医保费用结算管理制度

—医保费用结算管理制度医保费用结算的管理制度1

1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人假如是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐烦的解释。

2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的运用老药、常用药和甲类药。

3、坚持运用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚定杜绝大处方、人情方、不规章用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

4、对处方用药有疑心的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真把握药品的顺应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广掩盖、保障根本医疗需求的原则。

6、对进行和运用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以防止医保病人个人担当的费用增加。

医保费用结算的管理制度2

一、政策宣传制度

1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。

2、宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置建立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，向患者发放医保住院须知；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通询问热线等。

二、医保培训制度

医保办负责全院性社会医疗保险政策法规学习培训工作，对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，医保办应按时组织全院有关人员学习培训。

1、对医保窗口单位进行岗前培训及对医保医务人员进行在职培育培训。岗前培训的内容主要是学习医保规章制度、根本医疗保险流程学问，医保收费操作技能，根本的医疗专业学问，以便较快地顺应医保收费工作。

2、医保医务人员在职培训的主要内空容是从实际动身，更新医保专业学问，学习医保业务学问和相关政策。

3、医保工作人员培训要按计划分批分阶段，每季度一次按不同的医保业务学问和医保政策需要进行培训，要结合实际，注意适用性，逐步提高医疗保险工作质量。

4、本院其它人员也应依据本职工作的实际需要参与相应的医保学问培训。

（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。

（2）每月一次对医保专管员进行培训。

（3）参与上级医保中心组织的各种培训活动。

医保费用结算的管理制度3

1、为强化定点零售药店的管理，标准定点零售药店的服务，保障参保人员用药安全，依据国家、省、市政府及社会劳动保障部门公布的城镇职工根本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理方法，特制定本制度。

2、严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的领导下，认真遵守各项规定，严格根据有关要求开展医保管理工作，不断提高根本医疗保险管理服务水平，努力为广阔参保人员提供优质高效的服务。

3、严格根据有关规定标准工作行为，娴熟把握操作规程，认真履行岗位职责。

4、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。

5、精确做好医保数据对帐汇总工作，月终根据上传总额结回费用。

7、认真做好名目维护工作，按时上传增、减工程，确保名目维护工作精确无误。

8、根本医疗保险药品销售管理规定：

（1）在为参保人员提供配药服务时，应核验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证、卡、人全都。

（2）严格执行处方药和非处方药管理规定。在提供外配处方药购置服务时，接收的应是由定点医疗机构执业医师或助理执业医师开具并签名的外配处方，处方经在岗药师审核并在处方上签字后，依据处方正确调配、销售；外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方应当拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或重新签字后，方可调配、销售；外配处方应保存2年以上备查。

（3）非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店依据病情进行选购调配。①非处方药调配应当遵守根本医疗保险用药管理有关规定，严格把握配药量，；对有限制运用范围的非处方药，应按根本医疗保险限制运用范围的有关规定调配、销售；②参保人员选购非处方药时，药师应提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议。在调配非处方药前，应在参保人员就医证历本上作具体配药记录，记录内容有购药日期、药品名称、规格、数量及金额，并加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，同时还应提示参保人员运用非处方药的留意事项，认真阅读药品运用说明书后按说明书运用。

（4）根本医疗保险参保人员外配处方一般不能超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量；患有恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；血友病；再生障碍性贫血；精神分裂症；慢性肾功能衰竭的透析治疗；列入诊疗工程的器官移植后的抗排异治疗和高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者；糖尿病伴感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者；脑血管意外恢复期（出院后一年内）；冠心病；肺结核；慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方量可放宽至一个月。但医师必需注明理由。抗菌药物处方用量应遵保卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。

医保费用结算的管理制度4

一、要按医疗保险管理规定按时，精确录入并传输数据，保证数据的精确与完好，确保参保人员持医疗保险卡（ic卡）进行购药及结算匠精确性：每天按时上传下载数据，重点是每年初必需先下载全部数据后才能开头刷卡；

二、运用医保计算机系统，为参保人员提供标准收据和购药明细，并保存两年以上，严禁在联网接入装备安装与医咻结算无关的软件，严禁联网装备与国际互联网联通，严禁在联网篡改结算数据及ip地址等参数，严禁通过专网对信息及网络系统进行攻击和破坏。

三、应在药店显要位置悬挂人力资源和社会保障进政部门统一制作的定点零售药店标牌，以便利患者辩认购药，不得拒绝参保不修改密码，不得代替参保人员输入密码，同时对根本医疗保险药品作明显标识及明码标价，区分甲、乙类药品，营业员要佩带服务标志，文明用语，为患者提供优质服务，并设参保人员看法投诉箱。

四、必需配备专（兼）职医疗保险管理人员和系统管理人员，从事药品质量管理，处方调配等岗位的工作员必需经过专业培训。符合州市药品监督管理部门的相关规定并持证上岗；营业员须对医保政策，对所经销的药品的用途、用法、用量及留意事项熟识并正确宣传医保政策，帮忙参保人员解决购药困难。

五、依据国家有关法律，法规及规定，为参保人员提供根本医疗保险用药处方外配服务，营业时间内至少有1名药师在岗，无偿提供政策询问、圈存、修改密码、医保卡余额查询等服务。

六、要保证根本医疗保险药品名目内药品的供应，经营品种不少于城镇职工根本医疗保险用药名目的80%，并提供根本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名，通用名和剂型等具体资料向药店备案，药品合格率须符合国家有关标准，不得发生假药案件。

七、从符合规定的渠道选购药品，保证体系，严格药品验收，储存、零售管理，确保药品安全有效。

八、严格执行国家规定的药品政策，施行明确标价，接受人办资源和社会保障部门及医保经办机构，药品监督部门、物价部门、卫生部门等有关部门的监督检查及参保保员的监督。

九、参保人、证（居民身份证）卡（医保ic卡，不同）相符，发现就诊者与所持卡，证不符时，应拒绝配药，因病情原因医保人员本人不能亲自前来开药的，其托付人须持托付书，方能按规定开药，经查验证有关工程所持处方相符无误后调剂的处方必需由药师审核签字以备核查。

十、医保人员到药店购药时，应认真根据以下原则给药，急性病限3天量，慢性病限7天药量，相同治疗效果的药品原则上不能超过2种，辅助的药不能超过2种。

十一、必需每天将售出药品有关医保数据上传，并保证上传数据真实、精确、完好（上传内应包括参保人员医疗保险卡id卡）号，药品通用名，规格、剂型、价格、数量、金额、购药、时间必需在每月的最终一天的24小时之前上传完当月数据，次月2号前（遇节假日顺延）。

医保费用结算的管理制度5

第一章总则

第一条为强化和标准零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金运用效率，更好地保障广阔参保人员权益，依据《社会保险法》《根本医疗卫生与健康促进法》及《药品管理法》等法律法规，制定本方法。

第二条零售药店医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障根本、公正公正、权责明晰、动态平衡的原则，强化医疗保障精细化管理，发挥零售药店市场活力，为参保人员提供适合的药品服务。

第三条医疗保障行政部门负责制定零售药店定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（简称“经办机构”）定点零售药店进行监督。经办机构负责确定定点零售药店，并与定点零售药店签订医疗保障服务协议（简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点零售药店应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，根据规定向参保人员提供药品服务。

第二章定点零售药店确实定

第四条统筹地区医疗保障行政部门依据公众健康需求、管理服务需要、医疗保障基金收支、参保人员用药需求等确定本统筹地区定点零售药店的资源配置。

第五条取得药品经营答应证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：

（一）在注册地址正式经营至少3个月；

（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（三）至少有2名熟识医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（四）按药品经营质量管理标准要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品建立明确的医保用药标识；

（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，完成与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定运用国家统一医保编码；

（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第六条零售药店向统筹地区经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：

（一）定点零售药店申请表；

（二）药品经营答应证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际掌握人身份证复印件；

（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

（四）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（六）与医保有关的信息系统相关材料；

（七）纳入定点后运用医疗保障基金的预测性分析报告；

（八）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

第七条零售药店提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。

第八条统筹地区经办机构应组织评估小组或托付符合规定的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：

（一）核查药品经营答应证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际掌握人身份证；

（二）核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；

（三）核查医保专（兼）职管理人员的'劳动合同；

（四）核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；

（五）核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；

（六）核查医保药品标识。

评估结果包括合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，纳入拟签订医保协议的零售药店名单向社会公示。对于评估不合格的应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

省级医疗保障行政部门可以在本方法基础上，依据实际情况，制定详细评估细则。

第九条统筹地区经办机构与评估合格的零售药店协商谈判，达成全都的，双方自愿签订医保协议。原则上由地市级及以上的统筹地区经办机构与零售药店签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方的权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行医保协议商定。医保协议期限一般为1年。

第十条统筹地区经办机构向社会公布签订医保协议的定点零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

第十一条零售药店有以下情形之一的，不予受理定点申请：

（一）未依法履行行政惩罚责任的；

（二）以弄虚作假等不正值手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政惩罚法律责任的；

（四）因严峻违反医保协议商定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（五）法定代表人、企业负责人或实际掌握人曾因严峻违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

（六）法定代表人、企业负责人或实际掌握人被列入失信人名单的；

（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第三章定点零售药店运行管理

第十二条定点零售药店具有为参保人员提供药品服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医疗保障政策提出看法建议等权利。

第十三条定点零售药店应当为参保人员提供药品询问、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。符合规定条件的定点零售药店可以申请纳入门诊慢性病、特别病购药定点机构，相关规定由统筹地区医疗保障部门另行制定。

经办机构不予支付的费用、定点零售药店按医保协议商定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点零售药店不得作为医保欠费处理。

第十四条定点零售药店应当严格执行医保支付政策。激励在医疗保障行政部门规定的平台上选购药品，并真实记录“进、销、存”情况。

第十五条定点零售药店要根据公正、合理、老实信誉和质价相符的原则制定价格，遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策。

第十六条定点零售药店应当凭处方销售医保名目内处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必需由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。

第十七条定点零售药店应当组织医保管理人员参与由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。

定点零售药店应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金运用情况，按时订正医疗保障基金运用不标准的行为。

第十八条定点零售药店在显著位置悬挂统一格式的定点零售药店标识。

第十九条定点零售药店应按要求按时照实向统筹地区经办机构上传参保人员购置药品的品种、规格、价格及费用信息，定期向经办机构上报医保名目内药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责。

第二十条定点零售药店应当协作经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

第二十一条定点零售药店提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。特别情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证。为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。凭外配处方购药的，应核验处方运用人与参保人员身份是否全都。

第二十二条定点零售药店应将参保人员医保名目内药品外配处方、购药清单等保存2年，以备医疗保障部门核查。

第二十三条定点零售药店应做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，爱护参保人员隐私。定点零售药店重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定按时全面精确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。

第四章经办管理服务

第二十四条经办机构有权把握定点零售药店的运行管理情况，从定点零售药店获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。

第二十五条经办机构应当完善定点申请、组织评估、协议签订、协议履行、协议变更和解除等流程管理，制定经办规程，为定点零售药店和参保人员提供优质高效的经办服务。

第二十六条经办机构应做好对定点零售药店医疗保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障询问、查询服务。

第二十七条经办机构应当落实医保支付政策，强化医疗保障基金管理。

第二十八条经办机构应当建立完善的内部掌握制度，明确对定点零售药店医保费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保药品费用支出集体决策制度。

第二十九条经办机构应当强化医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式按时审核医保药品费用。对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核，按医保协议商定按时足额向定点零售药店拨付医保费用。原则上，应当在定点零售药店申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。

第三十条定点零售药店经检查核实的违规医保费用，经办机构不予支付。

第三十一条经办机构应当依法依规支付参保人员在定点零售药店发生的药品费用。

参保人员应凭本人参保有效身份凭证在定点零售药店购药。不得出租（借）本人有效身份凭证给他人，不得套取医疗保障基金。在非定点零售药店发生的药品费用，医疗保障基金不予支付。

第三十二条经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点零售药店自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。

第三十三条经办机构应遵守数据安全有关制度，爱护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。

第三十四条经办机构或其托付的第三方机构，对定点零售药店开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、医保协议续签等挂钩。绩效考核方法由国家医疗保障部门制定，省级医疗保障部门可制定详细考核细则，经办机构负责组织实施。

第三十五条经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议商定情形的，可按医保协议商定相应实行以下处理方式：

（一）约谈法定代表人、主要负责人或实际掌握人；

（二）暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用；

（三）要求定点零售药店根据医保协议商定支付违约金；

（四）中止或解除医保协议。

第三十六条经办机构违反医保协议的，定点零售药店有权要求订正或者提请医疗保障行政部门协调处理、催促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议商定的，可视情节相应实行以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批判，对相关责任人员依法依规赐予处分。

医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。

第五章定点零售药店的动态管理

第三十七条定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际掌握人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应按时书面告知。

第三十八条续签应由定点零售药店于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。统筹地区经办机构和定点零售药店就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方依据医保协议履行情况和绩效考核情况等确定是否续签。协商全都的.，可续签医保协议；未达成全都的，医保协议解除。

第三十九条医保协议中止是指经办机构与定点零售药店暂停履行医保协议商定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可连续履行；超过医保协议有效期的，医保协议终止。

定点零售药店可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点零售药店在医保协议中止超过180日仍未提出连续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点零售药店有以下情形之一的，经办机构应中止医保协议：

（一）依据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

（二）未按规定向医疗保障行政部门及经办机构提供有关数据或提供数据不真实的；

（三）依据医保协议商定应当中止医保协议的；

（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

第四十条医保协议解除是指经办机构与定点零售药店之间的医保协议解除，协议关系不再存续，医保协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点零售药店有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的零售药店名单：

（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

（二）发生重大药品质量安全大事的；

（三）以弄虚作假等不正值手段申请取得定点的；

（四）以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；

（五）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；

（六）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的；

（七）将医保结算装备转借或赠与他人，转变运用场地的；

（八）拒绝、阻挠或不协作经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；

（九）被发现重大信息发生变更但未办理变更的；

（十）医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

（十一）被撤消、注销药品经营答应证或营业执照的；

（十二）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政惩罚确定的；

（十三）法定代表人、企业负责人或实际掌握人不能履行医保协议商定，或有违法失信行为的；

（十四）因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际掌握人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际掌握人的其他分支零售药店同时解除医保协议；

（十五）定点零售药店主动提出解除医保协议且经经办机构同意的；

（十六）依据医保协议商定应当解除协议的；

（十七）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。

第四十一条定点零售药店主动提出中止医保协议、解除医保协议或不再续签的，应提前3个月向经办机构提出申请。地市级及以上的统筹地区经办机构与定点零售药店中止或解除医保协议，该零售药店在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。

第四十二条定点零售药店与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者恳求同级医疗保障行政部门协调处理，也可提起行政复议或行政诉讼。

第六章定点零售药店的监督

第四十三条医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部掌握制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。

医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点零售药店的医保协议履行情况、医疗保障基金运用情况、药品服务等进行监督。

第四十四条医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点零售药店进行社会监督，畅通举报投诉渠道，按时发现问题并进行处理。

第四十五条医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的，应当按时责令经办机构根据医保协议处理。定点零售药店违反法律法规规定的，依法依规处理。

第四十六条经办机构发现违约行为，应当按时根据医保协议处理。

经办机构作出中止或解除医保协议处理时，要按时报告同级医疗保障行政部门。

医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的，应当按时责令经办机构根据医保协议处理，经办机构应当按时根据协议处理。

医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索现实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。

第七章附则

第四十七条职工根本医疗保险、城乡居民根本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作根据本方法执行。

第四十八条本方法中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。

零售药店是符合《药品管理法》规定，领取药品经营答应证的药品零售企业。

定点零售药店是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供药品服务的实体零售药店。

医保协议是指由经办机构与零售药店经协商谈判而签订的，用于标准双方权利、义务及责任等内容的协议。

第四十九条医疗保障行政部门制作并定期修订医保协议范本，国家医疗保障经办机构制定经办规程并指导各地强化和完善协议管理。地市级及以上的医疗保障行政部门及经办机构在此基础上，可依据实际情况分别细化制定本地区的协议范本及经办规程。协议内容应依据法律、法规、规章和医疗保障政策调整改变相全都，医疗保障行政部门予以调整医保协议内容时，应征求相关定点零售药店看法。

第五十条本方法由医疗保障行政部门负责解释，自20XX年2月1日起实施。

医保费用结算的管理制度6

为了做好城镇职工根本医疗保险定点药店的经营管理工作，标准经营行为，更好的为全市参保人员提供优质完善的服务，我药房特制定如下管理制度。

一、保证药品质量：

1、大药房所经营的必需符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品。

2、全部购进药品只能从拥有合法经营（生产）资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由质管员检查、负责人审核批准执行。

3、严把购进药品验收关，每个进入大药房的药品必需经质量验收员验收签字前方可上柜上架销售。

4、严把在柜、在架陈设的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并按时报告质量管理员复查处理。

二、严格执行国家政策，保证药品供应

认真执行国家物价政策，依据药品购进本钱、市场调查价格，合理制定价格，施行明码标价，公正交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格全都。主动组织货源，尽量满意参保人员的用药需求，发现断缺药品按时补充，确保药品供应按时。

三、严格大药房工作管理制度

工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热忱接待顾客，对顾客提出的问题耐烦解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。

四、做好药品的分类管理工作

严格施行药品经营质量管理标准标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈设；做好处方药和非处方药的销售管理工作，处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作；非处方药应正确合理的向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、留意事项等。

五、做好帐务管理工作

严格执行医保根本药品名目的品种范围，不在医保范围之内的养分保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清晰，每月按时向医保局报送统计报表。

六、强化员工培训教育工作。

医保定药房应不断强化对员工的专业学问和技能的培训，提高员工的自身素养和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。

七、其它规定

1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化装品等。

2、不得为参保人员套取现金等违规行为。篇三：医保刷卡规章制度及管理方法（1）铁路医保卡管理制度

依据劳动和社会保障局（20XX）26号文，（20XX）57号文等系列文件精神，特制定本店铁路医保刷卡规章制度及管理方法，供药店全体员工共同学习，遵照执行。详细规定如下：

1、遵守《药品管理法》及有关规定，健全和完善药品质量保证制度，确保群众用药安全有效

2、严格根据文件精神，制作明显定点标识。在药店明显地方悬挂医保投诉箱，设医保政策询问处，执业药师指导购药处及宣传医保政策栏，保证药店24小时供药。

3、严格执行国家及宝鸡市规定的药品价格政策，本着价格合理，服务百姓的宗旨，明码实价，保证刷卡药价与现金药价全都。

4、刷卡人员坚持核对持卡人身份，对人、证、卡不相符者拒绝刷卡，并作好解释工作。

5、熟识医保名目，熟识微机操作技术，提高业务水平，不得将医保名目外药品纳入医保支付，对个别不理解的参保人员要作好耐烦细致的工作。

6、店内人员坚持执行劳动和社会保障局、食品药品监督管理局的文件精神，以上乘的服务看法，优质的药品质量，低廉的价格，赢得参保人员的认可，争做医保合格药店。

医保费用结算的管理制度7

一、店面行为标准

1、客户到店，接待人员必需赶紧起立，“欢迎光临”，主动迎接。前台靠近自来水桶的人员提供倒水等服务。

2、严禁在店面大声喧哗，做与工作无关的事。

3、前台不答应放与工程无关的东西，如水杯、化装包、镜子、报纸、杂志等。

4、有领导好友来访，由前台人员负责引见并提供倒水服务。茶几处只用于接待运用，不得在此聊天、睡觉等。

5、业务、导购随时作好接待客户的准备，必需随时有人在前台，以免影响接待客户。

6、工作时间内必需认真接待每一组到访客户（包括行业同行和参观产品客户）。

7、前台电脑主要为日常办公运用，严禁播放视频音乐和上网。

8、业务员在完成来电和来访客户的接待工作后，应按时做好相关工作记录。

9、尊老爱幼，不得以貌取人，不得讥笑他人。

二、店面管理

（一）培训管理

1、依据店面新老员工的实际情况制定有针对性的培训计划。

2、培训计划应充足考虑：公司企业文化、专业学问、产品学问、服务礼仪、销售技巧、顾客反对看法及疑议等。

3、依据店内销售存在的问题进行针对性培训，实际解决店内问题，从而提高店面业绩。

4、建立公司内部微信群，施行网络在线的沟通学习探讨。

5.当地政策法规的学习及了解。一般可依据当地对开办零售药店答应的相关标准和GSP条款的相关要求。学习的步骤一方面是依据当地政策文件，另一方面主动与相关监管部门的老师进行沟通学习，再次可前往当地同等规模的药店现场沟通学习

（二）商品管理

1、符合GSP政策相关条款要求。经营管理角度需要配备ERP软件，对门店商品的进、销、存、退进行闭环管理，确保药品的体内循环可追溯。

2、商品管理在符合GSP条款的基础上，需要强化对贵重物品（零售价XXX元以上）进行班次盘点交接，确保损失当班清理。

3、每月盘存措施，工作人员定柜、定品种进行盘存数量和效期。健全效期药品管理制度，药品养护管理制度，贵重药品交接班制度，积压药品申报制度等。

4、设置效期药品（在入库操作时即以录入效期）管理功能，对效期在6个月，3个月和1个月内的药品进行三级预警。先来的药先出。

5、在商品管理方面建议分组管理，责任到人，销售时可串柜，即保证商品的安全亦不影响销售的连续性。

（三）客户管理

1、依据与客户的成交情况，催促员工做好顾客信息的录入工作，以备后期查询和汇总，有可持续发展的客户，要按时跟踪反应。

2、常常对顾客档案进行分析整理，将顾客进行等级区分，催促员工做好顾客的回访工作，了解客户的产品需求情况。

3、定期作顾客消费记录查询及分析，了解客户的最终成交金额，分析客户的消费力量，喜欢的产品款式、最终的畅销品等，针对不同的客户群体做针对性的产品促销活动。

4、建立产品微信沟通群，与非同类各行业合作伙伴及潜在客户的网上沟通探讨，稳固合作伙伴、培育潜在客户。

（四）销售管理

1、依据店面实际情况，制定合理的月、季、年销售计划及制定销售目标。

2、依据销售计划，制定顺应当地消费情况的促销方案，报老板批准并执行。

3、依据方案，实施销售计划及促销方案，对以上两种销售方案进行最终总结，吸取经验，不断提高店面的销售业绩！

（五）财务管理

1.主要触及营业款、备用金、非现金支付方式对账（医保、银联、支付宝、微信以及其他联营卡等等）相关税费的核算和按时缴纳。

2.对整个药店全部固定资产进行编号，并录入系统，同时匹配维护责任人（比方打粉机、体重秤、免费血压计等等）。

三、店员职责及要求

1、严格遵守员工日常工作标准；上班不迟到、不早退、不无故请假、没有特别情况不能随便调班或工休，需要调班或公休者须事前请示经理批准。

2、热忱待客、礼貌服务，主动介绍产品，做到精神饱满，面带微笑，有问必答。无顾客时要保持好良好的心态，整理样板或学习产品学问或相互沟通销售技巧。

3、每天对店面、店内地砖、样板间等需要清洁的地方按要求进行彻底清扫，做到任何地方均光明无灰尘。

4、所运用的卫生清扫工具，应统一放置在顾客目光触及不到的地方，并做到清扫工具的清洁。

5、全店人员要团结全都，同心协力把各项工作做好。不准提前下班或提早关门停止营业。下班时，切断电源，锁好保险柜和门窗，做好防火防盗工作。

6、每月填制销售明细表，便于月底销售统计。查看库存表，了解现有的产品，对产品性能和优势有更多的学习，并针对库存的产品进行针对性的销售。

7、努力学习产品学问，全面提高专业技能及娴熟应用销售技巧；深化领悟我们的服务理念，引导顾客参观展厅，具体热忱介绍相关产品特点，要求专业、系统、自信、主动帮助店长完成销售工作。

8、强化个人数据分析力量，对重点经营指标结合比照区域兄弟门店综合水平进行比拟，找出自身可提升的经营指标。并对目标提升指标列出改善方案并推行；强化员工学习力量：强化门店全部售卖商品的专业学问以及不同品类和品种的关联性学习。主动主动与上级资源部门进行沟通，争取有利促进销售和反抗竞争的资源，最大化提升销售额（市场占有率）和毛利额（盈利基础）的基础上，合理掌握费用支出。

9、听从上级工作布置，努力完成下达的销售指标。

四、工作流程

（一）组织晨会的召开

1、人员状况确认（出勤、休假、轮班、仪容仪表及精神状况）。

2、传达老板重要文件及通知。

3、昨日营业状况确认、分析。

4、针对营业问题，指示有关人员改善。

5、分配当日工作计划。

（二）对店内状况确实认及工作布置

1、店面、展柜、样板的卫生清洁情况。

2、监督店员的工作情况，错误地方按时订正。

3、检查当天需送货的客户信息，与客服沟通好布置送货事宜。

五、接单流程

接待客户—分析客户—确认定单交款—接单下单（客服）—完成定单。

1、每接待一位客户，由当事销售人员在客户来访登记上记录。

2、客户、设计师和公司员工进入公司前台必需全体起立，以示尊重。

3、销售人员接待完客户并完成应做工作后应立刻回前台。

4、老客户、电话预约客户到店面询问相关事宜，都算先前职员接待客户一次。

5、只要客户询问有关事宜，即算接待客户一次，认真填写客户资料。

六、绩效管理

（一）销售计划制定

1、应依据当季到店人数、店面成交率、店面单笔成交金额制定当月销售计划，再把计划分解到每一周、每一天。

2、该计划必需包括总销售额、上月的实际销售额比照，分析差额。

3、应依据实际销售情况对畅销品、滞销品进行分析，并对促销活动提出建议。

（二）销售计划执行

依据销售计划认真执行，经理应对每天计划执行情况作出总结，分析各成员对进店的顾客的接待情况、顾客信息的搜集情况，催促导购员、业务员进行电话回访或上门拜见，确保与进入店面留信息的顾客都能达成交易。

（三）执行情况分析

1、每周、每月每位员工要对经理就计划执行情况进行述职报告，分析差异原因，执行情况的好坏直接关系到自身的切身利益及有关店面的各种嘉奖。

2、经理对整个店的销售负责，并要就每周、每月的执行情况作出述职报告，分析新老顾客的销售比例及和计划的差异原因，执行情况的好坏直接关系到店面及自身的考核及评比。

（四）绩效考核及嘉奖、惩罚

1、可依据实际销售情况对员工的销售力量进行分析，对完成销售任务或超额完成任务的员工进行合理嘉奖；

2、对于长时间销售不达标或者管理、服务水平执行较差的员工，将赐予自动降薪或按公司相关规定处理。

（五）其他。人员档案、考勤制度、薪酬制度、员工奖惩制度、请休假制度、会员管理制度、促销活动执行制度、质量管理制度、突发大事处理制度、退换货制度、培训制度等等。全部制度拟定后，必需完成培训，且全部人员签字确认。

医保费用结算的管理制度8

1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。

2、主动开展医疗保险所触及的各项工作。

3、认真履行《根本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。

4、主动向院长反应医保运行情况，主动协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。

5、按时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够娴熟的进行工作。

6、定期检查各科室执行医保政策和药品运用情况，定期检查财务部门费用结算情况，并依据检查情况进行月终考核，确保医保工作落实到位。

7、主动组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。

医保费用结算的管理制度9

依据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；施行首诊负责制，接诊医生照实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。

三、严格执行《宁波市根本医疗保险药品名目和医疗服务工程名目》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗工程和医疗服务设备须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格根据《处方管理方法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必需在口服药物吃完前方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格把握用药顺应症，住院患者出院时需稳固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保运用。否则，一律自费运用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须标准、客观、真实、精确、按时、完好记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必需照实的记录意外损害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必需有原因分析记录。掌握抗菌药物和自费药运用

八、严格把握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必需标准完好，

九、严格根据规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部施行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到按时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必需与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。

十、全体医生通过各种渠道充足了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等按时组织进行院内组织学习。

十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥当维护；医保新政策出台，按要求按时下载和修改程序，按时上传下载，确保医保数据安全完好，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额担当医保拒付款。

医保费用结算的管理制度10

1、参保人员持外配处方到定点药店调剂，药店营业员应严格根据国家处方调剂的有关规定赐予认真调剂，定点零售药店人员无不正值理由，不得拒绝参保人员按外配处方调剂的恳求，若认定外配处方调配剂量有疑问时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再给赐予调剂。

2、《国家根本医疗保险名目》书中规定的药品可以在定点零售药店凭（职工医疗保险个人帐户手册）和专用卡进行购药，名目规定以外的药品只能凭现金直接购置，假如是处方药还必需有执业医师的处方才能购置。

3、参保人员看病就医必需持社保局核发的《职工医疗保险个人账户手册》和专用卡等有效证卡到定点药店就诊购药，其医疗费用结算采纳以记账为主，辅之以现金交费的结算方法，社保局核发的《职工医疗保险个人账户手册》和专用卡均限于本人运用。

4、参保人员调动，死亡等要按时到社保局办理变更和注销手续，参保人员应将职工医疗保险个人帐户手册和专用卡妥当保管，按时更改个人帐户密码，如不慎丧失者，应按时向社保局办理挂失，丧失期间发生的一切费用由参保人员自理。

医保费用结算的管理制度11

一、计算机系统指定专人管理，任何人不得进行与工作无关的操作。

二、被指定的系统管理人员，并由其依据岗位的质量工作职责，授予相关人员的系统操作权限并设置密码，任何人不得越权、越岗操作。

三、业务相应人员把拟购药品的厂商、药品资质交质管部审核，经审核符合规定由质管部相关人员系统录入供货商、药品基础信息；

四、业务人员应当依据系统数据库生成选购订单，拒绝显现超出经营方式或经营范围订单生成，选购订单确认后，系统自动生成选购计划。

五、药品到货时，验收人员依据系统生成的选购计划，对比实物确认相关信息后，方可进行收货，系统录入批号、数量等相关信息后系统打印“验收入库单”。

六、验收人员按规定进行药品质量验收，对比药品实物在系统选购记录的基础上再系统核对药品的批号、生产日期、有效期、到货数量等内容并系统确认后，生成药品验收记录。

七、系统根据药品的管理类别及储存特性，并依据质量管理基础数据和养护制度，对在架药品按期自动生成养护工作计划，养护人员依据养护计划对药品进行有序、合理的养护。

八、系统依据对库存药品有效期的设定自动进行跟踪和掌握，由养护员依据系统的提示制作近效期药品催销表。

九、销售药品时，系统依据质量管理基础数据及库存记录打印销售小票，生成销售记录，系统拒绝无质量管理基础数据或无有效库存数据支持的任何销售。

十、系统不支持对原始销售数据的任何更改。

十一、选购退回药品，由业务人员填写《选购退回通知单》，经质量部门负责人、财务部审核同意，签字。系统确认选购退回通知单。

十二、系统对经营过程中发现的质量有疑问的药品进行掌握。

十三、各岗位发现质量有疑问药品，应当按时通知质量管理人员，质量管理人员按时锁定药品，进行质量查询，经查询如不属于质量问题的解除锁定，属于不合格药品的系统生成不合格记录；

十四、系统对质量不合格药品的处理过程、处理结果进行记录，并跟踪处理结果。

医保费用结算的管理制度12

一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及全部主观病历应标注连续的页码。

三、科室必需严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

六、病历借阅：

1、除触及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2、本院正式医务人员（含有处方权的研讨生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意前方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

4、借阅者应爱惜病案，确保病案的完好。丧失病案者将视情赐予经济和行政惩罚。

5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案前方能办理离院手续。

八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）

1、对以下人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：

（1）病员本人或其代理人。

（2）死亡病员近亲属或其代理人。

（3）保险机构。

2、受理申请时，申请人根据要求应提供有关证明材料：

（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料

（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明前方可赐予帮助办理。