循证医学与文献检索-循证医学基础知识

循证医学与文献检索-循证医学基础知识前言循证医学是近十余年来在医学实践中发展起来的一门新兴学科，旨在帮助临床医师做临床决策之前，收集充分的、最佳的、科学的证据。在此基础之上，许多医学分支学科纷纷冠以“循证”名称，诸如循证护理、循证保健、循证精神卫生、循证管理、循证口腔病学等等。循证医学的兴起，标志着临床决策已经由单纯临床经验型进入遵循科学的证据阶段。

参考书目王家良主编《循证医学》北京：人民卫生出版社，2001王吉耀主编《循证医学与临床实践》北京：科学出版社，2002邓可刚主编《循证医学证据的检索和与利用》北京：人民卫生出版社，2003王幼平主编《循证医学》北京：人民卫生出版社，200４讲座内容循证医学概论信息（证据）检索循证医学实践实例循证医学的定义

循证医学是指慎重、准确和明智地应用现有的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和愿望，将三者完美地结合，对患者作出医疗决策。定义的解释证据及其质量是循证医学的关键。医生的个人专业技能和临床经验指医生应用临床技能和经验迅速判断患者的病情状况和建立诊断的能力。

患者的愿望是指患者所关心和期望的。循证医学定义最佳证据临床医生临床经验和技能循证医学患者的参与循证医学的发展史：1992年，英国成立了英国Cochrane中心；并提出了Evidence-BasedMedicine。1993年，成立了国际Cochrane协作网1996年，国际著名内科学家DavidL.Sackett明确提出了循证医学的定义，并于第二年主编和出版了第一部循证医学专著。

1999年，我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心，王家良教授主编出版了中国第一部循证医学专著。

Cochrane协作网中国Cochrane中心循证医学对未来医学的影响促进临床决策科学化，避免资源浪费；促进临床医师素质提高，有利于终身自我继续教育，紧跟科学发展水平；促进临床科学研究的发展；促进临床教学训练水平提高；有利于卫生行政决策科学化；有利于患者监督医疗，保障自身权利。实施循证医学应具备的基本技能（1）能提出问题;（2）能用计算机检索文献;（3）能解释证据，特别是对证据的研究方法进行评价，批判性地阅读文献;（4）定量推理技能（统计学知识）;（5）能作临床决策分析。循证医学证据的分类按质量和可靠程度大体可分为以下五级(可靠性依此降低)：一级：所有RCT的系统评价或Meta分析；二级：单个的大样本RCT三级：有对照组但未用随机Trail四级：无对照的系列病例观察五级：个案报道、临床总结和专家意见循证医学文献的类型CochranereviewsSystematicreviewsMeta-analysisRCT（Randomizecontrolledtrials)Reviewofeffectsorclinicaltrials循证医学实践：结合临床经验和最佳证据对患者进行临床决策的过程。循证医学实践的步骤—五步曲：1、提出问题2、检索证据3、评价证据4、临床决策5、后效评价循证医学实践的前提：提出问题。循证医学的关键：证据及其质量

循证医学实践循证医学实践临床医生专业信息人员专业统计人员最佳临床决策＝临床经验＋最佳证据忽视临床经验，最佳的科研证据也可能被误用、错用。最好的临床证据在用于每一个具体病人时，必须因人而异，要结合临床资料进行取舍。缺乏最好、最新的外部临床证据，临床医生可能采用过时的、陈旧的方法进行决策，结果是给病人造成损害。循证医学实践的作用临床实践模式的变革：由传统的经验医学模式---循证医学模式。

新的医学教育模式（PBL）的推广应用PBL以问题为导向学习法（problem-basedlearning,PBL）就是拟定一个真实或虚构的情境，让学生自己去发掘里面的问题，共同讨论之后，再分头去查询数据，一起解决问题，并自己设订学习目标，从解决问题的过程中，达到学习目的。经验医学(传统医学)与循证医学差异传统医学循证医学证据来源实验室研究临床试验收集证据不系统、不全面系统、全面评价证据不重视重视判效指标中间指标终点指标诊治依据基础研究最佳临床研究证据医疗模式疾病/医生为中心患者为中心循证医学信息检索

通过网络医学数据库检索使用EBM专业期刊检索使用EBM专业指南检索使用EBM专业网站检索

发现和提出问题提出问题确定检索词和检索工具检索证据检索方法和过程检索结果的分析评价证据将得到的结论用运到实际临床决策循证检索步骤缺一不可！循证医学检索循证医学实践EBM常用的中文数据库题名：循证医学：1998年–6篇2005年--332篇EBM常用的外文数据库Pubmed的ebm检索方法利用limits限制文献类型在检索输入框:"cochranedatabasesystrev”3.使用PUbMed–service:

Cochranelibrary主要资源TheCochraneDatabaseofSystematicReviews（Cochrane系统评价数据库，CDSR）

TheDatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness（疗效评价文摘数据库，DARE）

TheCochraneControlledTrialsRegister/CENTRAL（Cochrane临床对照试验数据库和CENTRAL管理数据库，CCTR／CENTRAL）TheCochraneReviewMethodologyDatabase（Cochrane系统评价方法学数据库，HTA）Cochranelibrary检索方法Abstract（系统综述数的格式）Background–背景Objectives–目的Searchstrategy–检索策略Selectioncriteria–选择标准Datacollectionandanalysis–数据收集和分析Mainresults主要结果Authors'conclusions–作者结论Ovid医学数据库OVID公司是世界著名的数据库提供商，目前已包涵医学、生物等多领域数据库上百个，如临床各科专著及教科书（Book@Ovid）、循证医学（EBM）、MEDLINE、EMBASE以及医学期刊全文数据库（journals@OvidfullText）等。后者集中了上千种重要的医学期刊，其中最早的可回溯至1993年。Ovid循证医学期刊及数据库期刊和数据库Ovid数据库检索方法关键词作者题目期刊字段限制检索循证医学—期刊

循证医学杂志（Evidence-BasedMedicine，EBM）双月刊由BMJ和美国内科医生学院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）联合主办。为医疗卫生工作者提供外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。

美国内科医生学院杂志（ACPJournalClub）

双月刊，由ACP和美国内科协会（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、诊断、预后和卫生经济学等方面的重要进展。

循证护理杂志（Evidence-BasedNursing）

季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性杂志。

循证卫生保健杂志（Evidence－BasedHealthCare）

季刊，由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健、组织和管理方面的最佳证据。

循证医学—期刊

中文循证医学专业期刊：

中国循证医学杂志月刊，有四川大学华西医院主办，是国内第一种循证医学专业杂志。

循证医学双月刊，有广东省医院和中山大学第三医院主办。循证医学—指南循证医学—指南循证医学最佳证据-指南-制作依据“中国高血压防治指南”（修订本，2005）中：RCT27个，涉及的RCT45个“急性心肌梗死诊断与治疗指南”（2001）中：RCT18个，涉及的RCT18个“慢性心力衰竭治疗建议”（2002）中：RCT31个，涉及的RCT71个“中国高血压防治指南”（1999）中：RCT11个，涉及的RCT13个阅读/检索文献流程循证医学：（系统、更新速度快）指南–系统综述–RCT–临床试验–病例报道传统医学：专著/教科书–综述–一般论文–专家意见循证医学的网络资源

循证医学-网络资源SUMsearch它最大优点是能帮助临床医生快速获得所需的证据，对临床实践很有帮助。可以同时对多个数据库进行检索：PubMed,NGC,Cochrane,AHRQ等数据库SUMSearch网站TIRPTRIP检索结果DoctorsDesk循证医学实践举例病例:男性，45岁，有慢性乙肝史15年因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。初步诊断:慢性乙肝，肝硬化胃镜发现“食管静脉中度曲张”。循证医学实践举例提出问题：

食管静脉曲张首次破裂出血的危险性有多少？

什么预防措施最好？循证医学实践举例寻找证据：检索了中国医院数字图书馆，Cochrane图书馆，EMbace,PubMed等电子信息资源。关键词:门脉高压，食管静脉曲张，预防措施“portalhypertension”“esophagealvaricealbleeding”,“medicalandsurgicalprevention”.循证医学实践举例结果：(1)首次出血危险性（既往无出血史者）:破裂出血的发生率---4.4%首次出血的病死率---25%-50%首次出血的危险因子(riskfactors)---肝功能损害程度曲张静脉的大小内镜下存在红色特征肝静脉压力梯度值(HVPG)>1.6kPa(12mmHg)(2)预防首次出血的临床随机对照试验分流手术与无特殊治疗间的比较:不理想Meta-分析（4项RCT）:出血的发生率明显降低(OR0.31)，但生存率降低,病死率提高(OR1.6)。慢性或复发性脑病明显增加(OR2.0)硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较:无结果Meta-分析（20项临床试验）：各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效方面存在明显的异源性.曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较:好最新Meta-分析（5项临床试验）:首次出血的OR(95％CI)为0.36(0.26~0.50)，NNT为4.1。β受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好Meta-分析（9项临床试验）:排除1项异质性研究后，减少出血的OR0.54