麻醉科诊疗常规

麻醉科诊疗常规第一部分：麻醉科诊疗规范及操作常规一择期手术麻醉前的准备和麻醉前用药1.麻醉科接到手术通知单后，由科主任根据手术种类、病人情况和麻醉医师技术水平、业务素质妥善安排手术病人的麻醉。2.麻醉前准备是直接关系到病人手术麻醉的安全，其准备工作包括麻醉前访视、麻醉前谈话和签字及麻醉前病人的准备。(1)麻醉前访视：掌握病情和体检，审查化验等检查结果，进行ASA分级(详见附录一)，对病情进行评估，预测麻醉和手术的危险程度。麻醉医师手术前一日访视病人，阅读病历，检查病人，拟定麻醉前用药，麻醉选择。手术前讨论决定麻醉方案，麻醉方案包括麻醉方法，用药途径、监测项目、管理措施以及对麻醉中可能发生的问题及其处理作出估计。(2)麻醉前谈话和签字:为完善管理措施，必须实行麻醉前谈话，将麻醉全过程及其可能发生的意外和并发症向病人或家属交代清楚，并办理麻醉协议书签字手续，谈话由责任麻醉医师施行，也一并签字，作为病案必备项目。(3)麻醉前病人的准备：术前禁食6小时，婴幼儿禁食4小时，拟全麻患者及剖腹产患者行术前留置导尿，余患者入手术室前先行排尿，并给术前用药，胃肠道手术放置胃管等。(详见附录二)可给哌替啶1mg/kg,心血管手术病人术前给吗啡kg，均在术前30min肌注。麻醉前用药应根据病人具体情况作适当增减：①病情差、年老、体弱、休克、甲状腺功能低下应减量；③呼吸功能欠佳，颅内压增高等禁用麻醉性镇痛药；④小儿全麻前，抗胆碱药剂量应稍大；⑤心动过速、甲亢、高热、暑天，不用阿托品，以用东莨菪碱为宜。麻醉用具和药品的准备：麻醉机、插管用具、吸引器、麻醉药和抢救用药3．麻醉医师于麻醉开始前再一次检查麻醉器械,常规配制抢救药物(麻黄碱，阿托品)，准备麻醉药物，充分估计术中可能发生的麻醉意外，并做好预防和抢救准备工作，严格按麻醉原则选择麻醉方法，并按计划方案施行麻醉，严格无菌操作，避免损伤。麻醉期间坚守岗位，严密观察病情变化，监测各项生理指标，详细填写麻醉记录，负责输血、补液和有关药物应用。遇有意外情况及时处理，并请示上级医师。术毕病人完全苏醒和生命体征稳定后护送病人回病房或麻醉恢复室，护送途中要确保生命体征平稳，与值班医师或病房护士做好交接班，备和药4.术后48h内随访病人，记录麻醉结束时情况，如苏醒程度、呼吸道通畅房、PACU或ICU)，检查术后镇痛效果、有无并发症、后遗症，如有应作相应处理，以免造成不良后果，其随访情况记录在术后随访单上。二麻醉方法与选择原则上应根据医师的技术水平(包括麻醉医师和外科医师)、病人的病理势。(一)全麻1.全身麻醉按麻醉药作用方式，可分为吸入麻醉、静脉麻醉、肌肉注射全麻等。临床上全身麻醉多是几种药物的复合应用，取长补短、协同作用，以减少药物用量，减轻副反应，使麻醉更加安全、平稳。按复合方式的不同分为：静脉复合麻醉、静吸复合麻醉。近年又发展了不同麻醉方法的复合，如复合后以全麻为主，也可归于全身麻醉的范畴，如全麻复合硬膜外阻滞。2.全身麻醉的实施原则(1)除门诊短小手术等实施单纯静脉麻醉外，全身麻醉均需在气管插管，辅助或控制呼吸下实施。(2)复合麻醉时，要注意药物的协同作用，根据药物间相互作用的特点，病情和手术要求，合理选择麻醉药物。(血压、脉搏)的变化和病人对手术的反应综合判定麻醉深度。(4)在满足全麻的基本要求前提下，优化复合用药，原则上应尽量减少用药种类。(5)保持气道通畅和氧供，维持正常的氧合和通气(6)麻醉器械用品准备：麻醉机、监护仪、气管导管三根(根据年龄、性别、体格等个体特性选择合适的导管一根，再备大小号各一根)，管芯一根，牙垫一个，麻醉喉镜一套，插管钳一把，听诊器一个，吸痰吸引设备。1)基本监测项目：无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。22)特殊病人，如有条件可监测直接动脉压、中心静脉压、血糖和血气分析血3)全麻监测还应包括：尿量、呼吸、体温、肌松监测，吸入氧浓度、麻醉气体浓度和呼吸末CO2监测。1)颅脑外科手术麻醉选择对颅内压影响小的静脉麻醉药如异丙酚等，吸入麻醉药宜选择异氟醚或七氟醚。2)肝肾功能受损病人的麻醉宜选择依赖肝肾代谢少，不影响肝肾功能的短效麻醉药如异丙酚、咪唑安定、异氟醚、七氟醚等。3.基础麻醉：利用某些药物使病人进入一类似睡眠(但非麻醉)的状态，称为基础麻醉。主要用于不合作小儿，为全麻、局麻或神经阻滞麻醉建立良好的基础。一般常用氯胺酮、咪唑安定、异丙酚。注意：术前已有呼吸道部分梗阻或抑制，饱胃、肠梗阻患儿，基础麻醉可不用，一般情况差者减量。基础麻醉主要用于不合作的小儿，常用氯胺酮4~6mg／kg肌注，如果在基础麻醉加局麻下完成短小手术，可复合咪唑安定肌注。如已开放静脉者，应以静脉用药如异丙酚为首选。(1)氯胺酮4~6mg/kg肌注，2~5min入睡，维持20~30min，主要用于不合作小儿，进入手术室，为开放静脉和其它麻醉建立基础。(2)如果静脉开放后，为辅助局麻和阻滞麻醉，可用异丙酚2~4mg/kg/h持续静注，或氯胺酮1~2mg/kg静注，但要注意给氧，监测呼吸和SpO的变化。4.静脉麻醉：指不作气管插管而进行的静脉麻醉或静脉复合麻醉。对于一些非俯卧位小浅表手术、灼伤换药、诊断性检查等可在不进行气管插管的静脉麻醉下进行。常用的静脉麻醉有：(1)氯胺酮静脉麻醉：氯胺酮2mg/kg静注，维持10~15min，也可配制成%溶液静滴维持。必要时辅用咪唑安定、异丙酚等，可减少氯胺酮用量。(2)异丙酚静脉麻醉：氯胺酮1~2mg/kg静注后，以异丙酚2~4mg/kg/h持续静注,可减少氯胺酮的副作用。需常规给氧,监测SpO2。注意：实施静脉麻醉期间，必备氧气、吸引器、麻醉机和气管插管抢救设5．气管插管全麻：是全身麻醉的主要方法之一，便于控制呼吸道，利于呼吸(1)常用药物)吸入全麻药：目前常用的吸入麻醉药有异氟醚、七氟醚等。2)静脉全麻药：咪唑安定~kg、异丙酚~2mg/kg,依托咪酯~kg,单独应用剂量宜偏大,两药合用时应减量。(2)麻醉诱导诱导方法的选择取决于病情和预期的气道管理问题(如误吸危险、插管困难或气道不畅)。一般常采用静脉全麻药-麻醉镇痛药-肌松药复合诱导。A静脉全麻药：异丙酚~2mg／kg，咪唑安定~／kg,依托咪酯~／kg等。单B肌松剂：罗库溴铵／kg，琥珀胆碱~2mg／kg。C麻醉性镇痛药：芬太尼2~4ug／kg，(心血管手术麻醉时8~10ug／kg)。(3)麻醉维持当病人处于足够的麻醉深度时就进入维持期，重点是维持病人内环境稳定和调控麻醉深度。采取三类药物复合应用，如：1)异丙酚2~6(mg/kg/h)，芬太尼(2ug/kg/h)，间断追加罗库溴铵等肌松2)咪唑安定~(mg/kg/h)。2)方案中芬太尼和肌松剂用量同方案1)。①麻醉环路：体重＜10kg儿童，选用半紧闭麻醉机或T型管系统(我院暂无)；体重＞10kg儿童可应用循环紧闭麻醉机，但须改用小儿贮气囊和小儿呼吸③面罩：选择有最小无效腔的面罩，最好用透明的塑料或硅胶面罩。④口腔通气道。⑤喉镜：新生儿可选用直镜片。⑥气管导管选择。2)气管插管注意事项①选择合适的气管导管②婴幼儿呼吸道最狭窄处在环状软骨水平，喉腔呈现漏斗型，插管如遇阻力，应选择小一号导管。③插管后检查两肺呼吸音是否均等，当给予15~20cmHO正压通气时，无套囊2导管周围允许有轻度气体漏出。④导管应牢固固定，体位变动后，应再作两肺听诊，以防导管滑出、扭曲或侧支气管。3)呼吸管理(控制呼吸及机械通气)20~25次/分；10~12岁：18~20次/分。②潮气量：新生儿6ml/kg，婴儿8~10ml/kg，小儿10ml/kg。④吸气压：7~15cmHO。2⑤长时间机械通气需监测动脉血气，根据结果调整呼吸参数。4)麻醉苏醒期处理①拔管指征：肌力基本恢复：自主呼吸正常，呼吸交换量满意，潮气量＞8ml/kg，吸入空气时SaO＞90%，PaO＞80mmHg，PaCO＜45mmHg。下列情况必须222完全清醒后拔管:插管困难病人；急症手术病例避免呕吐返流；新生儿。②拔管时须充分清理口咽分泌物。拔管后体位取侧俯卧或肩下垫薄枕、头偏(二)区域阻滞麻醉：1.蛛网膜下腔阻滞：局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应脊神经根阻滞，其支配区域感觉运动功能暂时消失，又称脊椎麻醉，简称腰麻。(1)适应证与禁忌证1)适应证：下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。2)禁忌证：休克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡失调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血机制障碍和不合作者应视为绝对禁忌症。老年及高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌症。备人室前肌注苯巴比妥钠2mg/kg、东莨菪硷kg或阿托品kg。3)准备好急救器具及药品。直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。2)穿刺点：一般选择腰3~4或腰2~3，最高不得超过腰2~3，以免损伤脊髓。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3~4棘突间隙或腰4棘突。3)穿刺方法：先行皮肤消毒，范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，然后检查腰穿针与针蕊是否匹配。在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮肤，右手持腰穿针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。待穿刺针固定，改双手进针，第一次阻力消失表示针入脊液流出，此为直入穿刺法。也可使用侧入穿刺法，在棘突间隙中点旁开处穿刺，穿刺针向中线倾斜，与皮肤成75度角对准棘突间孔方向进针，经黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔。此法适用于韧带钙化的老年人，棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的病人。然后将配制好的局麻药液缓慢注入，一般10~30秒注完后退针，用敷料复盖穿刺点，患者缓慢的改平卧位。4)调节平面:影响麻醉平面的因素很多,如体位、用药剂量、浓度、容积、比重、注药速度、局麻药性能、穿刺针粗细、斜面方向、脊柱弯曲以及病人的病理生理如腹内压增高等。其方法是根据体位调节，针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。用重比重溶液时，病人头端越低，麻醉平面越高。一般头低位平面固定。5)常用局部麻醉药浓度及剂量(4)意外与并发症的预防及处理1)低血压：主要由于相应区域交感神经阻滞、麻醉平面过高和病人心血管代偿功能较差所致。处理方法：加快输液速度，吸氧，麻黄素10mgiv，合并心率脊麻应立即气管插管人工呼吸，同时支持循环。3)恶心呕吐：因循环、呼吸抑制引起脑缺血缺氧或手术牵拉内脏迷走神经功能亢进所致。处理：吸氧、纠正低血压。恶心呕吐可给予托烷司琼5mgIV。4)头痛：分低颅压性、高颅压性头痛。前者因脑脊液外漏所致，后者系化学药物刺激或感染所致。处理：低颅压性头痛，绝对卧床，静脉补液，早期进食和饮水。必要时给予镇静、镇痛药等。高颅压性头痛给予对症处理，合并白细胞增高、体温增高，颈项强直等脑膜刺激症状者应加大抗生素剂量。5)尿贮留：由于支配膀胱的神经恢复较晚或术后疼痛所致。处理：给予针炙、引导排尿，必要时导尿。麻醉期间应加强对患者意识、循环及呼吸的观察，监测无创血压、心率、心2.骶管麻醉将局麻药液注入骶管腔内以阻滞骶神经，其支配区域感觉与运动功能暂时消失，称骶管阻滞。由于骶管腔容量大，容易发生毒性反应及阻滞不全，在成年人多由低位硬膜外阻滞取代，在小儿腹部、肛门、会阴、下肢手术仍有应用价值。(1)适应证与禁忌证肛门和会阴部手术、膀胱镜检查、宫腔镜手术等为适应症。骶裂孔畸形、血液凝固异常、脊膜膨出、血容量显着减少和穿刺部位感染等应视为禁忌。备1)体位：患者侧卧位或俯卧位。2)定位：在尾椎骨上方3~4cm处，两骶骨角之间有一三角形凹陷，即为骶裂孔。骶裂孔中心与两髂后上棘相互连线，呈等边三角形，可作为定位的参考。皮下组织，穿刺针与皮肤呈45度方向进针，穿破骶尾韧带有类似黄韧带脱空感。注入盐水无阻力，快速注气无皮下气肿，进针深度成年人3~4cm，小儿约~2cm，回吸无血液及脑脊液即可注入试验量4~5ml。5分钟后观察无脊麻症状，再将余量一次注人。亦可置管，连续用药。4)常用药物及浓度：％利多卡因加％地卡因混合液总量3ml或％布比卡因溶1)穿刺针不得超过骶2水平(平髂后上棘连线)，以免刺破脊膜，导致大量局麻药液进入蛛网膜下腔，出现平面意外升高。2)单次给药时要注意局麻药中毒反应。3)骶管腔血管丰富，如回抽有血应放弃，改腰段硬膜外阻滞。上腹部至下肢手术；一般情况良好，可不受年龄限制。禁忌证：患者拒绝或不合作者；穿刺部位感染；未纠正的低血容量；凝血功能异常；脊柱外伤或解剖结构异常；中枢神经系统疾病。2)相对禁忌证：菌血症；神经系统疾病(多发性硬化症)；应用小剂量肝(2)术前访视1)术前评估与全麻病人相似，并根据病情确定适宜的区域麻醉方法。2)查体时应特别注意患者的背部，观察是否有畸形、外伤、感染等。3)追问患者是否有脊椎病病史，了解可能遇到的困难或疾病，还应记录既往4)追问异常出血史、用药史、过敏史。5)向患者讲解麻醉操作过程，说明麻醉的优、缺点；还应讲明术中可能需要另外加用镇静药和麻醉药，若阻滞失败或手术时间延长、手术超出预想范围，可。6)术前用药：适量的镇静药、镇痛药，以减轻患者的焦虑与疼痛。(3)穿刺体位：穿刺体位有侧卧位及坐位，临床上主要采用侧卧位。1)侧卧位：取左侧或右侧卧位，两手抱膝，大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈背部向后弓出。穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙。上肢：T3~4；下腹部：T12至L2；下肢：L3~4；会阴：L4~5。(5)穿刺方法：1)直入法：用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤，将穿刺针在棘突间隙中点与病人背部垂直进针，针尖稍向头侧作缓慢刺入。2)旁入法：于棘突间隙中点旁开处做局部浸润。穿刺针与皮肤成75°角，进针方向对准棘突间孔刺入。备1)常规准备吸引器、麻醉机、呼吸回路、全套气管插管用具以及抢救的应急药物，打开并检查穿刺包内穿刺用品是否齐全。2)患者入室后与患者亲切交谈，了解医嘱执行情况、睡眠质量，消除其顾虑3)进行生命体征监测，包括心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度等，开始麻4)建立静脉通路后进行椎管内穿刺。1)麻醉医师和手术室护士共同协助患者摆好穿刺体位。2)根据手术部位确定穿刺点，摸好间隙于穿刺点用指甲轻轻压个痕迹。4)选用适当的消毒液进行大面积皮肤消毒，谨防消毒液沾染穿刺用具，以避免消毒液潜在的神经毒性作用。5)抽取5ml1％的利多卡因，于穿刺点作皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润。6)破皮针破皮。7)用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤将硬膜外穿刺针在棘突间隙中点与病人背部垂直进针。依次进入棘上韧带、棘间韧带、黄韧带。穿刺时仔细体会针尖的阻力变化。8)确定进入硬膜外腔后，测量硬膜外至皮肤的距离，导管进入硬膜外腔3~5厘米。然后边拔针边固定导管，直至将针退出皮肤。(1)适应证9)拔针过程中不要随意改变针尖的斜口方向，以防斜口割断导管。10)针拔出后，调整导管的长度，接上连接器和注射器回抽无血或脑脊液，注入少许生理盐水无阻力后固定导管。穿刺成功的指征:突破感和阻力检测(阻力消失)；负压现象；其他辅助试1)气泡外溢2)抽吸试验3)插管试验4)试验用药注入试验量：穿刺成功后经导管注入3~4ml局麻药。测试麻醉平面：5分钟后，以针刺法或凉的酒精棉签测定皮肤感觉平面，以注入局麻药：根据患者的病理状态及手术部位决定用药总量。注药时速度要慢，每隔3~4min注入3~5ml，也可一次性注入预定量。(8)注意事项：1)麻醉穿刺过程中严格遵守无菌操作。2)每次操作或给药前均应回抽，确保硬膜外导管位于硬膜外间隙。3)手术完毕后除术后硬膜外镇痛外均应拔除硬膜外导管，切忌暴力拔出，遇。4.腰麻联合硬膜外麻醉下腹部、盆腔，肛门会阴部及下肢手术。腰麻可保证良好的镇痛、肌松作用，且起效快。连续硬膜外麻醉可提供长时间手术麻醉，且便于术后镇痛。可以在一穿刺点完成两种方法麻醉。(2)操作1)麻醉前准备及体位同硬膜外麻醉。2)穿刺点一般选L2~3或L3~4间隙。3)穿刺选正中人路，先完成硬膜外腔穿刺。取下硬膜外针蕊，插入腰麻穿刺针继续进针，当蛛网膜穿过时有明显脱空感，针内有清澈脑脊液流出。将配好的腰麻药液缓慢注人，取下腰麻针，向头端置入硬膜外导管，留置3~4cm。退针，固定导管，缓慢改平卧位，调节腰麻平面达预定区域。4)选用腰麻药物不同，维持麻醉时间不等。当需要延长麻醉时间或因向上平面不足时，可经硬膜外导管给药，首次5~10ml即可，以后可分次追加4~6ml。术毕拔导管前，可注入吗啡等药术后镇痛。(3)主要意外与并发症同硬膜外麻醉与腰麻5.臂丛麻醉(臂丛神经阻滞麻醉)(1)适应证与禁忌证用臂丛神经阻滞肌间沟法。(2)操作常规麻醉前用药：苯巴比妥钠肌注。备齐麻醉机、氧气、气管插管用具及急救药品。测定基础BP、HR、SpO，开放静脉通道。2肌间沟法：肩部和上臂手术的首选麻醉方法。患者去枕平卧，头偏向对侧，患侧肩下垫薄枕，上肢紧贴身旁。在锁骨上方胸锁乳突肌后缘触及前、中斜角肌与肩胛舌骨肌共同形成的一个三角形间隙，三角形底边处可触及锁骨下动脉搏动，穿刺点即相当于环状软骨边缘第六颈椎水平。常规消毒皮肤、铺无菌巾。左手食指固定皮肤，右手持注射针头，垂直皮肤刺入此沟，略向下向后方(约C5横突)推进，穿过浅筋膜后有脱空感。若同时患者有异感则为较可靠的标志，若无液，无脑脊液，无大量气体，即可注人局麻药15~25ml(成年人)。不宜同时进行两侧阻滞。为穿刺点。常规消毒，铺无菌巾：左手固定腋动脉，右手持注射针头，垂直刺入皮肤，斜向腋窝方向，针与动脉夹角20度，缓慢进针，直到有筋膜脱空感，针头随动脉搏动摆动或出现异感，左手固定针头，右手接预先备好的局麻药液注射器，回抽无血，注入局麻药20~40ml。注射完毕腋部可出现一梭状包块，证明局扩散。abc注意事项同颈丛神经阻滞。(3)主要意外与并发症1)局麻药中毒反应：腋路阻滞时，左手固定针头不稳，导致穿刺针误入腋动脉内是常见原因，肌间沟法有误入椎动脉的可能,预防与处理同颈丛阻滞。2)肌间沟法可出现霍纳氏综合征、喉返神经和膈神经阻滞等意外与并发症，预防及处理同颈丛阻滞。3)气胸：肌间沟法锁骨上、下法阻滞后患者出现胸闷，有发生气胸可能。阻滞前、后应进行两肺听诊对比，患侧呼吸音明显减弱，伴呼吸困难即可确定气胸O复。若气胸肺压缩＞20％并有明显症状应使用闭式引流术。4)肌间沟法有误入蛛网膜下腔和硬膜外间隙的可能性，应加强对意识、呼吸及循环的观察和监测。5)避免同时做双侧肌间沟法，以防膈神经和喉返神经阻滞造成呼吸抑制需做双侧臂丛阻滞麻醉，应一侧肌间沟法另一侧为腋路法或锁骨下法，严格控制单位时间用药剂量，二者用药时间需间隔10~40min以防局麻药中毒。6.颈丛神经阻滞麻醉(1)适应证与禁忌证用于颈部手术如甲状腺腺瘤、甲状舌骨囊肿等颈部浅表手术，适用于锁骨内侧段骨折内固定术。原发性甲亢、颈部巨大肿块且有气管压迫、气管移位者、呼吸道难以保持通畅或颈椎病伴呼吸功能不全者视为禁忌。精神极度紧张不合作(2)操作常规1)麻醉前用药：苯巴比妥钠肌注。2)备齐麻醉机、氧气、气管插管用具及急救药品。3)测定基础血压、心率、血氧饱和度、心电图，开放静脉通道。4)确定穿刺点：患者去枕平卧，头偏向对侧，双上肢自然平放于身体两侧。麻醉医师站在患侧，嘱患者作抬头运动，显露胸锁乳突肌，定其后缘中点或后缘与颈外静脉交叉点为C4穿刺点；乳突尖下方，胸锁乳突肌后缘定为C2穿刺点;C2与C4连线中点即为C3穿刺点。每点注药3~4ml。5)颈浅丛阻滞：左手食指或拇、食指固定皮肤，右手持7G针头在C4点垂直皮肤进针，遇有轻度筋膜脱空感即达胸锁乳突肌的肌膜下，注药8~10ml。6)改良一点法颈深丛阻滞：即在C4穿刺，有骨质感停进针，即为C4横突，回抽无血或液体注药6~8ml，达到同样效果。1)1％利多卡因；2)%罗哌卡因。(3)意外与并发症的预防与处理1)局麻药中毒反应：多因误入血管所致，严格掌握浓度、容量、注药速度，因颈部血管丰富，药物吸收迅速。注药前、中、后应回抽。一旦出现症状，立即2止即停，必要时用肌松药，直至惊厥、抽搐停止;支持循环，加快输液，合并低血压给予血管收缩药。2)全脊麻与高位硬膜外腔阻滞：可因局麻药液误入蛛网膜下腔或硬脊膜外腔所致。深丛阻滞时，若针深已超过3~仍未触及横突，不应冒然继续进针，应重新判定穿刺点的位置，进针方向角度是否有误或体位变动。一旦发生全脊麻或高位硬膜外阻滞症状立即支持呼吸与循环，面罩下加压供氧，呼吸停止者立即气管插管，人工呼吸；合并低血压则加快输液及应用血管收缩药。④脉搏氧饱和度3)霍纳氏综合征：因颈交感神经阻滞所致，无需特殊处理。4)喉返神经阻滞、膈神经麻痹：前者出现声音嘶哑或失音，轻度呼吸困难，短时间可自行恢复。后者系膈神经累及出现胸闷呼吸困难，吸氧可缓解，行双侧深、浅丛阻滞，容易出现以上并发症，因此，原则上应避免同时行双侧深、浅丛阻滞，尤其是三点法(C2、C3、C4阻滞)。5)椎动脉损伤引起血肿。三麻醉期间监测(一)麻醉期间应配备的基本监测项目1.局麻和区域麻醉：无创性血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼吸频率。2.全身麻醉：无创性血压、心电图、脉搏氧饱和度、吸入氧浓度及麻醉气体吸入浓度，呼气末二氧化碳分压。(二)依据病人情况和手术类型选择监测项目1.健康病人行常规外科手术时只需作非创伤性监测①无创性血压②心电图③脉搏氧饱和度。2.健康病人进行大手术或手术期间需采用控制性降压，以及心脏病人进行非心脏手术，必须选择①心电图②直接动脉内测压③中心静脉压⑤体温⑥尿量监测⑦呼气末二氧化碳分压。①心电图②直接动脉测压③中心静脉压⑤脉搏氧饱和度⑥尿量监测⑦呼气末二氧化碳分压美国麻醉医师协会(ASA)于麻醉前根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，共将病人分为六级。第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。第二级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。第三级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。第四级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。一、二级病人麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。三级病人麻醉有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。四级病人麻醉危险性极大，即使术前准备充分，围手术期死亡率仍很高。五级为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。附录二：术前准备项目项目项目数值治疗(≧)血红蛋白80g/L可少量多次输血白蛋白30g/L静脉补充白蛋白脱水补液(平衡盐溶液)电解质紊乱补充电解质酸碱平衡失调纠正酸碱平衡合并内科疾病会诊后治疗基础疾病(心脏病，高血压，肺疾病)心理方面关心、鼓励，解释，必要时使用药物胃肠道禁食、禁成人禁食12h，禁饮4h。小儿禁食(奶)4-8h，基本情况张口度，有无义齿，肺功能等注有心衰史、心房纤颤或心脏明显扩大者，应以洋地黄类药物治疗；但以洋地黄维持治疗者，手术当天应停药。长期服用β-受体阻滞剂治疗心绞痛、心律失常或高血压者，最好术前停药24~48小时；如因停药后症状加重者，可恢复用药直至手术当天。选择抗高血压药时，应避免用中枢性降压药或酶抑制剂，以免麻醉期间发生顽固性低血压和心动过缓；其它降压药可持续用到手术当天，避免因停药而发生血压过度波动。③呼吸系统疾病者，术前应检查肺功能、血气分析和肺x片；停止吸烟至少2周，并进行呼吸功能训练；行雾化吸入和胸部物理治疗以促进排痰；应用有效抗生素3~5天以控制急、慢性肺部感染。④糖尿病者，择期手术应控制空腹血糖不高于mmol/L，尿糖低于(++)，尿酮体阴性。急诊伴酮症酸中毒者，应静滴胰岛素消除酮体、纠正酸中毒后手术；如需立即手术者，也可在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒，但麻醉的风险附录三：门诊无痛人流操作规范一对象门诊需要进行无痛人流患者。二禁忌证1.饱胃或禁食水时间不足者；2.有严重上呼吸道梗阻或无法保持上呼吸道通畅者；3.其它麻醉医师认为不宜行门诊静脉麻醉者。三操作流程及技术方法1麻醉前检查，下述内容不达标不得进行麻醉：1.1有心电图诊断报告或明确无相关麻醉禁忌征；1.2患者本人或授权委托人签镜麻醉同意书；1.3一般状态较好的患者(ASAⅠ~Ⅱ)可用简单透皮针，ASAⅢ级以上患者要打好留置针，并妥善固定，接林格氏输注；1.4心电图、SPO2、血压此三项为必测内容；1.5吸引器电源开启正常，接好各种管道，负压正常可用；1.6麻醉机气密性测试过关，可随时进行面罩加压辅助呼吸；1.7气管插管用具完备，处于随时可使用状态；2协助患者摆成合适体位；3用药方法和顺序如下：3.1M受体拮抗药：阿托品~；3.2镇痛药物：芬太尼10~30ug；3.3静脉麻醉药：①丙泊芬缓慢静脉推注，首剂1~2mg/Kg，密切观察生命体征，等患者进入麻醉状态后，以3~8mg/体重维持用药；②依托咪酯缓慢静脉推注，密切观察生命体征，等患者进入麻醉状态后，以~体重3.4观察手术诊疗过程与检查医生沟通，准备退镜时停止用药。7．待患者神志清醒后，拔除静脉针，并作好静脉压迫止血；8．在护士协助下送患者回门诊苏醒室休息，并叮嘱相关注意事项：自我感觉完全清醒后再下床活动，最好有陪护人员在场，6小时内不得驾车。四并发症及其预防1.呼吸循环抑制：严格控制注药速度，严密监测，及时处理，保障供氧；2.心动过缓：术前给予一定量的阿托品，术中严密监测，及时处理；3.恶心呕吐：可提前静注胃复安10mg；4.苏醒延迟：严格控制注药速度和剂量，及时与检查医生沟通，掌握好停药时第二部分：麻醉科常见应急预案一.胎盘早剥与前置胎盘患者处理二.局麻药中毒处理预案三.急性创伤性患者处理预案四.术中急性肺栓塞麻醉处理预案五.过敏性休克应急预案六.术中心肌缺血应急预案七.羊水栓塞应急预案八.急诊插管一．胎盘早剥与中央前置胎盘患者的麻醉处理常规妊娠晚期出血，又称产前出血，常见于胎盘早剥和前置胎盘患者。对母体和胎儿的影响主要为产前和产后出血及继发病理生理性损害，产妇失血过多可致胎儿宫一麻醉前准备1.评估循环功能状态和贫血程度DIC急性肾功能衰竭的发生，并予以防治置管，有必要时行有创动脉监测二麻醉选择1.产妇出血较少，无休克表现，出凝血时间正常的患者可以选用椎管内麻醉，同时注意快速输液，补充血容量。二.局麻药中毒处理预案一预防局麻药毒性反应突出的表现是惊厥，毒性反应发生时可影响到呼吸和循环系统，严重者可危及生命，因此预防毒性反应的发生尤为重要。2麻醉前给予苯二氮卓类药物，如地西泮、咪达唑仑；3应用局麻药应使用最低有效剂量浓度，避免单次用药过量；4适量加入血管收缩剂如肾上腺素，以减慢吸收速度和延长麻醉作用时效；5防止局麻药误入血管内，注药过程反复抽吸，可先注射实验剂量以观察反应；6警惕毒性反应的前驱症状，如惊恐、突然入睡、多语和肌肉抽动；此时应立即，采用过度通气以提高大脑的惊厥阈值二处理适当的过度通气是减少中枢神经系统反应的有效措施。因为可以增加脑供氧，降低了由于CO2的作用而产生脑兴奋，降低脑血流，减少局麻药入脑。1.轻者仅有兴奋、多语、面红或表情淡漠、面色苍白、肌肉小抽搐等症状处理:停止给局麻药,安定5mg,普通面罩给氧2.严重者则出现胸闷,头痛,心悸,全身肌肉抽搐至惊厥,因惊厥不能有效呼吸、发绀、血压升高、心率加快;处理:①利多卡因导致中毒:停止给局麻药,安定5mg,面罩给氧;②长效局麻药导致的中毒:a)停止给局麻药,安定5mg,面罩给氧;b)20%脂肪乳100mliv(2min);20%脂肪乳150mlivgtt(15min)(总量<4mg/kg);③病情好转,生命体征平稳改全麻后继续手术.3.心脏毒性:心律失常(心动过缓、房性、室性早搏、室扑、室颤)、QRS增宽、血压下降.处理:①20%脂肪乳100mliv(2min);20%脂肪乳150mlivgtt(15min(总量<4mg/kg);②异丙肾上腺素③请求支援上级医师和科室主任到场;④病情好转,生命体征平稳改全麻后继续手术4.心脏骤停:v③20%脂肪乳100mliv(2min),如果在心脏停止前已输脂肪乳,总量已达4mg/kg,则直接到步骤(7);④除颤或肾上腺素1mgiv(观察2min)⑤重复步骤(3);⑥重复步骤(4);⑦20%脂肪乳300mlivgtt(15min)(总量<8mg/kg);⑧继续治疗……向医务科汇报;⑼终点:a)病情好转,清醒,生命体征平稳返病房;b)病情好转,生命体征尚不稳定或未清醒送ICU;c)抢救无效,宣布死亡.三.急性创伤病人应急预案1快速评价患者的病情收到手术通知后，一线麻醉医生必须对患者进行麻醉前访视。时间允许者去病房访视，时间不允许者，以尽可能快的方式尽可能多的掌握病情。重点评估内1.1入院诊断、身份和病情确认单发伤或是多发伤，是否合并颅脑、胸部损伤，是否有肝脏及其他内脏破裂，有无脊柱的损伤等。1.2气道是否通畅是否已存在气道梗阻，饱食后发生创伤的病人，特别是过量饮酒或用药的患者应特别注意是否已发生胃内容物误吸酌情况。1.3快速评价呼吸循环功能测血压及心率，判断有无循环衰竭。对严重呼吸循环功能受损随时有呼吸循环骤停可能的病人，应采取积极的复苏措施，尽可能防止呼吸心跳骤停的发生。1.4自接诊开始要持续观察病情，应随时进行再评估特别在预计应出现的治疗反应未能出现，及生命体症和化验指标情况恶化时，应仔细寻找可能的原因，如未能明确诊断的颅脑损伤、腹腔内出血、肺的损有可能延迟发生，对此应保持高度警惕。必要时应向术者和家属进一步了解现场以及其他有关情况，以便作出准确的判断和估价。2麻醉处理1.适当的麻醉前用药对创伤病人为减轻病人的忧虑与疼痛应适量给予镇静药和镇痛药，但这必须在病情基本诊断清楚，并对病人进行迅速而有效的呼吸循环复苏基础上。应从小剂量开始，并密切观察催眠镇痛的效果以及对呼吸循环的影响，逐步增量至效果满意。切忌快速静脉内大剂量单次给药。对于无意识及定向力障碍病人，术前禁用止痛药。可选药物：咪唑安定、阿托品、东莨菪碱等。2.尽快建立可靠的的静脉通路3.麻醉处理原则合理选择麻醉药物，适量、不抑制呼吸和循环，适度控制应激。充分镇痛、4.气道与呼吸管理是创伤急救的重点，常关系到复苏抢救的成败，意识丧失的急创病人，气道物及其他异物，使头偏转向一侧，尽可能拖起下颌，以麻醉面罩扣紧口鼻部以免漏气，实施辅助或加压人工通气。如感觉阻力过高，胸廓起伏不好则应考虑气道有不全或完全梗阻，须尽快放入口咽通气道以恢复通畅。若已具备气管插管条件，可直接行气管内插管。可根据病情采用清醒插管或快速系列诱导麻醉后气管插管，若为颈椎损伤爆裂骨折的病人，可经鼻气管内插管。如经鼻盲插管，经鼻或口纤维气管镜引导插管。5.循环支持根据患者的循环状态，即时采取循环支持措施。扩容、血管活性药物的合理6.严密监测对创伤病人的监测十分重要。无创血压、心电图及血氧饱合度、呼吸、潮气量、分钟通气量、呼末二氧化碳分压、体温、中心静脉压、有创血压监测及血液化学监测等均有重要指导意义。7.处理并发症，保护脏器功能严重创伤后可发生许多并发症，如急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、弥漫性血管内凝血、脓毒血症。麻醉期的处理也应注意采取预防性措施，以减少其发生。术后麻醉苏醒延迟有许多原因。如术前未能诊断的头部损伤，长时间低血压休克或缺氧酒精及毒品过量的脑损伤也可延长复苏时间。甲醇中毒可以导致意识丧失的延长，并有代酸的表现，伴糖尿病的损伤，应考虑低血糖或高血糖的可能。低体温可导致苏醒延迟，如措施得当完全可避免其发生。术中各项操作应遵循无菌原则，减少术后各种感染发生的可能。创伤病人的救治过程，还应注意采取有效措施，保护未受损伤器官系统的功能。如此兼顾方可使复苏抢救治疗获得成功。3多发性损伤的处理重要脏器的损伤与危及生命安全的损伤应首先处理。然而有些情况下，在麻醉诱导时并非所有的损伤都可以明确诊断出来，随着时间的推移，有些损伤病变插管操作时会造成永久性神经后遗症。头部损伤常伴胸内及腹内的损伤。头腹联合伤难以评估。闭合性头部损伤很少表现明显的低血压。头部损伤的病人可出现意识混乱、健忘或意识损伤。所有症状很像酒精中毒，但后者有很强的乙醇气味。头部的损伤最可能伴有颈部的损伤，故复合外伤患者意识障碍不能判别颈椎是否损伤的情况下，移动牵拉病人的颈部是很危险的。如充分复苏后仍有低血压，应怀疑有胆内出血、气胸、心包填塞、粉碎性骨折出血或脊髓横断。整个围麻醉期都应随时对患者创伤的病情重新四．术中急性肺栓塞麻醉处理流程体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征。患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。术中急性肺栓塞的临床表现及体征临床表现及严重程度取决于栓塞的部位，程度，对氧合功能和血流动力学的影非全麻手术下的患者可出现烦躁，意识不清，昏厥，甚至猝死。而全身麻醉手术下的患者可出现：1.严重的心动过速(大于120次/分)2.难以改善的低血压状态(血管活性药物改善不佳)3.低氧状态，氧分压下降，脉搏血氧饱和度下降，严重可出现紫绀4.呼气末二氧化碳分压监测突然下降，血气分析提示动脉血二氧化碳分压异常增高5.中心静脉压增高(肺动脉痉挛所致)二聚体明显增高7.心电图检查可见右室梗阻表现：电轴右偏，完全性或不完全性右束支传导阻滞，肺可出现心动过速，甚至有舒张期奔马律，肺动脉第二音亢进，主动脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂，休克、发绀、颈静脉怒张、肝大。肺部湿啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。术中麻醉处理流程一脱离诱因术中可疑肺栓塞的患者，应立即停止诱发或加重肺栓塞的因素，如：对于下肢静脉栓塞者，应立即停止下肢止血带的使用；考虑气体栓塞的患者，应立即停止气腹的使用；考虑羊水栓塞者，应立即分娩。二紧急处理1、病人平卧，保持安静，尽量减轻病人的疼痛、焦虑和恐惧。2、快速给氧，流量4-6L/min，并注意保持气道通畅。时重复使用。4、解除肺血管及冠脉反射性递增痉挛，阿托品肌注，必要时重复给于。5、迅速开辟静脉通道并及时抽送检验标本。6、溶栓抗凝治疗，可采取以下措施：(2)溶栓：有溶栓指征者可用尿激酶、链激酶或r-tPA。7、积极抗休克治疗，采取以下措施：(2)维持血压：多巴胺或多巴酚丁加入静滴。(多巴酚丁胺，2-20ug/静失衡。8、防止心衰，必要时应用强心剂和利尿剂。(2)毒毛花苷K稀释后静注。(4)扩血管剂：硝酸甘油，以20ug/min静滴;硝普钠;酚妥拉明，min静滴，五.术中过敏反应的应急预案一快速诊断1过敏反应一定伴有血压下降和心动过速，也可能发生支气管痉挛、喉头水肿、状，荨麻疹可有可无，有些病人可发生凝血障碍和白细胞减少；3全身或局部麻醉下均不能对机体起到保护作用而使过敏反应免于发生，相反却会促使化学介质释放，加重过敏反应症状，原因为麻醉可使内源性儿茶酚胺释放减少，特别是肾上腺素的释放；4术中使用各类麻醉药物、抗生素、输血及血制品、输液、其它辅助用药、体内植入生物材料等，均应严密监测，防治过敏事件发生。二过敏反应的应急预案1严格查对制度，按说明书需做过敏原实验的一率认真执行；二心肌缺血的围术期管理2立即停止可疑用药，更换输液管道，支持呼吸，必要时可经面罩或鼻管等方式给患者供氧；严重威胁生命的过敏反应，需进行气管插管辅助呼吸；4肾上腺素的应用：当成人发生危及生命的过敏反应时，应立即静脉注射肾上腺素10~100μg，而后每1~3分钟重复一次，剂量可酌情加倍，直至血压回升并5积极输液，维持循环稳定：若症状严重，使用血管活性药物，尽快恢复血容量①多巴胺:150mg+35mlNS静滴8~10ml/h②BP持续不升:多巴胺、阿拉明联合使用剂量:阿拉明200mg+多巴胺200mg静滴，根据血压调节7抗组胺药的应用：成人可静脉注射盐酸异丙嗪(非那根):25mgim。六.术中心肌缺血应急预案一术中心肌缺血临床表现清醒病人会出现心绞痛；监护仪(常用Ⅱ导联)可见心律失常。围术期心肌缺血1)掌握麻醉手术适应征，心肌缺血患者为麻醉手术相对禁忌症，非抢救性手术2)一般处理休息、吸氧、心能量储备；对因处理控制高血压、改善心肌供血、3)心肌缺血患者非心脏手术麻醉时机选择：轻、中度危险患者可直接接受手术，除非患者的心功能低下或拟实施外科手术具有高风险。高危患者如果不适合作冠脉血运重建，或考虑取消手术或改善手术程序。1)充分作好术前准备，纠正贫血，电解质失衡，控制血压及心率在适当水平，β-受体阻断药治疗者持续服用至手术当日。2)防止麻醉过浅、过深，椎管内麻醉防止平面太宽，术后充分镇痛、镇静，监测血常规，保暖，防止苏醒期病人寒战。3围术期心肌缺血的治疗1)镇静催眠药如咪达唑仑，消除恐惧紧张心理及心血管反应。2)充分镇痛，降低应激反应。3)β受体阻断药，抑制围术期心动