心肌梗死合并室壁瘤的康复治疗

心肌梗死合并室壁瘤的康复治疗第1页，课件共28页，创作于2023年2月病例摘要患者，男性，63岁，技术工作。“冠状动脉支架植入术后3年”入院。3年前游泳时突发胸闷胸痛，左前胸，压榨样，程度剧烈，伴左上肢放射痛，持续约2小时，休息后未缓解，急诊至杭州市第一人民医院检查心电图示“急性广泛前壁、间壁、右室心肌梗死”，行冠脉造影示“左主干未见明显狭窄，前降支开口狭窄30%，近段后全闭，回旋支轻度病变，右冠近段轻度病变，中段60-70%狭窄”。当时行前降支PCI术，植入Firebird支架一枚，术后常规药物治疗，1月后复查心脏彩超提示：左室壁节段性运动异常伴心尖部室壁瘤形成，左室偏大。3月后再次至杭州市第一人民医院复查冠脉造影，并行PCI术，于后降支近中段植入Firebird支架一枚。术后1年余曾于夜间发作胸闷数次，含服硝酸甘油片即缓解。此次为求进一步心脏康复治疗入住我科。既往史：高血压病史6年，最高血压达140/100mmHg，近3年服用培哚普利片及美托洛尔片降压，平素血压控制可。有尿酸偏高、前列腺增生、脂肪肝、胆囊结石病史3年。否认糖尿病病史。心血管病家族史：无第2页，课件共28页，创作于2023年2月病例摘要吸烟史：30余年，15支/天，3年前减为10支/天。入院查体：血压122/89mmHg，心率78次/分，神清，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率78次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及2/6收缩期杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动可扪及。第3页，课件共28页，创作于2023年2月入院诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死室壁瘤形成经皮冠状动脉腔内成型术及支架植入术后心功能I级2.高血压病3.外周动脉粥样硬化4.高尿酸血症5.脂肪肝第4页，课件共28页，创作于2023年2月室壁瘤室壁瘤通常在发生急性心肌梗死(AMI)时，坏死心肌处收缩力下降或丧失，在心腔内压力作用下向外膨出而形成，是急性心肌梗死后期常见并发症之一，发生率为1O～3O％。第5页，课件共28页，创作于2023年2月室壁瘤危险因素室壁瘤多需要手术治疗，正确选择手术方式是成功的关键。危险因素①心力衰竭：②室性心律失常：③室壁瘤大小：临床心力衰竭的发生与室壁瘤体积大小直接相关，室壁瘤是透壁性心肌梗死的严重并发症。第6页，课件共28页，创作于2023年2月室壁瘤预后

并发室壁瘤的AMI患者预后较差，急性室壁瘤可因瘤壁破裂发生心包填塞而致死；慢性室壁瘤可因顽固性心力衰竭而致死或发生猝死。室壁瘤可反复发生室性心律失常，且呈进行性恶化，药物控制越来越困难，最终多死于心室颤动。室壁瘤是急性心肌梗死的一个严重并发症，直接对患者生命构成威胁。

第7页，课件共28页，创作于2023年2月目前服用药物瑞舒伐他汀钙片（可定）10mgqd氢氯吡格雷片（泰嘉）50mgqd阿司匹林片（拜阿司匹灵）100mgqd第8页，课件共28页，创作于2023年2月实验室检查甘油血脂：1.15mmol/L总胆固醇：3.09mmol/L高密度脂蛋白胆固醇：1.09mmol/L低密度脂蛋白胆固醇：1.69mmol/L血糖：4.93mmol/L糖化血红蛋白AIC：5.6%同型半胱氨酸：21.6umol/L尿酸：518umol/L纤维蛋白原：2.82g/L第9页，课件共28页，创作于2023年2月心脏彩超2014.03.04杭州市第一人民医院：左室壁节段性运动异常伴心尖部室壁瘤形成，左心扩大（左房3.9cm，左室5.9cm），二、三尖瓣轻度返流，主动脉瓣轻度返流，左心功能不全，双平面法测量EF值:39%.2014.9.1浙江医院：左房6.8*5.4*4.2，左室舒张末内径6.1cm，室间隔及前壁心肌心尖部变薄，约0.4cm，向外膨出，范围约14cm2，左心功能:EF:48%,双平面法测量EF：31%.第10页，课件共28页，创作于2023年2月入院相关检查双下肢彩超示：双侧股动脉多发粥样斑块形成。双侧颈动脉彩超示：未见异常。动脉弹性检测：ABI左：1.08，右1.09；CAVI左:8.2，右8.1；第11页，课件共28页，创作于2023年2月动态血压监测时间：从早上8:40到下午16:10收缩压：最小值106mmHg；最大值122mmHg；平均值112mmHg。舒张压：最小值64mmHg；最大值86mmHg；平均值75mmHg。心率：最小值58次/分；最大值85次/分；平均值75次/分。第12页，课件共28页，创作于2023年2月动态心电图时间：从早上8:40到下午16:10总心搏数：35420次；室性心搏：1002次；心率最慢：50次/分；最快101次/分，平均78次/分；解释：1.窦性心律不齐。2.偶见房性早搏1次。3.频发室性早搏伴两次连发。4.T波显著动态改变。5.HRV频域分析值供参考。6.T波电交替阳性。第13页，课件共28页，创作于2023年2月入院相关评估心理评估：SAS、SDS提示无焦虑、抑郁症状。90项症状清单：无明显异常。匹茨堡睡眠质量指数：睡眠质量较多方面有困难。健康状况问卷：和一年前差不多。营养评估：患者身高166cm，体重79kg，BMI28.7kg/m2，尿酸偏高。第14页，课件共28页，创作于2023年2月运动平板试验运动平板试验：(改良BRUCE方案)休息时：心率：74次/分；血压：106/83mmHg峰值时：心率：113次/分；血压：144/76mmHg；

最大代谢当量5.1METS停止后3分钟：心率：111次/分；血压：140/70mmHg；停止后6分钟：心率：86次/分；血压：135/88mmHg试验说明：运动过程中无胸闷不适，峰值感气急，停止后症状较快缓解；运动过程中偶发室早；ST段未见明显缺血性改变。第15页，课件共28页，创作于2023年2月静息状态下心电图心率72次/分第16页，课件共28页，创作于2023年2月运动1分钟时心电图心率92次/分第17页，课件共28页，创作于2023年2月恢复6:50时心电图心率85次/分第18页，课件共28页，创作于2023年2月讨论

1.目前患者需干预的心血管危险因素有哪些？第19页，课件共28页，创作于2023年2月危险因素除不可改变因素外，患者目前血压、血糖、血脂达标但仍存在以下危险因素：吸烟腹型肥胖高尿酸血症HCY增高第20页，课件共28页，创作于2023年2月药物处方*药物治疗处方？修改或增减？目前用药：瑞舒伐他汀钙片（可定）10mgqd氢氯吡格雷片（泰嘉）50mgqd阿司匹林片（拜阿司匹灵）100mgqd培哚普利片（雅施达）4mgqd美托洛尔缓释片95mgqd曲美他嗪片20mgtid叶酸片5mgtid第21页，课件共28页，创作于2023年2月讨论药物处方患者目前心率平均大约78次/分，血压112/75mmHg，可以调整美托洛尔量，逐渐加量，至患者可以耐受，同时严密监测心率、血压。可以调整美托洛尔缓释片为美托洛尔片加强控制心室率作用。同时监测血压、心率。螺内酯可酌情使用，因患者目前为无症状性心衰。实验室检查提示同型半胱氨酸高，目前使用叶酸治疗，可同时使用维生素B6。尿酸高，目前自服碳酸氢钠，可使用别嘌醇药物治疗。第22页，课件共28页，创作于2023年2月心理处方有无需要介入的心理问题？第23页，课件共28页，创作于2023年2月讨论心理处方患者目前存在睡眠障碍，睡眠时间从凌晨2点到十点左右，睡眠时间够，但生物钟紊乱，不利于身体调整。建议调整睡眠生物钟，如自我调整难以适应，可早期药物介入。宣教：告知相关疾病的知识，让患者了解疾病本身，从而提高依从性。第24页，课件共28页，创作于2023年2月吸烟戒烟？第25页，课件共28页，创作于2023年2月营养处方营养处方？第26页，课件共28页，创作于2023年2月营养科会诊意见建议低盐低脂低嘌呤饮食。每日能量1500kcal,碳水化合物229g