护理文件书写质量考核标准(修订版)

护理文件书写质量考核标准(修订版)

编号：HLB-ZLBZ-011-03制定日期：2015-12修订日期：2018-09-01修订版次：D-03共3页执行日期：2018-09-10高邑县医院护理文件书写质量考核标准检查部门：_________检查日期：_________检查人：_________质量标准分值：项目质量标准结构有符合医院实际的《护理文件书写实施细则》（2分）使用电子打印体温单（产科新生儿体温单除外）患者信息填写完整、准确新入院、转入患者当日6:00、14:00、18:00测量、记录3次体温、脉搏、呼吸，危重、术后3天患者，每日6:00、10:00、14:00、18:00至少测量记录4次发热患者（体温≥37.5℃）每日测4次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常3天一般患者每日6:00、14:00测2次体温、脉搏、呼吸，手术患者术前晚18:00加测一次，手术日数标记正确在40℃-42℃之间，纵向记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间，时间精确到分。各种特殊标记绘制正确体温入院时测量患者身高有记录（7岁以下患儿免测）单入院时测量患者血压有记录（7岁以下患儿免测）住院期间每周或根据病情、医嘱测量血压并记录入院时测量患者体重有记录住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录过程(96分）根据病情或医嘱记录出入量，重症、特级护理患者必须记录24小时出入量（不足24小时的注明小时数）出入量与重症护理记录出入量相符患者大便次数，时间以前一天14:00至当日14:00，记入当日的大便栏内，与草底一致。药物过敏的记录到补充说明栏，皮试阳性的记入皮试当天，以后体温单逐页第一天显示，多个过敏药物的，纵向顺延记录。脉搏短绌患者，心率、脉搏绘制正确医嘱单9分打印医嘱单，护士在每页护士签名处手签全名，字迹清晰，无涂改。患者信息填写完整、准确医嘱用法开具正确医嘱执行及时、正确签名符合病历要求药敏试验结果标记及时、正确《入院护理评估单》在入院、转入4小时内由责任护士或值班班护士完成6按内容要求逐项填写，字迹清楚，评估属实、无漏项评估有药物过敏史者，写明药物名称，并在体温单上录入，其它过敏项目如实记录，不在体温单上录入1项目质量标准《护理记录单》楣栏项目、页码填写完整，无漏项注：以上标准适用于高邑县医院所有护理文件的书写质量考核。在执行过程中，应按照实际情况进行调整和完善。1.记录时间要具体到分钟，字迹清楚工整，无涂改，并签全名。未注册护士的记录，需要有带教老师审核并双签名。2.入院告知书的楣栏项目要齐全，字迹清楚无涂改。告知完成后，要填写时间，并由患者或家属认可签字。3.患者入院或转入2小时内，需要进行自理能力评估并记录。复评要符合要求，评分与实际相符。对于存在跌倒/坠床风险的患者，需要建立《跌倒/坠床危险因素评估单》。4.压疮评估评分≦18分的患者，需要建立《压疮危险因素评估记录单》。入院当班内进行压疮风险评估并记录，评分与病情相符。评分﹥12分的患者，病情变化时再评估；评分≦12分，每周最少评估两次；评分﹤9分，责任护士每天评估一次；患者病情变化时随时评估。5.对于所有风险评估单项目，要填写齐全，字迹清楚无涂改，并由评估者签全名，有患者或家属签名。特级、一级护理病人需要在24小时内完成护理计划，护理计划与实际相符，体现专科化、个体化，并根据病情变化及时修改。对护理计划及措施要及时进行效果评价并记录。6.对于重症护理记录，需要记录时间具体到分钟，实时记录，已做治疗1小时内完成记录，未做的治疗不能重提前记录。一般情况下不补记记录，抢救时可在6小时内补记。根据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间最长不超过2小时。出入量要如实填写，记录准确。重症记录每班都应写小结或总结