社会医保待遇

社会医保待遇第1页，课件共12页，创作于2023年2月一、住院医疗待遇（定点医疗机构）

（1）起付标准：一、二、三类定点医疗机构起付标准分别为300元（社区卫生服务中心200元）、600元、900元）参保人员在一个年度内第二次及其以后住院，起付标准降低50%。（2）统筹基金最高支付限额：为60000元。（3）统筹基金支付比例：参保人员在一、二、三类定点医疗机构住院，在职人员，统筹基金支付比例分别为95%、90%、85%；退休人员，统筹基金支付比例分别为97%、95%、93%。（4）超过统筹基金最高支付限额的医疗费用的解决办法：通过商业补充医疗保险解决，参保人员每人每年缴费80元，在一个保险年度内商业保险公司最高赔付额为18万元，赔付比例在定点为90%，在非定点为85%。统筹基金+商业补充医保一个年度内支付24万元。第2页，课件共12页，创作于2023年2月二、门诊规定病种管理办法

门诊规定病种范围及报销比例（1）恶性肿瘤；（12）结核病；（2）慢性肾功能不全（失代偿期）；（13）精神分裂症；（3）异体器官移植；（14）再生障碍性贫血；（4）急性脑血管病后遗症；（15）系统性红斑狼疮。（5）伴严重并发症的糖尿病；（16）甲状腺功能亢进（6）肝硬化（肝硬化失代偿期）；（17）强直性脊柱炎（7）心肌梗塞型冠心病；（18）肺间质纤维化（8）高血压病Ⅲ期；（19）帕金森氏病（9）慢性支气管炎肺气肿；（20）慢性肺源性心脏病（10）类风湿性关节炎；（21）血友病（11）慢性心功能不全（心功能Ⅲ级）；（22）慢性丙性肝炎第3页，课件共12页，创作于2023年2月门诊规定病种暂行定额标准：

（1）肿瘤

1、放射治疗、化学药物的治疗。2、放、化疗期间必要的检查。

统筹基金支付比例75%。

（2）慢性肾功能不全（失代偿期）

1、透析治疗。2、必要的检查。

统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额2500元。

（3）异体器官移植

1、抗排异治疗。

2、化验项目：血、尿常规，肝、肾功能,环孢素浓度测定。

术后0～1年，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额4900元。

术后1～3年，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额3500元。

术后3年以上，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额2800元。

（4）急性脑血管病后遗症

1、对症治疗。2、并发症治疗。3、必要的检查。

统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。

（5）伴严重并发症的糖尿病

1、药物治疗。2、并发症治疗。3、必要的检查。

统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元第4页，课件共12页，创作于2023年2月（6）肝硬化（肝硬化失代偿期）

1、保肝降酶治疗。2、降低门脉压力，预防消化道出血。

3、抗肝纤维化，阻止肝硬化进一步发展。4、治疗并发症。

统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元。

（7）心肌梗塞型冠心病

1、药物治疗。2、必要的检查。

统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额140元。

（8）高血压病Ⅲ期

1、降压药物治疗。2、并发症治疗。3、必要的检查。

统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。

（9）慢性支气管炎肺气肿

1、药物治疗。2、化验检查。

统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额80元。（10）类风湿性关节炎

1、药物治疗。2、必要的辅助治疗。3、必要的检查。

统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。

第5页，课件共12页，创作于2023年2月（11）慢性心功能不全（心功能Ⅲ级）

1、药物治疗。

2、必要的检查。

统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。（12）结核病

1、初治方案：6～12个月。

2、复治方案：12个月。

统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。

（13）精神分裂症

药物治疗和心理治疗。

统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。（14）再生障碍性贫血

药物治疗和必要的检查。

统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额140元。（15）系统性红斑狼疮

药物治疗。

统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额140元。第6页，课件共12页，创作于2023年2月（16）甲状腺功能亢进1、药物治疗。

2、必要的检查。

3、治疗期最长三年。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。（17）强直性脊柱炎1、药物治疗。

2、外治理疗。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元。（18）肺间质纤维化1、药物治疗。

2、氧气吸入。

3、必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元。（19）帕金森氏病药物治疗。

统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元。第7页，课件共12页，创作于2023年2月（20）慢性肺源性心脏病1、药物治疗。

2、必要的检查。

统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。（21）血友病1、凝血因子及血浆治疗。

2、必要的检查。

统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额1200元。（22）慢性丙性肝炎1、药物治疗：干扰素（限院内用）、利巴韦林。

2、必要的检查。

统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额2000元。第8页，课件共12页，创作于2023年2月三、转诊、急诊、外地就医的相关规定外地转诊的条件：1、经三类定点医疗机构或二类专科定点医疗机构检查、会诊，仍不能确诊或不能控制病情发展的疑难病症的；2、定点医疗机构不具备诊治、抢救危重病症患者条件的；3、定点医疗机构缺少必需的检查、治疗项目和医疗服务设施的。

参保人在定点医疗机构经门诊紧急诊治后不需要住院的，其急诊费用由个人负担；经门诊紧急诊治后当天入院治疗的，其急诊费用可并入住院费用结算；平诊费用不可并入住院费用。经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合基本医疗保险规定的急诊费用可纳入统筹基金支付。

参保人在非定点医疗机构（或外地医疗机构）急诊住院的，应当在住院一周内告知医疗保险经办机构，医疗费用的支付标准按有关规定执行。在非定点医疗机构（或外地医疗机构）发生的门诊费用和非急诊住院费用参保人自付。外地就医条件：1、在外地居住一年以上的退休人员；2、经用人单位批准或委派，在外地有固定住所且工作一年以上的在职人员。第9页，课件共12页，创作于2023年2月四、诊疗项目和医疗服务设施管理有哪些规定

基本医疗保险住院床位费最高支付标准为25元/日，实际床位费低于最高支付标准的，据实结算；高于最高支付标准的，超出部分由参保人自费。参保人发生的符合市基本医疗保险有关规定的特殊医用材料费，由参保人按规定首付20%，剩余部分由基本医疗保险按规定比例予以支付。第10页，课件共12页，创作于2023年2月五、下列情况发生的费用统筹基金不予支付

1、就（转）诊交通