流行病学第十五章筛检

流行病学第十五章筛检第1页，课件共53页，创作于2023年2月全面撒网重点捕捞筛而查之方知庐山真面目第2页，课件共53页，创作于2023年2月开场白：筛查起源于19世纪的结核病预防。一直以来广泛运用于慢性病的早期诊断。它要求检测方法快速、简便、经济、安全。人类在同疾病做斗争的过程中，不断地积累经验，越来越迫切地追求效率，反映了人类希望早日征服疾病的决心和信心。筛查法应当是疾病预防与控制的经典之作。通过在健康人群中开展某种疾病或健康的危险因素的筛查，可以确定疾病的高危人群，早期发现潜在的病人，通过相应的干预可以起到改变和降低危险因素的暴露水平，减缓或阻止疾病的发生和发展，降低疾病的发病率。它对于保护人类健康，防止各种特殊疾病的发生具有重要意义。因此筛查也反映了医学的进步以及人类健康观的改变。全面撒网，重点捕捞。通过点面结合，获得经济实效，达到疾病防控的疏而不漏。第3页，课件共53页，创作于2023年2月第一节概述一筛检与筛检试验的定义

（一）筛检(Screening)﹠通过快速的试验、检查、或其他方法，在健康人群中将那些可能有病但表面健康的人，同那些可能无病的人鉴别开来﹠早期发现可疑病人的一种措施﹠发现高危个体，减缓发病，达到一级预防※疾病的三级预防一级预防病因预防二级预防“三早”预防三级预防临床预防（积极治疗，加强康复，防止伤残）

第4页，课件共53页，创作于2023年2月1第5页，课件共53页，创作于2023年2月金标准特定人群病人非病人待评价筛查(诊断）方法评价指标图2筛查方法的评价与选择程序阳性阴性阳性阴性第6页，课件共53页，创作于2023年2月

（二）筛检试验（screeningtest）

★识别健康人群中未被发现的某病患者或可疑患者，或高危个体

★问卷、常规体格检查、物理学检查、实验室检验、高级分子生物学技术

★简单、廉价、快速、安全、易于被群众接受、及良好的可靠性与精确性

第7页，课件共53页，创作于2023年2月(三）筛检的分类

◆按对象范围

◈整群筛检(massscreening)

对一定范围内人群的全体对象开展普遍筛查，也称普查

◈选择性筛检(selectivescreening)

根据流行病学特征选择高危人群进行筛检第8页，课件共53页，创作于2023年2月

◆按项目多少

◈单项筛检（singlescreening)用一种筛检试验检查某一疾病。

◈多项筛检（multiplescreening)同时使用多项筛检试验方法筛查一（多）个疾病。

第9页，课件共53页，创作于2023年2月（四）筛检的目的

◈达到二级预防：“三早”措施◈达到一级预防：危险因素的筛检可使某些慢性病达到一级预防◈了解疾病的自然史，开展流行病学监测第10页，课件共53页，创作于2023年2月二、诊断试验（Diagnostictest）定义：应用各种实验、医疗仪器等手段对病人进行检查，即应用一定的诊断方法把来就诊的可疑病人区分为目标病人和目标非病人，并对确诊病人并给予相应的治疗。诊断试验要准确可靠、简便快速、安全无损、成本低。第11页，课件共53页，创作于2023年2月

筛检试验

诊断试验

对象

健康人或无症状的病人

病人

目的

把病人及可疑病人与无病者区分开来

病人与可疑有病但实际无病的人区分开来

要求

快速、简便、高灵敏度（经济、方便、和收益

科学性、准确性（更高的灵敏度和特异度）

费用

简单、廉价

一般花费较贵

处理

阳性者须进一步诊断，确诊后治疗

结果阳性者要随之以治疗

三筛检试验与诊断试验的区别第12页，课件共53页，创作于2023年2月第二节诊断（筛检）试验的评价

将待评诊断（筛检）试验与诊断目标疾病的标准方法--“金标准”进行同步盲法比较，判定对疾病“诊断”的真实性和价值

第13页，课件共53页，创作于2023年2月一诊断（筛检）试验的评价方法

（一）确定“金标准”指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法。也称标准诊断。活检手术发现微生物培养尸检特殊检查和影像诊断长期随访的结果第14页，课件共53页，创作于2023年2月（二）选择研究对象◈原则：代表性◈病例组：按金标准确诊为“有病”的病例◈对照组：按金标准确诊为无目标疾病的其他病例，特别是与该病容易混淆的病例。对照组一般不能单独选择。第15页，课件共53页，创作于2023年2月（三）样本大小的计算样本量有关的因素◈灵敏度◈特异度◈显著性检验水平◈容许误差第16页，课件共53页，创作于2023年2月第17页，课件共53页，创作于2023年2月第18页，课件共53页，创作于2023年2月（四）确定试验的观察指标及标准观察指标可分为：客观、主观、半主观指标尽量选择稳定性、和准确性最好的客观指标确定指标判断标准的方法：统计性方法（百分位数法、正态分布法）临床判断法以疾病预后的严重性判断

ROC曲线法分布交叉法同时绘制正常人与病人测定值(频数分布曲线)

选取交叉点为截断点可疑范围：在重叠较多的情况下,有的还可确定可疑范围。第19页，课件共53页，创作于2023年2月（五）注意事项盲法的应用全面客观的报告结果（如实报告难以解释的结果或现象，以评价、分析和处理试验中可能出现的偏倚或随机误差）对结果进行统计学分析第20页，课件共53页，创作于2023年2月金标准

诊断试验

患者非患者合计

阳性真阳性A假阳性BR1阴性假阴性C真阴性DR2合计C1C2N(六)整理评价结果

表1诊断（筛检）试验评价整理表第21页，课件共53页，创作于2023年2月二诊断（筛检）试验评价的指标（一）真实性（validity）测量值与实际值相符合的程度,亦称效度，又称准确性（accuracy）。包括◆灵敏度与假阴性率◆特异度与假阳性率◆正确指数◆似然比◆符合率

第22页，课件共53页，创作于2023年2月⒈灵敏度与假阴性率◈灵敏度(sensitivity)(真阳性率)

即实际有病而按该诊断（筛检）标准被正确地判为有病的百分率

◈假阴性率(falsenegativerate)(漏诊率、第二类错误)

即实际有病，但根据该诊断（筛检）标准被定为非病者的百分率

第23页，课件共53页，创作于2023年2月⒉特异度与假阳性率

◈特异度(specificity)(真阴性率)

实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分率

◈假阳性率(falsepositiverate)(误诊率、第一类错误)

即实际无病，但根据该诊断标准被定为有病的百分率

第24页，课件共53页，创作于2023年2月3.正确指数

也称约登指数（Youden’sindex）,是灵敏度和特异度之和减去1。

正确指数＝（灵敏度十特异度）－1

＝l－（假阳性率十假阴性率）第25页，课件共53页，创作于2023年2月4.似然比(likelihoodratio,LR)

★是同时反映灵敏度和特异度的复合指标

★根据似然比可以判断诊断试验阳性或阴性时患病的概率

第26页，课件共53页，创作于2023年2月◈阳性似然比：

诊断（筛检）试验结果的真阳性率与假阳性率之比；表明诊断试验呈阳性时患病与不患病概率的比例。◈阴性似然比

诊断（筛检）试验结果的假阴性率与真阴性率之比；表明诊断试验呈阴性时患病与不患病概率的比例。第27页，课件共53页，创作于2023年2月5.符合率（agreement/consistencyrate）

又称一致率，是筛检试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例

第28页，课件共53页，创作于2023年2月

Kappa分析：考虑了机遇因素对一致性的影响

Kappa值=实际一致性/非机遇一致性第29页，课件共53页，创作于2023年2月第三节临床随机对照试验—注意问题

第30页，课件共53页，创作于2023年2月Kappa值

一致性强度

＜0弱0～0.2轻0.21～0.40尚好

0.41～0.60中度

0.61～0.80高度0.81～1最强表2Kappa值判断标准

第31页，课件共53页，创作于2023年2月筛检试验

患病状况

合计患者非患者+16580245-45730775合计2108101020表3某病患病状况与筛检结果的关系第32页，课件共53页，创作于2023年2月计算结果灵敏度=165/（165+45）×100%=78.6%特异度=730/（80+730）×100%=90.1%正确指数=78.6%+90.1%-1=68.7%阳性似然比=78.6%/9.9%=7.94阴性似然比＝（1－78.6％）/90.1％＝0.24符合率=（165+730）/1020×100%=87.7%漏诊率=45/（165+45）×100%=21.4%误诊率=80/（80+730）×100%=9.9％Kappa值=0.65+

165

80

患者

非患者

－

45

730

第33页，课件共53页，创作于2023年2月(二）可靠性(reliability)

又称信度，指某一筛检方法在相同条件下重复测量同一受试者时，所获结果的一致性，也称精确性（precision）。

影响因素

◈受试对象生物学变异

◈观察者

◈实验室条件

第34页，课件共53页，创作于2023年2月（三）预测值

◈阳性预测值（positivepredictivevalue）：是指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性◈阴性预测值（negativepredictivevalue）：是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性

第35页，课件共53页，创作于2023年2月灵敏度越高，阴性预测值越高特异度越高，阳性预测值越高与受检人群目标疾病患病率（P）密切相关

第36页，课件共53页，创作于2023年2月患病率(%)灵敏度(%)特异度(%)筛检结果诊断

合计

阳性预测值(%)阴性预测值(%)糖尿病非糖尿病1.522.999.8＋34205463.0

－11698309946

98.8

合计150985010000

1.544.399.0＋669816440.2

－8497529836

99.1

合计150985010000

2.544.399.0＋1119720853.3

－1399653979298.6合计250975010000摘自(《流行病学进展》第4卷，施侣元，1986)

表4灵敏度、特异度和患病率不同时糖尿病筛检结果第37页，课件共53页，创作于2023年2月实例病人主诉：因体育活动扭伤，左侧小腿肿胀一月余。初步诊断：静脉血栓诊断试验：多普勒声波血流探测仪：听费用200元彩色多普勒超声：看费用250元NMR：手术定位费用700元病理诊断：血肿费用50元问题：这样的诊断程序是否合适？第38页，课件共53页，创作于2023年2月彩色多普勒超声诊断深静脉血栓彩色多普勒超声灵敏度91%，特异度98%，正确指数97%多普勒声波血流探测仪灵敏度89%，特异度100%，正确指数99%

故彩色多普勒超声应为首选方法

第39页，课件共53页，创作于2023年2月三筛检试验阳性结果截断值的确定

截断值

(cutoffpoint)或临界点的确定，与测得的观察值的分布有关第40页，课件共53页，创作于2023年2月第41页，课件共53页，创作于2023年2月糖尿病血糖试验不同血糖水平的灵敏度和特异度分布餐后2小时血糖mg/100ml）灵敏度（％）特异度（％）7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.0

第42页，课件共53页，创作于2023年2月受试者工作特性曲线(receiveroperatorcharacteristiccurve,ROC)

是用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，它可表示灵敏度和特异度之间的关系第43页，课件共53页，创作于2023年2月糖尿病血糖试验的ROC曲线(李立明2002)第44页，课件共53页，创作于2023年2月

ROC曲线常用来决定最佳临界点，通常最接近左上角那一点，可定为最佳临界点第45页，课件共53页，创作于2023年2月

ROC曲线也可用来比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值，从而帮助临床医师作出最佳选择。第46页，课件共5