心理咨询来访者登记表-初诊接待资料讲解

心理咨询来访者登记表——初诊接待精品资料心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密 ！年 月 日编号姓 名 性 别 A.男 B. 女 出生日期民 族 年 龄 年级/状态籍 贯 兴 趣 宗教信仰是自 愿 来 此B.否——怎么来：既 往 病 史

——初诊接待接待教师：家庭住址情况1是否独生

家庭：省 市/县紧急联系：寄住：省 市/县是，求助者是独生否，求助者不是独生【请填“排行”】仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢2精品资料排 行父母婚姻状况A.良好B.一般C.离婚D.再婚非常很有些居于有些很非常家庭和谐程度痛苦痛苦痛苦痛苦中间幸福幸福幸福幸福123456789称谓姓名年龄学历职业爱好个性联系方式特点（手机、QQ、Email等）父亲对其喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱123456789母亲对其喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱123456789家庭情况2喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度123456789对其喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱123456789对其喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱123456789咨询①无仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢3精品资料经 历 ②有（时间： 地点：咨询师姓名： ）来 个人描述：访原因——困惑或难以摆脱来 的问题

家长/陪同者描述：询当前问题或症状的程度问发生时间及起因题问 □学习困难题 □自我认知归 □情绪困扰类 □个人发展

□人际关系□适应□人格□恋爱问题□强迫□抑郁□睡眠□焦虑□其他____________以下为选填（帮助你更有效进行的咨询）家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你家（以前、现在）庭与亲人关系影亲人陪伴响时间亲人期望亲人沟通/互动对亲人的印象

个人描述：家长/陪同者描述：仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢4精品资料除了家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑其的你（驻地、学校、同伴；以前、现他在）环与他人关系境他人陪伴影时间他人期待响他人沟通/互动对朋友的印象周围住地近近三个月是否发生了对你有期重大意义的事影件响积极消极

个人描述：家长/陪同者描述：个人描述：家长/陪同者描述：个人描述：咨询你期待从咨询中得到什么样家长/陪同者描述：目的帮助的仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢5精品资料个人描述：咨询以前有没有做过咨询，得到历家长/陪同者描述：什么结果史个人描述：心理以前有没有做过心理测试，测家长/陪同者描述：得到什么结果试咨询师对咨询过程的要点记录本次咨询作业与下次咨询的计划预约下次咨询时间仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢6精品资料附录：个人照片仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢7精品资料心理咨询协议“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢8精品资料七、心理咨询服务的方式 .地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。未尽事宜双方在今后协商补充。八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。来访者签字： 心理咨询师签字：年月 日 年 月 日仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢9精品资料双方的责任、权利与义务：——求助者责任——咨询师责任（1）求助者有责任，向咨询师提供与心理问（1）遵守职业道德和法律法规。题有关的真实资料。（2）帮助求助者解决心理问题。（2）积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。（3）完成双方商定的作业。——咨询师权利——求助者权利（1）有权了解与求助者心理问题有关的个人（1）求助者有权了解咨询师受训背景和执业资料。资格。（2）有权选择合适的求助者。（2）有权了解咨询的具体方案.过程和原理。（3）本着对求助者负责的态度，有权利提出（3）有权选择或更换合适的咨询师。转介或中止咨询。（4）有权提出转介和终止咨询。（5）求助者对咨询方案的内容，有知情权、来访者签字：咨询师（名章）：年月日年月日仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢10精品资料心理测试结果

智力1）名称2）结果：情绪1）名称2）结果量人格表 （1）名称选 （2）结果择适应性1）名称2）结果心理健康精神性1）名称2）结果仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢11精品资料外貌咨询 仪表员情绪初诊 注意水平接待 防御方式初语言表步 达印理解能象 力·配合程描 度述 综合印象仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢12精品资料心理健康检查项目说明咨询师观察、评估记录身材高矮、胖瘦、结实、虚弱仪服装适当、怪异；整齐、糟蹋；仪容卫生、不卫生表脸色红润或苍白；精力充沛或者表情萎靡不振；气色表情困惑、惊悸、冷漠、愤怒、快乐、僵硬、忧伤、焦虑面友善或敌意；热情或冷漠；信任或猜谈疑；态合作或不合作；害羞或挑衅；主动或被度动；警觉或散乱；诚恳或防卫；夸张或淡化；渴求或放弃；挑逗或拘谨不安坐姿正常、坐立不安、垮在椅子上、行僵直拘谨、姿势怪异为走路正常、缓慢、急促、摇摆不平衡动姿势作眼神良好、避开、双眼无神、目光逼接触人、呆滞动作反应迟缓笨拙