大病困难医疗补助申请书篇_第1页
大病困难医疗补助申请书篇_第2页
大病困难医疗补助申请书篇_第3页
大病困难医疗补助申请书篇_第4页
全文预览已结束

付费下载

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

大病困难医疗补助申请书篇尊敬的申请人：您好！请您仔细阅读以下的大病困难医疗补助申请书。本申请书旨在帮助有需要的患者申请到有关大病医疗经济援助资金，以减轻负担，希望本申请书能为您的生活带来一些帮助。一、基本信息姓名：身份证号码：家庭住址：联系电话：医疗保险类型：经济状况：二、患病情况首次就诊时间：诊断情况：治疗情况：手术情况：处方用药情况：治疗费用情况：请患者务必详细陈述自己的患病情况和治疗经过，详细罗列医疗费用明细，包括住院费用、手术费用、药品费用、化验费用、检查费用等。需要一一列举，方便审核人员核对。三、收入状况家庭成员及其年收入：家庭特殊情况：请在此提供家庭成员及其年收入与家庭特殊情况，包括失业、丧失劳动能力等。四、经济情况家庭资产情况：家庭负债情况：请详细陈述家庭资产情况和负债情况.包括房产、车辆、证券、银行存款、负债等情况。务必详细列出。五、申请补助金额请患者根据自己的实际情况列出自己申请的补助金额，要注明具体用途及目的，以便审核人员核实。六、申请人声明本人声明以上所述内容及提供的资料均属实，承诺如有不实，愿意接受一切相应的法律责任。七、联系方式紧急联系人：紧急联系人电话：住址：八、材料清单申请人应当完整地提交以下材料：住院证明或离院证明；诊断证明或出院小结；医疗费用明细；家庭成员及其年收入证明；家庭特殊情况证明；资产及负债证明；银行卡复印件；身份证复印件。申请书和以上相关材料应当如实提交，否则将无法获得补助，请患者务必认真查验所提交的资料。以上材料均应为原件或公证复印件。九、申请补助的流程步骤一：患者按照本申请书中所列出的类别和资料准备完整并齐全。步骤二：患者携带材料到当地的救助科或公证机构进行审核公证。步骤三：审核通过后，将申请材料送交有关医保部门审批。步骤四：医保部门审批通过后，将直接将补助款项转入申请人银行账户中。十、总结以上为大病困难医疗补助申请书，希望本申请书能够对大家有所帮助，同时也希望大家及时的提交申

人人文库> 全部分类> 应用文书 > 合同范本

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论