深化我国医疗改革的对策思考分析

湖南商学院北津学院学年论文深化我国医疗改革的理论思考内容摘要：我国历事 25年的医疗改革是不成功的改革，从医疗改革的进程分析我国医改所面临的问题： 药价虚高、实行全民医保条件不充分、立法不完善、政府——市场怪圈等问题，再根据我国目前的国情提出对应的建议： 控制药价、充分保障全民医保、完善立法、两个创新的建议。关键词:全民医保；医疗改革；政府立法Summary:The25-yearhealthcarereformisunsuccessful.Baseoftheprocessofhealthcarereform,wecanfindsomeproblems:highpriceofmedicine,conditionsarenotsufficienttoimplementuniversalhealthinsurance,inadequatelegislation,theGovernment--themarketcycleandsoon,andthenaccordingtoChina'scurrentnationalconditionscorrespondingrecommendations:controloverdrugpricesandfullyguaranteeuniversalhealthinsurance,improvethelegislation,twoinnovates.Keywords:universalhealthinsurance;healthcarereform;theGovernmenttolegislate我国从1985年开始全面启动医改，到今天一共实行了25年。25年的改革解决部分问题，但近年来“看病难、看病贵”等问题却越来越突出，国务院发展研究中心也曾在 2008年的报告中直言，中国的医疗改革“基本上是不成功的” 深化医药卫生体制改革已成为广大第1页，共10页湖南商学院北津学院学年论文人民群众迫切的呼声。一、我国医疗改革的历史进程。我国医改始于 1985年，可以划分为五个阶段：（一）1979年——1991年，“给政策，不给钱”。1979年，时任卫生部部长的钱信忠大胆提出“要运用经济手段管理卫生事业”。从1985年起，中国医改全面启动。这年4月，国务院转发卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出要“放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”。（二）1992年——1998年，向“医疗市场化”进军阶段。1992年春，中国掀起了新一轮的改革浪潮。医改在这一背景下再次提上日程。“如果等一二年，其他部门、行业各种产业部搞起来了，甚至你自己的领地都被人家挖走了，市场、群众就不需要你的产品了。”时任卫生部部长的陈敏章在华东七省市卫生厅局长座谈会上说。（三）1999年——2004年，拍卖医院的产权改革阶段。从1999年开始，一些地方已经开始拍卖医院、卫生院，这主要是因为财政投入不足。2003年的SARS疫情让中国开始检讨卫生事业。“政府主导派”与“市场派”的意见仍不相上下，当时任卫生部政策法规司司长的吴明江所阐述的“国退民进”理论，被视为产权改革的号角。世界卫生组织2000年公布的两个数据显示，在卫生筹资和分配公平性的排序中，中国在191个成员国中位列倒数第四；在卫生总绩效评估排序中，中国仅列144位。（四）2005年，反思“市场化”弊端阶段。卫生部2005年公布的数据显示：我国约有一半的居民有病不就医，同时还有近三成的人应该住院而不住院。2005年5第2页，共10页湖南商学院北津学院学年论文月初，卫生部副部长马晓华严厉批评了公立医疗机构公益性淡化、过分追求经济利益的倾向，并强调：“应当坚持政府主导，引入市场机制。”同年7月，国务院发展研究中心医改课题组报告中“医改基本不成功”的观点被媒体披露，引发大讨论。报告分析说，问题的根源在于：“商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。”（五）2006年至今，启动新一轮医改。2006年，全国卫生总费用统计为9843.3亿元，政府预算卫生支出只有其中18.1%。而在1978年，这个数字是32.2%。同一年，个人卫生支出占卫生总费用的比例，则从1978年的20.4%，上升为49.3%。2007年3月23日，医改协调工作小组委托世界银行、世界卫生组织、国务院发展研究中心、北京大学、复旦大学等七家国内外机构开展独立平行研究，分别提出医改方案。2008年9月10日，国务院常务会议审议并原则通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》，并决定公开向社会征求意见。2009年1月21日，国务院常务会议再次审议并原则通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。二、我国医疗改革存在的问题及原因分析。（一）政府对医疗机构的财政投入不足，大部分医疗机构采取以药养医的办法。2009年9月5号，国家发改委公布了《医药行业“十一五”发展指导意见》，提出要在5年内根本改变“以药养医”的局面。然而五年并不是一个较短的时间，对很多困然家庭，多等五年就意味着多五年看不起病，有病不敢医。众所周知，人一进医院不花第3页，共10页湖南商学院北津学院学年论文大钱是不可能的。一盒普通的消炎药在医院要卖到二十多元左右，而在药店一板消炎药也就一块多。巨大的药价差异养活了医院，却伤了百姓。（二）全民医保之路难走。国家发改委近日下发《医药行业“十一五”发展指导意见》，指出中国医疗事业的发展已进入关键时期，全面配套的综合改革势在必行，新的卫生体制改革目标是，2010年实现我国对WHO“人人享有卫生保健”的承诺，所有居民全部享有基本医疗保障。于是，全民医保的蓝图，已展现于世人面前。对于全民医保久久盼望的那些民众，对于长期被排斥在医保体制之外的那些民众，对于被“看病贵、看病难”问题压得难以喘气的那些民众而言，全民医保的宏伟蓝图不啻于福音，可是出于对现实医疗状况的忧思，难免担心蓝图会不会只是纸上谈兵和一场乌托邦式的梦想。据第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障，基本上是自费看病。由于医疗保障覆盖面小、用药和检查费用不甚合理、部分药品价格虚高，致使许多老百姓看不起病，全国每年大约有1000余万的农村人口因病致贫或返贫。这数字一方面显示了当前因医保缺失而造成的民间医疗难题；另一方面又显示了实现全民医保任务艰巨，难度很高。（三）立法不完善导致医改迷失方向。“目前医院面临生存和尽责的两难困境，根本原因在于没有一部法律对此作出规范和界定。”2005年，在中国法学网举办的“立法规范医改”研讨会上，专家建议制定统一的《卫生法》，从立法上确立医疗改革的大方向和政府责任。第4页，共10页湖南商学院北津学院学年论文。（四）政府财政投入分配不明确。在08年的4月初出台的医改新方案中尚有一个不确定因素：政府财政可持续投入的能力并非固定不变，而是不确定的。政府在医疗服务方面的投入通常是刚性的，只能增加，难以减少。随着时间的推移，医疗卫生支出就会不断加码，财政在医疗服务方面可持续的投入能力是要税收来保证的，投入增加，税负也会随之加重。在税收增加受到限制的情况下，医疗卫生支出也会受到限制。财政投入能力跟不上，医疗设备、病床、医务人员就会“短缺”，医务人员积极性下降，医疗服务的质量就会下降，老百姓的责难就会随之而来。面对这种情况，医疗制度改革就不可避免。当财政能力不足的时候，医改的倾向常常是市场化。而当医疗服务的可获得性、可及性和公平性较差的时候，医改的倾向常常是让政府承担更多的责任。从世界范围来看，各国的医改总是在政府与市场之间找出路，陷入一种公平不够找政府，投入能力不够找市场的怪圈。究其以上问题的原因，可以概括为以下几点： （一）目前医改的主要问题是解决人民“看病难，看病贵”的问题，而造成这个问题的主要原因是医院药价崎高。医院药价与一般药店药价的差异， 造成了许多病人不得不到药店去开药。另外，药价过高，也使得部分医生为获得药物回扣而只开高价药，这在一定程度上又加重了看病贵的问题。另外，由于医院以药养医使得医生的收入及福利都相当可观，医学院成为热门志愿，而医学院的毕业生求职几乎100%首选公立医院。这就更加巩固了公立医院的垄断地位，在一定给程度上更加剧了医院第5页，共10页湖南商学院北津学院学年论文以药养医。（二）从我国目前医疗保障体制来看，我国目前医疗保障体制存在的问题包括医疗资金短缺、药价畸高、以药养医现象严重，以及药品和医疗器械流通秩序混乱、 医疗资源分配不合理等等。 这些都是长期积累的结果，其中包括政策失衡的原因。纠正政策失衡不难，难就难在由于政策失衡，已经被某些部门钻了空间，形成了在医疗卫生领域较为强大的利益集团。 去年，国务院发展研究中心有关负责人就指出中国十年医改“基本不成功”。为什么不成功？为什么改革的结果与改革的目的相差甚远？如果不解决好利益集团侵蚀改革这一个几乎可以算得上核心的命题，新的改革包括全民医保政策的实施难免会在施行过程中遭遇这样或那样的阻力，甚至因阻力而流产。（三）长期以来，医疗体制改革一直是由政府主导实施的“自我手术”式的改革，在多年的实践中并没有取得多大效果。作为一个涉及广大民众切身利益的“疑难杂症”，医改中利益集团的博弈就需要立法的平衡和引导。目前，我国相关的卫生法律法规不少，但比较零散，很难统一效力，而且存在相互脱节、矛盾的现象，且难以为医改提供法制保障，现实情况迫切需要制定一部统一的《卫生法》。三、深化我国医疗改革的对策建议。（一）控制药价，整顿医疗行业。今年的两会依然关注医改问题，而两会代表都表示，药价必须控制以保证群众看得起病。2010年3月9日上午，在中国药学会、中国医药企业管理协会、中国医药质量管理协会等18家医药行业协会主办的主题为“声音.责任”的座谈会中，全国人大代表、天士力集团董事长闫希军认为，基本药物要由第6页，共10页湖南商学院北津学院学年论文国家定价，各省一种价，基本药物目录是国家定的东西，是基本保障的东西，不能再到各省去招标。由于过去的旧体制，各省自主招标，这给很多医疗机构的医务人员钻了空子，从中谋取巨大的药物回扣，而医药回扣已成为医改最大的障碍，每年要浪费2个亿。对于医疗行业的潜规则，要给予制度上的剔除，防止医务人员在药物管理上谋取私利。（二）建立科学的全民医保制度。 《医药行业“十一五”发展指导意见》要求用五年时间来解决全民医保难题，阻碍重重。全民医保与药价虚高是紧密联系在一起的， 药价一旦高了，全民医保也就成了空话。国家发改委的《意见》提出， “要坚持政府主导和市场机制相结合的原则，积极稳步推进医疗卫生体制改革”，并提出要“加大政府卫生投入，解决医疗机构的收入补偿问题”，借此来根本改变“以药养医”的局面。也就是说，在未来的改革当中，政府责任被提高到了一个显著位置。换句话说，政府在财政支出上将对医疗机构有一个倾斜，作为降低医疗价格的交换。但是，这些财政拨款如何分配，是不是仅仅面向公立医院？如果某些公立医院既享受到了更多的财政拨款，又继续在医疗市场领域着力追逐经济效益，该当如何？有没有相应的限制措施？其实，这些问题的实质在于现行的医疗体系还未能分清什么是应由政府提供的公共医疗服务，什么是应通过市场调节提供的医疗服务。因此，在实施全民医保的改革当中，我们不仅要强调政府的责任，更应该对政府的责任进行细分。“细节决定成败”，在改革上的每一次细节上的改动都可能对最后的成效产生较大的影响。第7页，共10页湖南商学院北津学院学年论文国家发改委不仅给医改下了时表，还指出了未来改革的方向。实际上，如果全民医改得以成功，不仅将促进全民医疗环境的根本改善，还将为解决城乡二元制度的差异提供一个可以借鉴的经验。（三）完善医疗立法。立法不能简单地肯定或否定“市场化”道路，而应将其作为政府提供医疗服务产品方式的改革，准确界定不同医疗机构的社会属性，在对医疗机构进行公私分类的基础上设定不同规则分而治之。在我国，虽然前些年已经开始对医院进行了立法分类，但由于治理规则不明确，不同性质的医院在市场运作过程中日渐趋同。此时需要国家通过制定《卫生法》，并由政府出台相应规范和行业管理措施，明确各级政府在医疗建设领域的职责。对于私立医院，重点是规范从医行为，由政府完善相应的准入机制和责任追究制度，抑制药价虚高等；对于公立医院，应立法明晰其公益性质，构建政府主导型的医疗模式，加大政府的医疗服务供给，确保广大公众得到应有的医疗保障。（四）加大政府对医疗机构的财政投入，并合理分配，这是走出政府——市场这个怪圈的根本解决办法，即坚持两个创新：1、基本医疗服务完全由政府承担，非基本的医疗服务交给市场。这样，既保证了基本医疗服务的可获得性、可及性和公平性，又避免了政府包揽全部医疗服务，而最后又包不起的局面。2、医疗服务体现公益性，同时又运用竞争机制。这种竞争机制既可以是市场领域的，也可以是非市场领域的，甚至可以是单位内部的。对于后者，也许可以用“竞赛”、“竞选”这样的概念来表述。只要形成不同层次的竞争状态，第8页，共10页湖南商学院北津学院学年论文就会产生不同层次的激励。横向竞争形成的激励比纵向激励更持久、更可靠、更具有内生性。这对提高医疗服务的质量，减少医疗事故具有重大作用，并且易于形成相对和谐的医患关系。医改仅有时间表是不够的。仅有时间表作为进行医改的压力并不能保证医改成功，还必须要有改革的具体考核标准和指标，换句话说，要有改革的战术目标来累计战略目标的实现。毕竟，时间压力虽然会督促相关部门加快改革步伐，