知觉训练效果评估表评评估次数评估日期训练时间评估员代号项目123456789注视光线刺激注视颜色刺激灵活追视追视飘动物体追视快速运动物体辨认熟悉人物的面孔(如：爸、妈妈)辨认自己的影像辨认常见物品第一次月天月天训练项目训练效果第二次效第一次有无显效效效次显效第二次第一次第二找出两种不同的颜色指出图形拼块的正确位置指出动物拼块的正确位置完成物品拼板项目完成动物拼图颜色积木配对杯下寻物对图画感兴趣表现出使用惯用眼母亲叫名有反应对突发声作出反应听到两侧或身后响声，头会转向注意声音专心聆听音叉响声专心聆听秒表别人叫自己名字而对其它名字则训练项目第一第二次训练效果第二次第一次第二次有效有效无效30分辨声音的长、块、慢31分辨生活中和自然界的各种声音32辨听常见的乐器声铃声或节奏音34对东西碰撞身体时，做出适当的反应刺激作出反应36对自己的衣物湿项37凭触觉配对物品38凭触觉挑选常见物品39凭触觉区分轻重40凭触觉区分干湿41触摸物体的形状42触摸物体按大、小排列43触摸物体按轻、重排列3种不同味道作出反应45分辨酸、甜味道46分辨咸、苦味道47辨别食物的冷热48辨别各种味道的训练项目第一第二次次显效训练效果第一次效第二次效无效浓浓和淡(如：甜49辨别食物的软、硬和滑、粗50识别混合味道的食物作出反应52分辨香、臭气味53依气味配对54根据气味，指出或说出常见的食物55根据气味，说出两种水果的名称备注：2、在第一次、第二次对应训练效果(显效、有效、无效)下打“√”，表示此项目的训练效果。训练前“中间反应项(E)”训练后评估为“通过(P)”为“显效”；训练前评估“未通过(F)”项目，训练后评估为“中间反应项 (E)”则为“有效”；各项目训练后没有变化的为“无效”。二、孤独症儿童粗大动作训练效果评估表第第一次月天月天训练项目第一次第一第二次次显效训练效果第二次显效有效无效评估次数评估日期训练时间评估员代号项目有无效效第二次123456789代号转动躯干扶桌子由站转至坐地右轮流灵活爬行爬上楼梯爬下楼梯臀部移动坐位转圈坐姿站起站姿动作模仿项目训练项目第一第二次次训练效果第一次显效有效无效第二次有效无效代号1双手抱大玩具侧向行走走直线扶物上楼梯扶物下楼梯平衡木上交替级楼梯(不扶物)级楼梯(不扶物)一步上一级楼梯一步下一级楼梯在平地上倒退脚尖贴脚后跟米手扶弹跳训练项目项目第一次第二次训练效果第一次效无效第二次有效无效44向前跨跳一步45连续跨马跃46连续侧滑步47连续向后跳次跑50站立推球至51单手推网球内52桌上推球10次53单手端半杯54双手端盛物米55单手-手过肩56双手-手过肩57双手向下抛58单手向下抛59单手-手过肩训练效果训训练效果项目标球第一次第二次第一次有无效效第二次有效无效备注：2、在第一次、第二次对应训练效果(显效、有效、无效)下打“√”，表示此项目的训练效果。训练前“中间反应项(E)”训练后评估为“通过(P)”为“显效”；训练前评估“未通过(F)”项目，训练后评估为“中间反应项 (E)”则为“有效”；各项目训练后没有变化的为“无效”。三、孤独症儿童精细动作训练效果评估表评估次数评估日期训练时间评估员代号项目1用掌心抓握物品2用前拇指、食指和中指抓握物品3用拇指和食指捡拾物品4把物品放入大容器中5把小物件放入小瓶中6摇晃玩具7推动玩具车8拉绳9伸手入容器中取物10瓶中取小粒食物11用食指按动玩具开关12打开盖子第二次第第二次月天月天训练项目第一第二次次训练效果第一次显效有效第二次有效无效代号木标准位置敲打物品逐页翻书扭动玩具发条项目用双手把玩物品积木互击双手拆玩具双手拼装玩具双手拼装较紧较小玩具拧开瓶盖穿中号的珠子穿小号的珠子穿微型的珠子带从洞板中拿出小柱子将小珠子放进小瓶里训练项目第一第一次次训练效果第一次效无效第二次效无效35解扣子代号456系扣子快速对指纸用掌心握笔鸦仿画竖线仿画横线项目仿画圆形仿画十字仿画正方形连线在指定范围内画直线在指定范围内画曲线描画曲线线内涂色抄写文字用刀切开橡皮泥把橡皮泥搓成条状拉开或套上笔套用胶棒贴配对图形盖印章画剪纸剪断纸条延直线剪纸训练项目第一第二次次训练效果第一次效第二次效6161剪圆形62剪正方形63剪复杂图形64用橡皮擦掉格子内字体65把纸张放进文件袋内66用直尺划线10cm备注：2、在第一次、第二次对应训练效果(显效、有效、无效)下打“√”，表示此项目的训练效果。训练前“中间反应项(E)”训练后评估为“通过(P)”为“显效”；训练前评估“未通过(F)”项目，训练后评估为“中间反应项 (E)”则为“有效”；各项目训练后没有变化的为“无效”。四、孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表12345评估次数评估日期训练时间评估员项目脸部动作手部动作迎合的头部与身体动作抗拒的头部与身体动作第二次第第二次月天月天训练项目训练效果第一次第二次第一次第二第一次无效有效无效6789代号音量、音调作出反应双唇的运动舌头的运动(打牙齿的运动s、ch、n、z、cr、sh、zh模仿爸爸、妈妈模仿嘟嘟项目“鸭”、“鹅”的发音模仿“大”“好”的发音模仿数量“1—“爬”、“打”的发音模仿动物的叫声与动作训练项目第一第二次次训练效果第一次第二次无效显效代号2外”对自己名字有反应理解常见物品名称他”指认身体部位指认食物指认家具指认餐具指认家庭成员指认自己指认动物指认上午、下午、晚上理解肯定的动作令理解否定的动作理解“拍拍手”、“跺跺脚”、“眨眨眼”等并做动作理解“拉车”、“推车”并做动作理解“宝宝睡觉”并做动作理解“先---然后项目理解大小训练项目第一第二次次训练效果第一次效第二次显效有效无效43理解多少代号理解长短理解高矮理解相同理解最理解整体与部分理解所属关系理解条件关系理解因果关系理解转折关系表达照顾者称呼他”表达常见物品表达身体部位表达水果表达不---冷表达大小表达多少表达最表达长短表达高矮表达胖瘦表达粗细表达相同与不同项目表达数量的短语训练项目第一第一次次训练效果第一次第二次显效有效无效如：两只狗如：两只狗表达颜色的短语如：红气球表达自己活动的主谓句子如：宝宝睡觉表达他人活动的妈妈抱宝宝表达有时间修饰的句子如：早上妈妈抱宝宝主动表达允许或请求主动表达特殊问如：这是饼干吗我能吃吗主动表达原因的问句“为什么”复述一至两个句复述完整的故事描述正在发生的描述已经发生过的事情备注：2、在第一次、第二次对应训练效果(显效、有效、无效)下打“√”，表示此项目的训练效果。训练前“中间反应项(E)”训练后评估为“通过(P)”为“显效”；训练前评估“未通过(F)”项目，训练后评估为“中间反应项 (E)”则为“有效”；各项目训练后没有变化的为“无效”。五、孤独症儿童认知训练效果评估表代号123456789评估次数评估日期训练时间评估员项目按照指令交出物件在口头命令下，指出自己的身体部位指出玩具动物的身体部位示范使用物品辨认图片指认男孩和女孩说出图片中东西遗漏的部分说出图片名称知道动作引起的直接后果明白物品间的关系示意求助物品图片分类(功完成简单拼图物品图片分类(概两种质地物品配对指出第一、第二和最尾的位置项目第二次第第二次月天月天训练项目第一第二次次训练效果第一次第二次显效有效训练效果训训练效果第一次依长短排列小木棍说出一周包含哪能分辨图片中的时间(早上、晚说出四季名称回答简单钟面问题掀开盖着自己脸模仿将物件放进器找寻隐藏的物体伸手抓握视线内从容器中取出物品知道物品的固有摆放方式按要求放置物品(上面、下面)按要求摆放物品(里、外)按要求取物品(前面、后面)配对红、绿颜色(外形相同)配对黄、蓝颜色(外形、大小不基本颜色分类说出颜色名称说出常见物体的颜色第二次第一次有效第二次效代号0配对三种基本形状基本形状分类说出形状名称项目按要求自行画出常见形状依要求指出大小指出多少指认长短说出物件大小区别物体的轻重辨认一半和整个的东西按指示拿一定数目(1—5个)的物品积木积木认读数字(1-简单加法运算简单减法运算训练项目第一次第二次第一次训练效果第一次第二次有效无效显效有效无效备注：2、在第一次、第二次对应训练效果(显效、有效、无效)下打“√”，表示此项目的训练效果。训练前“中间反应项(E)”训练后评估为“通过(P)”为“显效”；训练前评估“未通过(F)”项目，训练后评估为“中间反应项 (E)”则为“有效”；各项目训练后没有变化的为“无效”。六、孤独症儿童社会交往训练效果评估表123456789评估次数评估日期训练时间评估员项目内身体接触陌生人走近儿童的陌生人走近儿童的认识镜子中的自己认识自己的衣服知道与回答自己的年龄知道与回答父母的字评价画画(或其他行为)很好儿童执行“不准--第二次第第二次月天月天训练项目第一第二次训练效果第一次效第二次效微笑或发出声音引发照顾者的反应微笑或伸开手臂拥抱表达对照顾者的喜爱之情请求照顾者帮助拿训练项目训练效果项目对陌生环境或对陌生人的反应与陌生人简单交谈维持谈话对别人的问候(你好)表示惊讶用微笑回应别人的问候(你好)伸手或拉手回应别人的问候(你好)用“好”回应别人的问候(你好)用“叔叔好、阿姨的问候(你好)握手表达问候用“早上好、晚上的问候用“叔叔好、阿姨手第一次第二次第一次显效有效无效第二次效无效代号用“你好”，并握手用“叔叔好、阿姨挥手被动介绍，“XX”回答别人对自己名字的提问“叔叔好，我叫XX”妈妈离开时，儿童盯着妈妈并双手臂上下摆动妈妈离开时，儿童盯着妈妈哭并双手前伸妈妈离开时，儿童迈步追，并向前伸开手臂项目妈妈离开时，儿童迈步追并抱住妈妈的腿妈妈离开时，儿童亲妈妈的脸表达再见妈妈离开时，说“拜拜”但表情显出不愿意妈妈离开时，说“拜拜”并挥手妈妈离开时，说但对妈妈提出某些要求用“妈妈，再见”训练项目第一第二次次训练效果第一次第二次显效有效无效显效有效无效妈妈的告别用“妈妈，再见”，并有亲电话 (代替亲妈妈)表示告别用“妈妈，再见”告别的同时表达想念“想你”拿到别人给的东西，双手作揖表示拿到别人给的东西说“谢谢叔叔----”会说“对不起”当别人做事做的好时，口头称赞别人或通过动作称赞别人备注：2、在第一次、第二次对应训练效果(显效、有效、无效)下打“√”，表示此项目的训练效果。训练前“中间反应项(E)”训练后评估为“通过(P)”为“显效”；训练前评估“未通过(F)”项目，训练后评估为“中间反应项 (E)”则为“有效”；各项目训练后没有变化的为“无效”。七、孤独症儿童生活自理训练效果评估表评评估次数评估日期训练时间评估员第一次月天第二次月天代号123456789代号训练项目项目第一第二次次吸吮奶瓶内的液体吃汤匙里的食物喝汤匙里的水或饮料用吸管喝饮料咀嚼软