民医院病历质量管理制度

民医院病历质量管理制度一、前言为了保障患者权益，提高病历质量，促进医院规范管理，制订本制度。任何人都应严格遵守本制度。本制度适用于民医院各临床科室。二、病历书写规范（一）填写病历应在患者入院后24小时内完成。病历应当填写完整，无遗漏，清晰易懂，不可用涂改涂抹方式更改记录。病历的信息应当真实准确，患者的身份信息必须填写完整，信封中应有患者的姓名、床位号、出生日期、性别等信息。病历应明确记载患者病情、诊断和治疗计划等重要信息，不得出现语言模糊、含糊、简略的情况。（二）书写病历应以清晰的字迹和黑色签字笔填写。病历应按时间顺序记载病情变化，有助于医生进行正确的判断。病历的书写不应出现涂改，如需更改应采用加字方式，且必须加注原因和更改时间。病历应当书写详细而有条理的书写，不可在空白处填写未经证实的病情或治疗内容或个人感受。三、病历查阅规定（一）查阅权限患者及家属：患者及其家属有权查看患者的病历，但不得复制、涂改或撕毁。医务人员：医务人员可以查阅与患者病情相关的病历信息，但不得泄露患者隐私。（二）查阅方式医护人员：医护人员在仅限工作需要之下，在查阅时应注意减少患者隐私的暴露，并严格保密，不得以任何方式泄露。患者及家属：患者及其家属可以在医务人员陪同的情况下查看病历信息，如有需要可申请复印，但不得修改病历信息。（三）查阅记录保存医务人员：医务人员在查阅病历时，需在患者个人信息页签名，并标注查阅时间。患者及家属：对于患者及其家属进行的病历查阅需记录查阅人员信息及查阅时间。四、病历追踪制度（一）患者随访患者入院后，医生应制定治疗计划，在治疗过程中积极询问患者个人意见和反馈情况，了解治疗进展和效果，并根据病情积极调整治疗计划。医生须在病历中指定随访时间和治疗对策，并提示患者和家属注意复诊时间。（二）医生随访医院对于诊断、糖、高血压、慢阻肺、过敏性疾病等病种，应及时合理安排人工随访，了解患者就诊情况和病情发展，以期提高患者治疗效果。医生应对患者进行随访，记录病人的身体状况变化、治疗效果和药物治疗情况等重要信息。五、病历归档规定（一）归档原则每一份病历均应当按照疾病、科室、时间等原则进行归档。离院病历按原门诊归档，住院病历按出院科室和病种归档。每一份病历应当由医生、护士亲自完成手写记录，并分别进行签名、加盖手印和日期确认。病历存档必须进行质量控制，按日期、科室等分类进行归档，确保归档及保存完好。（二）归档期限患者出院后15天内将病历归档至档案室。待审核无误后，病历档案部门进行审核。住院病历复印须在归档后三个工作日内完成，如有延迟应完成原因调查和归档差错修正。六、后续禁止对病历作任何形式的修改经过医生确认后的病历不得随意更改，如确需更改应按照规定的规范化更改流程进行。一旦发现医生修改病历违反规定，将依法追究医生相关法律责任。七、制度的检查与评定本制度由医院监察、质量管理部门负责贯彻执行。需要进行定期检查评估，及时发现问题解决问题。任何人都有归档档案、病历质量监测及违章行为站权利和义务，应与医院相互配合，协力协作执行制度。八、结束语病历作为医生诊断及治疗的依据之一，其质量直接影响到病人诊疗效果与医院声誉。为完成好病历书写任务，提高病历