左科血液透析患者用药

左科血液透析患者用药第1页，课件共62页，创作于2023年2月血透病人常用药物1、控制高血压：利尿剂、CCB、ACEI或ARB、a或β受体阻滞剂；2、抗凝剂3、治疗贫血：EPO（重组人红细胞生成素）、铁剂；4、治疗肾性骨病：磷结合剂、活化维生素D；5、其他药物第2页，课件共62页，创作于2023年2月降压药物的分类第3页，课件共62页，创作于2023年2月【适应症】高血压、心肌缺血【不良反应】头痛、头晕、皮疹、腹泻、心动过慢、低血压、支气管痉挛。【注意点】开始透析后为首选降压药物，可能引起咳嗽，高钾【护理要点】1、留意心率的变化2、哮喘病人要慎用3、观察病人用药后的反应ACEI类：12.5mg/粒5mg/粒10mg/粒第4页，课件共62页，创作于2023年2月ARB类【适应症】同ACEI【注意点】与ACEI相比，咳嗽较少

有可能出现高血钾症，双侧肾动脉狭窄或只有单侧肾脏而肾动脉狭窄的病人，影响肾功能。

50~100mg/片第5页，课件共62页，创作于2023年2月钙离子拮抗剂10mg/粒30mg/粒5mg/粒5mg/粒【适应症】高血压、心绞痛【不良反应】少数人有面潮红、恶心、嗜睡、疲倦、水肿,可引起血管扩张性头痛【注意点】可能会引致头晕。拜新同、波依定不要压碎，其中拜新同不可掰开，要整粒吞服。第6页，课件共62页，创作于2023年2月用于高血压，心动过速患者【注意】因该类药物抑制心脏对血压降低的生理性升压反应，在透析前，尤其是脱水前应尽可能避免使用，尤其是美托洛尔缓释片或者比索洛尔等长效剂型β受体阻滞剂25mg/粒50mg/粒第7页，课件共62页，创作于2023年2月【适应症】高血压、充血性心力衰竭【不良反应】姿势性眩晕、嗜睡、头晕、乏力、心悸、恶心【注意点】服药初期血压会急降，所以在变动身体姿势时应慢以防晕倒a受体阻滞剂1mg/粒第8页，课件共62页，创作于2023年2月血管扩张药物【适应症】难治性高血压【不良反应】低血压，毛发生长【注意】只有本院才有第9页，课件共62页，创作于2023年2月扩冠药物硝酸甘油【适应症】缓解或消除心绞痛的症状 【不良反应】头痛、头晕、心跳加快、面部潮红、口腔灼痛 【注意点】应舌下含服直至完全溶解，不可吞服，药物应储存于干燥阴凉的地方，开瓶后有效期为两个月，应随身携带以备不时之需。 500mg/粒第10页，课件共62页，创作于2023年2月抗凝药物普通肝素【适应症】预防及治疗血栓形成和栓塞，血液透析时使用的抗凝剂【不良反应】1.出血（如牙龈、鼻出血、血尿、紫癜等），因其半衰期相对较短，同时可以用鱼精蛋白拮抗，因此出现出血后可积极处理。２．血小板减少症（30%）第11页，课件共62页，创作于2023年2月【适应症】预防及治疗血栓形成和栓塞，血液透析时使用的抗凝剂【不良反应】1.出血（如牙龈、鼻出血、血尿、紫癜等，肾活检患者活检前一日，后一周避免使用），应注意其半衰期相对较长，同时鱼精蛋白拮抗效果较弱。２．血小板减少症：发生率低于普通肝素。３．过敏反应：罕见。

低分子肝素4100U/支第12页，课件共62页，创作于2023年2月磺达肝葵钠（安卓）【适应症】同低分子肝素，但出血风险明显降低，适用于有出血风险的患者（费用较高）

第13页，课件共62页，创作于2023年2月抗血小板药物

【适应症】轻至中度疼痛、类风湿关节炎发热、预防暂时缺血发作、心肌梗塞【不良反应】阿司匹林：胃部不适、恶心呕吐、消化道出血

氯吡格雷副作用相对较少，但半衰期长，费用较高此类药物作用于血小板，不作为透析抗凝常规使用阿斯匹林，氯吡格雷第14页，课件共62页，创作于2023年2月强心药物【适应症】充血性心力衰竭、心律失常（心衰患者插管）【不良反应】视力模糊、头痛、恶心呕吐、心律不整【注意点】出现视力模糊、头痛、恶心呕吐、心律不整等副作用时应及时就医，未经医生指示，不要随意停药

0.25mg/粒第15页，课件共62页，创作于2023年2月【适应症】高胆固醇血症 【不良反应】肌肉痛（横纹肌溶解综合征）、肝功能损伤【注意点】睡前服用效果好降血脂药他汀类【适应症】高甘油三脂血症 【不良反应】肌肉痛（横纹肌溶解综合征）、肝功能损伤【注意点】不与他汀同时服用贝特类第16页，课件共62页，创作于2023年2月降血脂药【适应症】高胆固醇血症，建议与他汀联合使用，或用于他汀不能耐受患者 【不良反应】轻微【注意点】降脂效果相对较弱，一般不单独使用第17页，课件共62页，创作于2023年2月【适应症】由慢性肾功能衰竭引起的贫血【不良反应】高血压，过敏反应，个别病人用药初期会头痛【护理要点】1、必须保持冷藏2、皮下注射的吸收要比静推好，注意评估注射部位3、留意血压，<170/90mmHg才可使用4、密切监测Hb维持在11g/dl-12g/dl之间5、EPO治疗效果不佳，应检查铁贮备，需要时给予补充铁剂5、分析EPO治疗效果不佳的原因促红细胞生成素益比奥

利血宝

怡宝

第18页，课件共62页，创作于2023年2月【适应症】预防及治疗缺铁性贫血（小细胞低色素）【不良反应】过敏性休克、头晕、头痛、皮疹、恶心呕吐【注意点】1、服用后会令粪便呈黑色或暗绿色，与食物一起服用会减轻胃肠刺激2、选择口服途径时，空腹时口服铁剂吸收率比较高，因此不要和食物或其它药物同服，不要再饭前一小时或饭后两小时内服用。3、口服铁剂避免与磷结合剂、制酸剂、碳酸氢钠等一起服用铁剂150mg/粒25mg/粒第19页，课件共62页，创作于2023年2月【适应症】预防及治疗缺铁性贫血【不良反应】过敏性休克、头晕、头痛、皮疹、恶心呕吐【注意点】首次使用静脉铁剂过敏使用：将100mg的蔗糖铁注入100ml生理盐水中，首先在15分钟内滴完25mg的测试剂量，然后再严格观察生命体征30分钟，确认无过敏反应后再将余量100mg/支滴完，若测试后无过敏反应，接下来给药就不用再做测试了。蔗糖铁第20页，课件共62页，创作于2023年2月叶酸【适应症】各种由于叶酸缺乏引起的贫血（多为巨细胞性贫血）【不良反应】偶见轻微胃肠道反应（注意剂量，与预防神经管畸形不同）第21页，课件共62页，创作于2023年2月

碳酸钙/醋酸钙【适应症】降低食物中的磷质【不良反应】便秘、恶心呕吐【注意点】进餐前15-30分钟前咬碎服用两者比较：1、碳酸钙结合磷能力较差，结合1mmol磷需钙2.02mmol，故欲将血磷控制在适当范围内，需要较大剂量的碳酸钙。通常碳酸钙每日用量1~10g不等，口服后体内可吸收20.5~30%，约1/3患者可发生高钙血症。2、醋酸钙溶解度高，结合磷的能力强于碳酸钙，结合1mmol磷需钙0.73mmol,故醋酸钙是更有效的磷结合剂。

钙磷代谢调节药物第22页，课件共62页，创作于2023年2月钙剂以外的降磷药物氢氧化铝【适应症】中和胃酸，降低食物中磷的含量【不良反应】便秘、恶心呕吐【注意点】1、于三餐中咬碎与饭服用2、当血磷>7mg/dl可短期（不超过4周）应用氢氧化铝，但不宜长期服用以免造成铝中毒（老年痴呆症）第23页，课件共62页，创作于2023年2月【适应症】降低食物中磷的含量【不良反应】恶心（可减肥）【注意点】餐中服用司维拉姆

【适应症】降低食物中磷的含量【不良反应】少【注意点】餐中服用，费用较高碳酸镧

第24页，课件共62页，创作于2023年2月≠降磷补钙第25页，课件共62页，创作于2023年2月

活性维生素D类肾功能不全时补钙所需可降低iPTH第26页，课件共62页，创作于2023年2月降糖药磺脲类【与进餐关系】

餐前30分钟【不良反应】1、主要是低血糖。2、其他：胃肠道反应、血液

皮肤改变。第27页，课件共62页，创作于2023年2月双胍类【降糖机理】提高外周组织对葡萄糖的摄

取和利用；改善胰岛素敏感性。

【与进餐关系】

餐中或餐后即服

【不良反应】1、常见胃肠道反应。2、严重的乳酸酸中毒。第28页，课件共62页，创作于2023年2月α-糖苷酶抑制剂【与进餐关系】

吃第一口饭时嚼服【不良反应】1、

胃肠道反应：腹胀、排气增多。2、与磺脲类合用可发生低血糖。第29页，课件共62页，创作于2023年2月噻唑烷二酮类【与进餐关系】不受进餐影响，餐前餐后均可【不良反应】

水肿，有心衰倾向或肝病着不用或慎用第30页，课件共62页，创作于2023年2月胰岛素【适应症】当身体无法产生足够的胰岛素及治疗无法控制的糖尿病，有时可用于治疗高血钾。【不良反应】低血糖反应：出冷汗、心跳加快、精神紧张、震颤，如果严重的低血糖症没有得到处理会引起脑部受损，甚至死亡【注意点】药物切勿暴露阳光，应冷藏于摄氏2-8度（不要冷冻），过期勿用第31页，课件共62页，创作于2023年2月药物与肾脏的关系第32页，课件共62页，创作于2023年2月肾脏的解剖生理学特点1、排泄含氮代谢产物及有机酸等新陈代谢中产生的废物肾脏是维持内环境稳定最重要的器官之一：2、调节水、电解质和酸碱平衡，保证体液容量、渗透压及离子浓度等恒定3、内分泌功能，肾脏分泌的肾素、促红素、前列腺素和缓激肽等，在肾内肾外都有着重要作用第33页，课件共62页，创作于2023年2月肾脏的解剖生理学特点肾单位肾小球肾小管滤过功能重吸收、分泌肾单位是完成肾脏基本功能的主要结构：第34页，课件共62页，创作于2023年2月肾脏的解剖生理学特点第35页，课件共62页，创作于2023年2月肾脏的解剖生理学特点肾脏易受药物损害的原因：肾脏血流丰富占体重0.4%的肾脏，每分钟需要承受25%的心输出量逆流倍增系统使肾髓质和乳头部药物浓度增高，易导致肾乳头坏死内皮表面积大与药物接触面积大，致免疫复合物沉积，造成免疫损伤第36页，课件共62页，创作于2023年2月肾脏的解剖生理学特点肾脏易受药物损害的原因：肾小管作用肾小管的浓缩功能、重吸收功能、酸化功能，分别使药物浓度升高、蓄积以及析出沉淀肾脏耗氧量大重吸收任务，代谢活性高，酶系统活跃，耗氧量增加，特别容易受缺血、缺氧以及代谢抑制物的损害。患者因素肾单位的数量随着年龄的增加而减少，老年人肾功能的储备力下降第37页，课件共62页，创作于2023年2月药源性肾损害的发病机理免疫反应直接肾毒性诱发及加重梗阻性损害与用药剂量和疗程呈正相关。直接损伤肾小管上皮细胞。如影响细胞膜通透性改变、离子转运障碍、破坏胞浆线粒体、抑制或促进酶活性和蛋白质合成。例如：庆大霉素。抗癌药引起高尿酸血症，磺胺药结晶等引起肾脏梗阻性病变。与药物剂量无关，包括过敏反应（新青、磺胺类引起急性间质性肾炎）和抗原—抗体复合物（青霉胺致肾脏的损害）的作用。原有CRF、动脉硬化、糖尿病血管病变，低血压、贫血、脱水等，会增加药物的肾毒性第38页，课件共62页，创作于2023年2月药源性肾损害类型及常见药物肾前性氮质血症

肾前性氮质血症是急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）的常见原因，是机体对肾脏低灌注的适应性反应，患者肾实质组织结构完好，恢复肾脏血流灌注后，肾小球滤过率（GFR）可很快恢复。严重的肾脏低灌注可引起缺血性急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis，ATN），因此，肾前性氮质血症和缺血性ATN可以视为肾脏缺血性损伤的不同阶段。第39页，课件共62页，创作于2023年2月药源性肾损伤类型及常见药物肾前性氮质血症利尿剂：大量水容量丢失，刺激肾脏血管强烈收缩，使肾小球灌注减少NSAIDs：血容量减少或有效血容量降低的患者，其GFR的维持部分是由于前列腺素介导的残余肾单位的高灌注，而NSAIDs为前列腺素抑制剂ACEI：抑制出球小动脉的血管收缩，引起血清尿素氮和血肌酐可逆性升高其他：造影剂、环孢素、两性霉素B、肾上腺素、去甲肾上腺素、麦角胺、大剂量多巴胺等第40页，课件共62页，创作于2023年2月药源性肾损伤类型及常见药物肾性：急性肾血管损伤免疫抑制剂：环孢素、他克莫司、莫罗单抗-CD3抗血小板药物：噻氯匹定、氯吡格雷、奎宁抗病毒药物：干扰素、伐昔洛韦化疗药物：丝裂霉素、顺铂、博来霉素抗凝、溶栓药：华法令、肝素、链激酶这些药物在血栓形成的微血管病变及肾脏血管损伤中起着重要的作用第41页，课件共62页，创作于2023年2月药源性肾损伤类型及常见药物肾性：急性肾小管损伤引起急性肾小管损伤的常见药物为氨基糖苷类抗生素、第一代头孢菌素、磺胺类药物、两性霉素、环孢素、顺铂和异环磷酰胺等许多抗微生物制剂对肾小管上皮细胞产生直接的毒性作用应用顺铂和环磷酰胺者，急性肾小管坏死的发生率高达70%顺铂在近端小官细胞内积聚，引起线粒体及细胞膜损伤第42页，课件共62页，创作于2023年2月药源性肾损伤类型及常见药物肾性：急性间质性肾炎

急性间质性肾炎（acuteinterstitialnephritis，AIN）是由多种病因引起、急骤起病、以肾间质水肿和炎症细胞浸润为主要病理改变，以肾小管功能障碍和伴滤过功能下降为主要临床特点的一组临床综合症。第43页，课件共62页，创作于2023年2月药源性肾损伤类型及常见药物肾性：急性间质性肾炎迄今为止，药物仍然是急性间质性肾炎的主要病因：抗菌药物：包括青霉素、头孢菌素类、利福平、异烟肼、氯霉素、红霉素、乙胺丁醇、喹诺酮类、多粘菌素B、四环素、米诺环素、万古霉素、呋喃妥因、磺胺类和甲氧苄啶非甾体抗炎药：选择性COX2抑制剂和美沙拉嗪等利尿剂：包括噻嗪类、呋塞米、氨苯蝶啶等其他：包括苯巴比妥、苯妥英钠、西咪替丁、雷尼替丁、奥美拉唑、卡马西平、别嘌醇、氯贝丁酯、甲基多巴、丙磺舒、干扰素、白介素-2、阿昔洛韦等第44页，课件共62页，创作于2023年2月药源性肾损伤类型及常见药物肾性：急性肾小球病变以下药物通过改变肾小球的组织结构，以及肾小球的渗透性，引起患者浮肿、中度到重度的蛋白尿：

金制剂、青霉胺、卡托普利、NSAIDs、锂制剂、干扰素-α、帕来膦酸等第45页，课件共62页，创作于2023年2月药源性肾损伤类型及常见药物肾后性：梗阻性肾病肾小管内梗阻：阿昔洛韦、更昔洛韦、甲氨蝶呤、氨苯蝶啶、磺胺药、膦甲酸、茚地那韦等。输尿管梗阻：美西麦角、麦角胺、二氢麦角胺、甲基多巴、吲哚洛尔、阿替洛尔、肼屈嗪第46页，课件共62页，创作于2023年2月及时停用药物，或采用肾脏替代疗法，上述药物引起的急性肾损伤一般都能较好转归第47页，课件共62页，创作于2023年2月造影剂肾病多数学者将造影剂肾病（radiocontrastinducednephropathy，RCIN）定义为暴露于造影剂48小时内血清肌酐水平升高超过44.1μmol/L，或较造影前升高超过25%；造影后48小时内血清肌酐水平增加超过88.4mmol/L者定义为急性肾衰竭（ARF）第48页，课件共62页，创作于2023年2月造影剂肾病造影剂肾病已成为急性肾衰竭的重要原因，有报道其已经成为院内获得性急性肾衰竭的第三位最常见病因。危险因素主要包括原有肾脏疾病、糖尿病、老年人、造影剂用量过大、围造影期血容量减少、充血性心力衰竭、肝硬化、高血压、多发性骨髓、高尿酸血症、同时使用血管紧张素转化酶抑制剂和非甾体抗炎药等。临床表现多为轻型或亚临床型，易被忽略，重者表现为少尿型和非少尿型急性肾衰竭第49页，课件共62页，创作于2023年2月造影剂肾病发病机制EBDCA肾脏血流动力学氧自由基损伤肾小管阻塞直接肾毒性作用免疫机制第50页，课件共62页，创作于2023年2月造影剂肾病防治：首先要严格掌握造影剂适应症，对确需造影者，应认真了解其有无引起造影剂肾病的危险因素，如有无脱水和正在使用肾毒性药物等对高危人群应尽量减少应用造影剂，尤其是常规剂量静脉尿路造影不显影患者勿常规予以加倍剂量造影，应避免重复检查接受二甲双胍治疗的糖尿病患者发生造影剂肾病时，有发生乳酸中毒的危险，故服用二甲双胍患者宜在造影前停药48小时，直至明确未发生造影剂肾病再重新服用。对心功能不全的患者要注意补液量和补液速度。门诊患者可在术前、术后口服补液。第51页，课件共62页，创作于2023年2月马兜铃酸肾病马兜铃酸肾病（aristolochiacidnephropathy）指由于应用含马兜铃酸的植物药而引起的肾脏损害。马兜铃属植物药主要包括关木通、马兜铃（果）、天仙藤（马兜铃茎）、青木香（马兜铃根）、广防己、朱砂莲和寻骨风等。第52页，课件共62页，创作于2023年2月马兜铃酸肾病目前，马兜铃酸植物药的肾脏毒性问题已引起了较足够的重视，但民间应用此类药物仍不少见，尤其值得注意的是许多常用复方中药制剂中含有不同量的马兜铃属类药物，这些药物在临床上应用仍较为广泛，应引起足够的警惕。第53页，课件共62页，创作于2023年2月马兜铃酸肾病发病机制：马兜铃酸可直接引起肾小管上皮细胞损伤临床表现：与所用马兜铃属植物药的种类、用量和用法以及个体易感性等有关，可表现为：急性肾损伤、慢性肾衰竭和肾小管功能障碍。防治：除了停用所有马兜铃属植物药或其制剂外，目前尚无有效的针对病因的治疗方法第54页，课件共62页，创作于2023年2月肾功能不全患者的用药1、抗菌药物许多抗感染药物排泄的途径主要经肾小球滤过、肾小管分泌而排出体外，且一些抗感染药物本身具有肾毒性，因此肾功能减退时必须调整给药方案，其主要原则为：尽量避免使用肾毒性药物，确有应用指征时必须调整给药方案需根据患者感染的严重程度、病原菌对药物的敏感度等选用肾毒性低或无毒性的药物根据肾功能减退程度调整给药剂量和方法第55页，课件共62页，创作于2023年2月肾功能不全患者的用药根据抗感染药物的体内过程特点及其肾毒性的大小，其在肾功能减退患者感染时选用有以下4种情况：维持原剂量或剂量略减：属此类者主要包括由肝脏代谢或主要由肝胆系统排泄的大环内酯类，如红霉素、螺旋霉素等，利福平、多西环素等；青霉素类和头孢菌素类中，肾和肝均为重要排泄途径的部分品种亦属此类，如氨苄西林、美洛西林、头孢哌酮和头孢曲松等。但在肾功能中度以上损害时则需减量使用。氯霉素和两性霉素B虽然肾功能减退时半衰期仅轻度延长，但由于两药具有明显的血液系统毒性和肾毒性，因此，宜根据病情，权衡利弊后再予以减量应用。第56页，课件共62页，创作于2023年2月肾功能不全患者的用药剂量需适当调整：此类药物无明显肾毒性，或仅有轻度肾毒性，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时，血半衰期明显延长，药物可在体内积聚。因此，在肾功能轻、中、重度减退时，均需适当调整药物剂量。如青霉素、头孢菌素类的大部分品种，如头孢他啶、头孢噻肟、头孢唑林、头孢孟多等，氟喹诺酮类中的氧氟沙星、依诺沙星、洛美沙星亦属此类。避免使用或确有应用指征时需在血药浓度监测下减量使用：此类药物均有明显肾毒性，且主要经肾排泄，氨基苷类、万古霉素、多粘菌素等均属此