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文档简介

申请书申请人身安全保护令用为了保障申请人的人身安全，现申请人向法院提交申请书，请求法院对被申请人采取措施保护申请人的人身安全。申请人基本情况姓名：XX性别：男/女出生日期：XXXX年XX月XX日职业：XXXXX身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系方式：电话：XXXXXXXXXXX，地址：XXXXXXXXXXXXX被申请人基本情况姓名：XX性别：男/女出生日期：XXXX年XX月XX日职业：XXXXX身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系方式：电话：XXXXXXXXXXX，地址：XXXXXXXXXXXXX申请理由申请人与被申请人关系为：（家庭关系、职场关系、社交关系等）。在此关系中，被申请人对申请人进行了（物理暴力、言语威胁、侵犯人身自由等不当行为）的行为，造成了申请人的人身安全受到威胁。具体情况如下：（下面请具体叙述被申请人对您进行的不当行为，包括时间、地点、经过等）（例如：“我与被申请人为夫妻关系，但被申请人经常酗酒暴力，2018年10月18日晚上，被申请人在家中打了我一顿，并对我进行了言语侮辱”，请尽量详细具体地描述）申请人陈述事实的证据（在此，请申请人提供可以证明上述申请理由的证据材料，如有证人证言、相关文件、照片、录音等，请一并提交。）申请内容申请人请求法院对被申请人采取以下措施：命令被申请人立即停止对申请人的（物理暴力、言语威胁、侵犯人身自由等不当行为）；制止被申请人对申请人的进一步侵害；在生效期内，禁止被申请人接近申请人的居住地址、工作场所、学校等；在生效期内，禁止被申请人通过与申请人的通讯工具或通过他人对申请人进行骚扰、威胁或打扰；其他法律认为合适的措施。保全措施为保障申请人的人身安全，申请人申请法院对被申请人进行保全措施，包括但不限于：接受公安机关的保护；命令被申请人配合提供避让措施，比如离开居住地址、隔离未成年子女等；请求有关社区、学校、单位、机关、企业等单位协助提供保护措施；其他法律认为合适的保全措施。申请人诉讼代理人（如有诉讼代理人，请在此处详细填写其基本情况）姓名：XX性别：男/女职业：XXXXX联系方式：电话：XXXXXXXXX，地址：XXXXXXXXXXXXXX申请人意见和要求申请人认为上述申请内容和保全措施是保障申请人人身安全的必要措施；申请人请求法院在生效期内严格履行保护令，严惩和制

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