儿童脓毒症和脓毒性休克-2015版指南-贺海兰

儿童脓毒症和脓毒症性休克（sepsis

and

septic

shock

inchildren）贺海兰2016.9.202021/3/29星期一1脓毒症概念相关的术语全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）是指机体在各种感染、创伤、缺氧等因素刺激产生的一种系统性炎症反应脓毒症（Sepsis）是指感染(可疑或证实)引起的SIRS严重脓毒症（Severesepsis）是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注2021/3/29星期一2脓毒症概念相关的术语脓毒症休克（Septicshock）是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍多脏器功能障碍综合征（MODS）指感染或非感染性强烈打击引起的序贯性多个器官功能不全2021/3/29星期一3全身炎症反应综合症（SIRS）符合下列2项或2项以上即可诊断：

发热(肛温>38.5℃)或低体温（肛温<

35℃）心率>正常年龄均值+两个标准差呼吸>正常年龄均值+两个标准差白细胞计数>12*109/L或<4*109/L或未成熟白细胞>10%

儿童患者其中一项必须符合体温或白细胞变化2021/3/29星期一4脓毒症、严重脓毒症诊断相关指标感染（可疑或已证实）伴下列情况考虑脓毒症或严重脓毒症2021/3/29星期一5脓毒症、严重脓毒症诊断相关指标2021/3/29星期一6脓毒症、严重脓毒症诊断脓毒症的诊断：发热(肛温>38.5℃)或低体温（肛温<

35℃）、心动过速（低体温者可无心动过速），伴以下至少一个脏器功能异常：意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉严重脓毒症的诊断：脓毒症诱导器官功能障碍或组织低灌注2021/3/29星期一7脓毒性休克诊断1．低血压：血压<该年龄组第5百分位，或收缩压<该年龄组正常值2个标准差以下2．需用血管活性药物始能维持血压在正常范围（多巴胺>5μg/(kg·min)）或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素3．具备下列组织低灌注表现中3条：(1)心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快(2)皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥

(3)

CRT延长（>3s），暖休克时CRT可以正常(4)意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥(5)液体复苏后尿量仍<0.5ml/(kg·h)，持续至少2h(6)乳酸性酸中毒，动脉血乳酸>2mmol/L2021/3/29星期一8各年龄组儿童心率变量2021/3/29星期一9脓毒性休克分期

代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定具备低血压。当患儿感染后出现上述3条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常则诊断脓毒性休克代偿期失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降2021/3/29星期一10不同年龄儿童低血压标准2021/3/29星期一11脓毒性休克分型冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长。休克代偿期血压可正常，失代偿期血压降低暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏有力，CRT正常，心率快，血压降低2021/3/29星期一12冷休克与暖休克的临床特点不同之处特征暖休克冷休克毛细血管再充盈时间≤2s>2s外周脉搏搏动有力减弱皮肤花斑无有2021/3/29星期一13治疗液体复苏体外膜肺氧合抗感染镇静、镇痛血管活性药物血及血制品的使用肾上腺皮质激素预防应激性溃疡控制血糖预防深静脉血栓连续血液净化营养支持机械通气2021/3/29星期一14初期复苏治疗目标第1个6h内达到复苏目标：CRT≤2s，血压正常，脉搏正常，肢端暖尿量1ml/(kg·h)，意识正常中心静脉压(CVP)8～12mmHg中央静脉混合血氧饱和度(ScvO2)≥70%心脏指数(CI)3.3～6.0L/(min·m2)乳酸降至正常，血糖、血钙正常2021/3/29星期一15呼吸支持确保气道畅通(A)高流量鼻导管供氧或面罩氧疗(B)无创正压通气或机械通气注意：插管前，如血流动力学不稳定应先行适当的液体复苏或血管活性药物输注，以避免插管过程中加重休克。如患儿对液体复苏和正性肌力药物无反应，应尽早行机械通气2021/3/29星期一16无创正压通气指征轻中度I型呼吸衰竭血流动力学稳定容易唤醒，能自主咳痰2021/3/29星期一17机械通气脓毒症导致的ALI/ARDS：保护性通气策略难治性休克

小潮气量：4-6ml/Kg平台压<30cmH2O

允许性高碳酸血症

设定PEEP以防呼吸末肺泡塌陷，常需PEEP>5cmH2O氧浓度过高或平台压过高的患者推荐俯卧位通气床头抬高30-45°减少吸入危险，预防呼吸机相关肺炎2021/3/29星期一18循环支持(1)液体治疗：①液体复苏：NS20ml/kg，5～10min输入。复苏后评估(意识、心率、脉搏、CRT、尿量、血压等)。若改善不明显，可重复，10～20ml/kg，减慢输注速度，1h内液体总量可达40～60ml/kg。如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可予等量5%白蛋白接近成人体重的患儿液体复苏量为：每次NS500～1000ml或5%白蛋白300～500ml，30min内输入液体复苏期间严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部啰音则停止液体复苏并利尿。有条件可监测CVP第1h液体复苏不用含糖液，若有低血糖可予葡萄糖0.5～1g/kg尽早建立2条静脉通路，必要时骨髓输液。条件允许置中心静脉导管2021/3/29星期一19循环支持②继续和维持输液：1/2～2/3张液体，根据血电解质结果进行调整，6～8h内输液速度5～10ml/(kg·h)维持输液用1/3张液体，24h内输液速度2～4ml/(kg·h)保证通气前提下，根据血气分析予纠酸，pH>7.15即可适当补充白蛋白或血浆2021/3/29星期一20血管活性药物多巴胺：用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿。中剂量5～9μg/kg·min增加心肌收缩力，用于心输出量降低者。大剂量10～20μg/kg·min使血管收缩血压增加，用于休克失代偿期多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心输出量降低者。剂量5～20μg/kg·min。多巴酚丁胺无效者，可用肾上腺素肾上腺素：小剂量0.05～0.3μg/kg·min正性肌力作用。大剂量0.3～2.0μg/(kg·min用于多巴胺抵抗型休克2021/3/29星期一21血管活性药物去甲肾上腺素：暖休克时首选，0.05～1.00μg/kg·min，当需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素米力农：增加心肌收缩和扩血管，用于低排高阻型休克

先予以负荷量25～50μg/kg，然后0.25～1μg/kg·min维持硝普钠：心输出量降低、外周血管阻力增加、血压尚正常时可给予正性肌力药物加用扩血管药物，以降低心室后负荷，利于心室射血和心输出量增加。0.5～8.0μg/kg·min，小剂量开始，避光使用2021/3/29星期一22血管活性药物配伍高排低阻：多巴胺+去甲肾上腺素低排高阻：多巴酚丁胺+硝普钠/654-2心源性：强心、利尿、扩血管低血容量：扩容+药物血管活性药物的使用必须基于病因治疗和液体复苏2021/3/29星期一23抗感染治疗1h内应静脉用有效抗微生物制剂，初始经验性选覆盖所有疑似病原微生物并对感染部位有良好组织穿透力（重拳猛击，降阶梯治疗）尽可能在应用抗生素前获取血培养或其他感染源培养铜绿假单胞菌感染应联合治疗经验性联合治疗建议不超过3-5天，尽快药敏单药治疗抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长积极寻找感染源，尽快确定和去除感染灶，起病6h内明确感染具体部位2021/3/29星期一24肾上腺皮质激素对液体复苏无效、儿茶酚胺抵抗型休克，或暴发性紫癜、慢性病接受激素治疗、垂体或肾上腺功能异常的脓毒性休克患儿应及时应用肾上腺皮质激素替代治疗氢化可的松应急量50mg/m2·d，维持量3～5mg/kg·d，最大量50mg/kg·d。甲强龙1～2mg/kg·d一旦停用升压药，逐渐撤离肾上腺皮质激素无休克的脓毒症患儿或经足够液体复苏和升压药治疗后血流动力学稳定的脓毒性休克患儿，无需使用肾上腺皮质激素，但有使用肾上腺皮质激素史或肾上腺功能不全者可以用维持量或应激量肾上腺皮质激素2021/3/29星期一25控制血糖*连续2次血糖超过10mmol/L，可静脉输注胰岛素0.05～0.1U/kg·h，血糖控制目标值≤10mmol/L*严密监测血糖，根据血糖水平和下降速率随时调整胰岛素剂量。开始每1～2h监测血糖1次，稳定后4h监测1次*小婴儿糖原储备及肌肉糖异生相对不足，易发生低血糖，严重低血糖者可给予25%葡萄糖2～4ml/kg静脉输注2021/3/29星期一26连续血液净化(CBP)在下列情况行CBP：①AKIⅡ期②脓毒症至少合并一个器官功能不全时③休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效，可予以CBP，防止总液量负荷超过体重的10%血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗2021/3/29星期一27抗凝治疗

严重脓毒症患儿应接受预防深静脉血栓形成的治疗，每日2-3次小剂量普通肝素或每日1次低分子肝素有肝素应用禁忌症者建议者建议使用机械预防手段（如弹力袜）高危患儿(如青春期前、有深静脉血栓病史、创伤、骨科手术后)应联合使用药物和机械预防极高危患儿建议首选低分子肝素如出现血栓紫癜性疾病(包括DIC、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜)时，给予新鲜冰冻血浆治疗2021/3/29星期一28体外膜肺氧合

对于难治性休克或伴有ARDS的严重脓毒症患儿，可行体外膜肺氧合治疗2021/3/29星期一29血液及血制品红细胞：HCT<30%伴血流动力学不稳定，可输红细胞维持Hb100g/L以上。病情稳定后或休克和低氧血症纠正后，则Hb>70g/L即可血小板：Plt<10×109/L(无明显出血)或血小板<20×109/L(伴明显出血)，应输血小板；当活动性出血、侵入性操作或手术时，需要维持Plt≥50×109/L血浆：血栓紫癜性疾病(包括DIC、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜)可输血浆，10-30ml/kg.d或更多。在没有出血、没有进行有创操作时，不推荐为了纠正实验室检查的凝血异常而输注新鲜冰冻血浆丙种球蛋白：严重脓毒症患儿可输丙种球蛋白2021/3/29星期一30镇静、镇痛

*1.接受机械通气的脓毒症患儿应给予适当镇静、镇痛，可降低氧耗和有利于器官功能保护

*2.推荐间断给予镇静剂或持续输入镇静剂达到预定的镇静目标(即镇静深度)*3.需每日中止一段时间或减慢持续滴注镇静剂进行日间唤醒2021/3/29星期一31预防应激性溃疡建议严重脓毒症患儿使用H2RA或PPI预防应激性溃疡，以防止其所致上消化道出血2021/3/29星期一32营养支持能耐受肠道喂养的严重脓毒症患儿及早予以肠内营养支持，如不耐受可予以肠外营养2021/3/29星期一33ScvO2：中央静脉混合血氧饱和度PiCCO：脉波指示剂连续心排血量监测2021/3/29星期一34病例分析

患儿男，1岁3个月，10kg，因“发热、呕吐、解水样便3d”人院。入院前3d无明显诱因下出现发热，体温38.5℃，伴频繁呕吐，非喷射性，无胆汁及咖啡样物，解黄色水样便，5-6次/天，量多，无粘液脓血，无里急后重、抽搐。患儿于当地输液治疗1天，具体用药不祥，呕吐、腹泻加重，尿量减少，精神食欲差，后来我院就诊，门诊腹部超声示：肠管积气

2021/3/29星期一35病例分析

既往体健，出生史及发育史无异常。无传染病接触史，按时预防接种。无抽搐病史。父母体健。无家族性遗传病及传染病史2021/3/29星期一36病例分析入院查体：

T：38.8℃，P：170次/min，R：48次/min，BP：140/80mmHg（非安静状态下）。反应差，呻吟，烦躁。渴感明显，全身皮肤未见皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，面色苍黄，眼窝凹陷，口唇粘膜苍白干燥，哭时无泪，皮肤弹性差，颈软，无抵抗，咽充血，呼吸费力，鼻扇，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心音有力，心率170次/min，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及；移动性浊音阴性，肠鸣音稍活跃。四肢皮肤无花斑，四肢末端暖。神经系统查体未见异常2021/3/29星期一37病例分析初步诊断：1.急性腹泻病2.重度脱水3.低血容量性休克（早期）2021/3/29星期一38病例分析诊疗经过：立即予扩容、补液、纠酸等治疗。患儿症状无明显改善，呼吸费力，42次/min，心率快，180次/min，血压偏高，130/85mmHg，很快出现腹胀，皮肤出现出血点，呕吐频繁，抽搐1次，考虑存在中枢神经系统感染和凝血功能异常，给予镇静、降颅压、抗感染和止血等药物治疗2021/3/29星期一39病例分析完善相关检查，血常规：WBC1.9*109/L,Hb67g/L,Plt21*109/L,N%35.7%,L%58.1%；CRP106.9mg/L。凝血功能：PT22.