冠心病的优化治疗崔连群

冠心病的优化治疗崔连群山东省立医院7/15/20231优化治疗的意义为患者提供最合理的治疗减少不必要的脏器损害寻找最好的效/价比7/15/20232慢性稳定性心绞痛的优化治疗策略7/15/20233循证医学证据减少AP患者死亡率和IM的临床研究均来自他汀、B受体阻滞剂、ACEI/ARB等药物治疗RITA、CABRI、BARI、ARTS、ERACI-IISOS,PCI,CABG未降低死亡和MI7/15/20234稳定性心绞痛保守治疗？PCI？CABG?7/15/20235PCI对斑块的影响稳定斑块不稳定斑块变形、脱落、撕裂、斑块内出血组织激活物暴露,激活凝血系统炎症因子和局部因子释放支架贴壁不良、中止在弯曲处、未完全覆盖夹层7/15/20236首先进行危险分层系统的药物治疗方案应个体化和最优化高危患者、保守失败时考虑PCI或CABG

工作和体能需求PCI或CABG不愿忍受心绞痛者PCI或CABG易损斑块首选PCI或CABG

稳定型心绞痛的处理建议2007年ESC/AHA慢性心绞痛的治疗指南

7/15/20237AACS的问题7/15/20238GRACE研究：仅半数患者接受了血运重建术Foxetal.EurHeartJ20067/15/20239GRACE研究：低危患者行PCI反而更多

即使造影发现明显病变的患者中，10%~20%因各种原因未行PCI治疗造影发现三支病变的患者中，25%因各种原因未行PCI治疗Foxetal.EurHeartJ20067/15/202310CPACS

(中国急性冠脉综合征临床路径研究)967PCI81CABG1775药物治疗63%34%3%2823ACS患者1731ACS患者764PCI68CABG899药物治疗52%44%4%3级医院1092ACS患者203PCI13CABG876药物治疗80%19%1%2级医院Ruilin2004-2005年，18个省51个中心STEMI43%NSTEMI57%7/15/202311

CPACS显示：约2/3ACS中、高危

患者未行血运重建治疗高润霖等.中国ACS登记研究CPACSGRACE危险评分n=968n=995n=1010更应积极重视对他们的治疗！接受介入治疗的比例：STEMI为52.7%NSTEACS为39%CABG为3-5%治疗药物中：阿司匹林超过95%氯吡格雷在三级医院为63%，在二级医院为36.5%。7/15/202312CPACS最终接受介入治疗的比例NSTEACS为39%STEMI为52.7%CABG仅为3-5%治疗药物中阿司匹林使用率超过95%氯吡格雷在三级医院63%在二级医院为36.5%。7/15/202313LM病变的优化治疗7/15/2023142007年ESC的PCI指南缺乏其他血运重建方法的情况下BMS时代，LM病变PCI为IIb〔证据等级C〕DES时代，LM病变PCI为IIa类〔证据等级C〕存在多支血管弥漫性病变不适合CABG，仍可行PCI治疗7/15/2023152007年ACC/AHA指南将适合CABG的LM病变为PCI的Ⅲ类适应症〔证据等级C〕将不适合CABG的LM病变PCI为Ⅱa类适应症〔证据等级B〕7/15/202316

LM病变成功率尽管PCR术成功率>96％一旦失败往往意味着死亡而CABG是建立两套血供系统7/15/202317不同病变部位PCI比较7/15/202318LM分布

开口体部前三叉Lee

422060Valg252670Price--94Chieffo--80Park5534206CLQ128106384总%14.51372.57/15/202319BMSDES例数开口73体部72前三叉295开口51体部37前三叉215成功率1001009510010096死亡003003亚急性血栓01300512月存活率100100951001009712月RVas例/％5/74/569/230/00/037/177/15/202320LM优化治疗开口、体部可首选用PCILM远端前三叉病变首选CABGCABG禁忌症者仍可考虑PCI7/15/202321LM开口病变69岁，M，hp23年，DM12年心原性性休克ACSBp66/42mmHgHR136bpm7/15/2023227/15/2023237/15/2023247/15/202325高危患者88岁FDM25YHP40YAP12yUAP1MChLDL,TG均高7/15/2023267/15/2023277/15/202328

DavidJ.Cohen,TaraA.Lavelle,PatrickW.Serruys,

FriedrichW.Mohr,HaiyanLi,YangLei,KaijunWang,

KateRobertus,ElizabethM.Mahoney,YuepingZhu,

KeithD.Dawkins,A.PieterKappetein

onbehalfoftheSYNTAXInvestigatorsSaintLuke’sMidAmericaHeartInstitute

UniversityofMissouri-KansasCity

KansasCity,MissouriHealthRelatedQualityofLifeand

U.S.EconomicOutcomesofPCIwith

Drug-ElutingStentsvs.BypassSurgery:

1-YearResultsfromtheSYNTAXTrial

7/15/202329Summary:Cost-Effectiveness(2)SYNTAXScoreNetCostofPCI1-YrCost-EffectivenessLow(0-22)20%PCIdominantMed(23-32)8%PCIdominantHigh(≥33)NeutralCABGeconomicallyattractive7/15/202330术后管理优化原那么7/15/202331高危PCI成功后的围手术期管理氯吡咯雷150mgqd30天低分子肝素：1周SP0.3/dIIB/IIIA36小时控制危险因素7/15/202332中低危患者氯吡咯雷75mgqd30天ASP0.1/d控制危险因素7/15/202333药物支架时代DES/BMS存在差异缺乏为DES的抗PL治疗方案的研究既往研究中缺少亚洲和中国人样本7/15/202334试验设计——流程PCI后患者Clpd75mg30d后泰嘉

50mg(IM)

氯吡咯雷75mg(IM)氯吡咯雷75mg

(NM)R*随访12月7/15/202335结果——360天生存分析第一终点无事件存活1.00.98.96.94.920306090120150180术后天75IM50IM210240270300330360.9075NM96.7%94.3%92.3%7/15/202336结果——360天终点第二终点1.00.97.94.91.880306090120150180无事件存活手术后天75IM50IM210240270300330360.8575NM.8287.5%92.3%83.5%7/15/202337费用/效果分析单项支出大幅减少62.6%！7/15/202338比照剂的优化应用7/15/202339141510-2026泛影葡胺碘克沙酸碘海醇碘帕醇碘佛醇碘普罗胺碘克沙醇单体二聚体单体二聚体比照剂分类离子性#苯环粘滞性370C(cps)渗透压

(mOsm/kg)名称离子型非离子型离子型非离子型高渗

(>1500)等渗(280)低渗

(600)低渗

(600-1000)7/15/202340CIN发生率p-值典比乐-370(n=204)威视派克-320(n=210)SCr值升高≥0.5mg/dL9(4.4%)14(6.7%)0.39SCr值升高≥25%20(9.8%)26(12.4%)0.44eGFR下降≥25%12(5.9%)21(10.0%)0.15SCr平均变化0.07±0.220.12±0.230.032中重度CKD病人CIN的发生率,

CARE研究Solomonetal,Circulation,onlineJune20077/15/202341亚组分析：糖尿病碘克沙醇更优碘美普尔更优

△血清肌酐7/15/2023427/15/202343CIN的预防措施识别危险病人-CIN风险评分保证病人充分水化药物的预防作用不同比照剂CIN发生率7/15/202344TrivediHS,etal.NephronClinPract2003;93:c29-c34.水化非限制性口服补液不及静脉水化治疗有效051015202530354045对比剂诱发肾病发病率%盐水静脉水化口服补液水化7/15/202345水化：0.9%盐水优于0.45%盐水MuellerC,etal.ArchInternMed2002;162:329-336.女性、糖尿病及比照剂用量>250mL的患者使用等渗液水化治疗获益最大7/15/202346比照剂选择的结论威视派克的肾毒性低于欧乃派克〔NEPHRIC研究〕威视派克的肾毒性低于海赛显〔RECOVER研究〕使用典比乐后CIN的发生率不高于威视派克〔CARE研究〕等渗比照剂优于所有低渗比照剂的结论值得商榷，未来需要更多的头对头的临床研究证实7/15/202347弥漫病变的治疗药物保守体外球囊反波准分子激光心肌血管化冲击波疗法药物曲美他嗪－万爽利7/15/202348

治疗床

震波探头

超声探测器心电图监测器控制面板超声系统

Cardiospec系统组成：7/15/202349

短期效果局部血管扩张长期效果血管再生7/15/202350SPECT结果(治疗前)7/15/202351SPECT结果(3个月治疗后)7/15/202352激光心肌血运重建术

7/15/202353TMR/PTMR7/15/202354作用机理经通道直接供血通道周围新生血管供血通道与冠脉直接交通打通了心肌内窦状隙的交通打断了缺血区的神经和抚慰作用7/15/202355心肌血管成形术反响图7/15/202356原理

血管形成血流增加隧道关闭后血流仍维持7/15/202357电镜下结果形成的隧道腔血细胞7/15/202358结语治疗手段越来