糖尿病胰岛素治疗上

糖尿病胰岛素治疗上1第1页，课件共64页，创作于2023年2月糖尿病的

胰岛素治疗第2页，课件共64页，创作于2023年2月主要内容胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的方法胰岛素替代治疗注意点诺和锐临床应用状况第3页，课件共64页，创作于2023年2月胰岛素分泌与血糖的关系第4页，课件共64页，创作于2023年2月胰岛素分泌与血糖的关系

3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(µU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay第5页，课件共64页，创作于2023年2月胰岛素分泌和代谢基础状态:血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h高血糖时:分泌5u/1h低血糖时(＜30mg/dl):停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍半寿期:内源胰岛素5min,

静脉注射外源胰岛素20minC-P:5%在肝脏代谢;C-P半寿期:11.1min;C-P外周血浓度是胰岛素的5倍第6页，课件共64页，创作于2023年2月胰岛素治疗的适应症第7页，课件共64页，创作于2023年2月胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2型糖尿病发病机理胰岛素敏感性胰岛素分泌大血管病变

30%50%50%50%70%-100%

40%70%150%10%100%100%

2型糖尿病糖耐量低减

血糖代谢受损

正常糖代谢

2型糖尿病的发生（经瑞典S.KargerAG和Basel的同意，引自GroopL.C的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：LeslieRDG等，于1997年编著的《糖尿病发病的分子机制》一书的第22章，131~156页。）第8页，课件共64页，创作于2023年2月细胞功能衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258细胞功能(%)诊断后年数UKPDS第9页，课件共64页，创作于2023年2月UKPDS:2型糖尿病单一药物疗效单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例3年半数6年35-38%9年16-21%结论：单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要第10页，课件共64页，创作于2023年2月2型糖尿病合理治疗方法MatthaeiS,etal.EndocrRev21:585,2000病人教育饮食控制锻炼二甲双胍噻唑烷二酮磺脲类胰岛素80120160200空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT时平均胰岛素水平(mU/l)第11页，课件共64页，创作于2023年2月胰岛素治疗的适应症对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗第12页，课件共64页，创作于2023年2月胰岛素治疗的方法第13页，课件共64页，创作于2023年2月胰岛素补充治疗补充治疗的适应症补充治疗的方法第14页，课件共64页，创作于2023年2月空腹高血糖的原因●药物作用在夜间减弱●“黎明”现象：

●Somogyi现象：第15页，课件共64页，创作于2023年2月在2型糖尿病治疗中使用

睡前中效胰岛素的理论依据能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7AM），易于自我监测血糖，避免出现低血糖依从性好，操作简单、快捷第16页，课件共64页，创作于2023年2月合用胰岛素的建议继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2units/kg监测血糖3日后调整剂量，每次调整量在2-4units空腹血糖控制在4-8mmol/L(个体化)

第17页，课件共64页，创作于2023年2月睡前注射中效胰岛素治疗2型糖尿病

住院期间24小时血糖情况血糖(mg/dl)胰岛素治疗前血糖的曲线下面积降低50%

(P<0.001)睡前胰岛素治疗时间CusiK,CunninghamG,ComstockJ,D.Care18,843,1995400

300

200

100

08am10121416182022242468pm第18页，课件共64页，创作于2023年2月口服降糖药联合睡前NPH

高宜国男562型糖尿病病程11年BMI24.5第19页，课件共64页，创作于2023年2月睡前胰岛素(BIns)联合治疗方案比较随机分组，口服药安慰剂对照，疗程1年组别：BIns+格列苯脲BIns+二甲双胍BIns+格列苯脲+二甲双胍

BIns+早上Ins用药：二甲双胍，早、晚餐前各500mg格列苯脲早餐前3.5mg，晚餐前7.0mg2种口服药的安慰剂BNPH按空腹血糖由病人自己调节起始剂量: 1单位/1mmol/L空腹血糖调节剂量: FPG>8mmol(>144mg)×3次，+4单位FPG>6mmol(>108mg)×3次，+2单位第20页，课件共64页，创作于2023年2月4种方案比较

(Yki-Jarvinen,AnnIntMed1999)BInsBInsBInsBIns格列本脲二甲双胍格列、双胍晨InsHbA1c(%)↓-1.8-2.5-2.1-1.9

体重(kg)↑3.90.70.91.23.60.84.61.0

低血糖平均次数/例年3.41.01.80.43.31.63.91.6 Ins年终剂量/晚*243369203243 *用格列本脲及2次Ins者，BIns剂量较小与低血糖较多的限制性有关第21页，课件共64页，创作于2023年2月口服降糖药联合睡前NPH

盛光斗男732型糖尿病病程15年BMI25.6第22页，课件共64页，创作于2023年2月胰岛素补充治疗口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前NPHFPG↓满意后白天餐后血糖可以明显改善早餐前NPH联合口服降糖药改善晚餐后血糖每日>2次胰岛素注射,停胰岛素促分泌剂第23页，课件共64页，创作于2023年2月糖尿病的胰岛素替代治疗第24页，课件共64页，创作于2023年2月胰岛素补充治疗替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代先停口服药－INS替代治疗INS替代后，日剂量需求大（IR状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，a—糖苷酶抑制剂（INS促分泌剂无效）第25页，课件共64页，创作于2023年2月MIMICKINGNATUREWITHINSULINTHERAPY

InsulinandGlucosePatterns

BasalvsMealtimeHyperglycemiainEarlyType2Diabetes

Riddle.DiabetesCare.1990;13:676-686.PlasmaGlucose(mg/dL)200100006001200TimeofDay18002400Type2DiabetesNormal060015025050BasalhyperglycemiaMealtimehyperglycemia第26页，课件共64页，创作于2023年2月4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinµU/ml)IdealBasal/BolusInsulinAbsorptionPattern8:0012:008:00Time第27页，课件共64页，创作于2023年2月胰岛素替代治疗的注意点替代治疗：内生胰岛功能极差状态或口服药治疗禁忌症替代治疗要求：内生胰岛功能极差时：1）符合生理模型40单位/日基础＋餐前大剂量

基础：1u/h,约24u/day(无IR状态)餐前大剂量：6－8u/餐前进餐合理及INS敏感性好）第28页，课件共64页，创作于2023年2月替代治疗的注意点替代治疗的方案选择：一，两次注射/日：两次预混或自己混合R＋中长效优点：简单，减少午餐前注射的不便利缺点：1）早餐后2h血糖满意时－11Am左右低血糖克服10Am左右小量加餐2）午饭后血糖很难控制－午餐前加餐量较难控制量－血糖波动－午餐后血糖升高NPH不能覆盖午餐时口服药a—糖苷酶抑制剂或二甲双胍3）晚餐前易出现低血糖－活动或晚餐进餐晚4）晚餐前中NPH过量－前半夜低血糖

NPH不足－FPG控制不满意第29页，课件共64页，创作于2023年2月替代治疗的注意点替代治疗方案的选择一般使用：早餐前2/3日剂量左右，30R多用：70％NPH覆盖白天、晚餐前1/3日剂量左右，30R或50R(注意NPH量)适应症：1型DM－尚存部分内生胰岛功能2型DM－自我监测及知识性好禁忌症：内生胰岛功能差的DM

第30页，课件共64页，创作于2023年2月每日两次分别注射诺和锐TM和NPH第31页，课件共64页，创作于2023年2月胰岛素替代治疗的注意点替代治疗要求：2）基础设定：

NPH:起效时间3小时，达峰时间6－8小时，持续时间14－16小时。睡前H_对FBG最好，故NPH一次/日，不能全部覆盖NPH,10PmH_基础空白区2Pm--晚餐前(若用超短效晚餐后3小时－12N)因此NPH一般两次注射/日：8Am±10Pm±长效胰岛素，能覆盖24小时较好！基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成餐前R用量过大第32页，课件共64页，创作于2023年2月基础量胰岛素的选择第33页，课件共64页，创作于2023年2月基础胰岛素用量估计如46/日55/日BaSal量/日(1)2/3/日(2)50%/日(3)40--50%/日(4)体重50.3/天第34页，课件共64页，创作于2023年2月胰岛素替代治疗的注意点替代治疗要求：3）餐前设定基础铺垫好，餐前R不应过大，晚餐可能需要并不小4）替代治疗的胰岛素日剂量：A：应在生理剂量范围，过高外源性高胰岛素

体重低血糖促进动脉硬化

第35页，课件共64页，创作于2023年2月替代治疗的注意点二：三次注射

RRR+NPH接近生理状态缺点：量大时12Am-3Am低血糖NPH晚餐前Ⓗ

量小时FBG控制不好第36页，课件共64页，创作于2023年2月替代治疗的注意点三：四次注射

RRRNPH睡前目前临床上常使用的方案符合大部分替代治疗不足：基础胰岛素缺乏者(NPH14-16H)第37页，课件共64页，创作于2023年2月

替代治疗的注意点四：五次注射

RRR三餐前

NPH8Am左右NPH睡前Ⓗ两次NPH占30－50％日剂量，三次R占其余部分，皮下注射给药方式中最符合生理模式的给药方式五：胰岛素泵治疗第38页，课件共64页，创作于2023年2月胰岛素替代治疗注意点替代治疗要求：4：替代治疗的胰岛素日剂量B:如果存在胰岛素抵抗如何处理？固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意a)胰岛素增敏剂二甲双胍＋INS：控制体重上升，减少INS用量噻唑烷二酮类：稳定血糖，减少胰岛素用量b)a—糖苷酶抑制剂联合INS

药物分餐作用，减少胰岛素用量对脆性糖尿病，血糖波动较大很好在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖c)强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间第39页，课件共64页，创作于2023年2月胰岛素用量估计2型糖尿病>1.0/kg/日1型糖尿病0.7--0.8/kg/日第40页，课件共64页，创作于2023年2月胰岛素强化治疗适应症IIT主要适应1型病人妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的2型DM（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗）第41页，课件共64页，创作于2023年2月胰岛素强化治疗的禁忌症1.有严重低血糖危险增加的病人例如:最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison氏病、b阻滞剂治疗者、垂体功能低下者2.幼年和高年龄患者3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.酒精中毒和有药物成瘾者6.精神病或精神迟缓者7.多数2型病人不需要第42页，课件共64页，创作于2023年2月DCCT强化治疗的结果美国DCCT对1441例1型DM6.5年研究,INS强化治疗组:视网脉病变危险↓76%,进展↓54%,增殖性视网脉病变等↓47%;尿蛋白≥40mg/24h风险↓39%,尿蛋白≥300mg/24h风险↓54%;临床神经病变发生率↓60%第43页，课件共64页，创作于2023年2月2型DMINS强化治疗日本Kumamoto110例2型DM6年研究,INS强化治疗:

强化组对照组p视网脉病变发生7.7%32%0.039视网脉病变恶化19.2%44%0.049DM肾病发生7.7%28%0.03原DM肾病加重11.5%32%0.044第44页，课件共64页，创作于2023年2月英国UKPDS结果5102例DM2治疗研究,强化治疗可使:DM任何并发症发生↓25%,微血管病变↓25%,P=0.0099心肌梗塞↓16%,P=0.052白内障摘除↓24%,P=0.046视网膜病变↓21%,P=0.015白蛋白尿↓33%,P=0.0006第45页，课件共64页，创作于2023年2月胰岛素强化治疗常见方案类型早餐前中餐前晚餐前睡前注射胰岛素方案1RIRIRINPH方案2RIRIRI＋UL方案3RI＋ULRIRI＋UL方案4RIRIRIUL方案5RI＋NPH＋/－RIRINPHCSIIRIRIRI第46页，课件共64页，创作于2023年2月ITT胰岛素初始剂量的确定按病情轻重估计:全胰切除病人日需要40～50单位；多数病人可从每日18～24单位。国外主张1型病人按0.5～0.8u/Kg体重,不超过1.0；2型初始剂量按0.3～0.8u/Kg体重第47页，课件共64页，创作于2023年2月ITT胰岛素一日量分配

早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小RI25~30%RI15~20%RI20~25%NPH20%CSII40%持续低速皮下注射早餐前追加20%,

中餐前和晚餐前各15%

睡前10%(可少量进食)第48页，课件共64页，创作于2023年2月外源胰岛素对个体降糖作用的估计X（mg/1u）=1500÷YY为ITT达标后的胰岛素一日总量x为每单位胰岛素可降血糖mg数第49页，课件共64页，创作于2023年2月改善β细胞功能和对口服降糖药的反映，重新恢复口服药治疗指征空腹及餐后血糖达满意控制水平全日胰岛素总量已减少到30u以下空腹血浆C肽＞0.4nmol/L，餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗应激已消除判断2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗第50页，课件共64页，创作于2023年2月一）夜间基础不补充FBG

造成三餐前R剂量过大，血糖波动

R剂量过大下餐前低血糖低血糖后高血糖

R：20－40u每餐前，NPH不注射二）NPH睡前，但剂量过小，FBG不满意一般NPH睡前剂量：肥胖者10－15u

非肥胖者5－10u胰岛素治疗中的一些不妥之处第51页，课件共64页，创作于2023年2月治疗的不足之处夜间NPH不补充FPG↑,酮体（＋＋）FPG↑,三餐后血糖↑R用量过大R用量过大下次低血糖反复发作血糖更难控制第52页，课件共64页，创作于2023年2月例一：图一刘XX,male,30岁,1型DM,3年,70Kg,1.72M早中晚睡前全天剂量INS开始使用量R:24uR:16uR:20u—60u/day治疗后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐后2h睡前mmol/l15-1717-1815±17－2018±酮体水平

＋＋早中晚睡前全天剂量调整INS用量R:12uR:10uR:14uNPH:14u46u/day调整后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐后2h睡前mmol/l10-1213±11±15±16±酮体水平

－第53页，课件共64页，创作于2023年2月

例一：图二早中晚睡前全天剂量再次调整INS用量R:10u

+NPH:10uR:10uR:12uNPH:10u52u/day调整后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐后2h睡前

mmol/l

8±

8-14

8-10

8-108±胰岛素使用量的改变：60U/day

52U/

day

0.75U/kg/day第54页，课件共64页，创作于2023年2月例2：图一

李XX,男，25岁，1型DM5年，酮症酸中毒起病,

内生胰岛功能极差，70Kg,1.78M早中晚睡前全天剂量入院前治疗（诺和灵）R：14uR:12uR:16uNPH:10u52u/day治疗后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前mmol/l10-12

11±

8-10

14－1612－1412±调整第一步：

早中晚睡前全天剂量为达FBG7－8mmol/l，调整诺和灵用量R：14uR:12uR:16uNPH:12u54u/day第55页，课件共64页，创作于2023年2月例2：图二3－5天后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前mmol/l

10±

11±

8-10

14－1612－1412±调整第二步：早中晚睡前全天剂量胰岛素治疗量（诺和灵）R：10uNPH:10UR:10uR:12uNPH:10u52u/day治疗一周后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前mmol/l

8±

8－10

8-10

8－108－108－10第56页，课件共64页，创作于2023年2月治疗中的经验基础补充充分，约占全天剂量的4