心律失常护理-彭潇

心律失常的护理内二科彭潇概念：心律失常是指心脏冲动的起源部位、心搏频率和节律以及冲动传导的任一异常导致的一种疾病。可由各种气质性心血管病、药物中毒、电解质和酸碱平衡失调等因素引起，部分心率失常也可因植物神经功能紊乱所致。窦性心律起源于窦房结ECG特点窦性P波(在Ⅰ、Ⅱ、aVF↑，aVR↓)P-R0.12-0.20s频率60-100bpm同一导联P波形态一致P-P或R-R恒定窦性心律失常太快--------窦性心动过速太慢--------窦性心动过缓停搏----------窦性静止时快时慢------SSS慢-快综合征窦性心动过速与过缓窦性心动过速窦性心动过缓心电图符合窦性心律特点，HR>100符合窦性心律特点，HR<60临床特点逐渐起止迷走神经刺激不终止常伴窦性心律不齐(PP间期相差大于0.12sec)病因健康人疾病状态药物健康人疾病状态药物治疗不治疗病因治疗Β阻滞剂不治疗有症状：药物治疗起搏器治疗病态窦房结综合征（SSS）定义：窦房结病变致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。病因：退行性变、心肌缺血临床表现：与心动过缓有关的心、脑供血不足症状。病态窦房结综合征（SSS）连续记录，在快速房颤后出现长时间窦性停搏。图中红线代表一秒。心房纤颤病因：分阵发性和持续性。阵发性:正常人；心脏、肺部疾病急性 缺氧时持续性:心血管疾病，二尖瓣狭窄最多 非心脏病，甲亢无心脏病基础，称孤立性房颤心电图特点

1、P波消失，代之于f波；频率350-600bpm2、心室率绝对不整

3、QRS通常正常，也可增宽预激综合征存在旁路：房室旁路通道（WPW综合征）房-希氏束、结室纤维、分支室纤维。心电图：

1、PR缩短，＜0.12sec2、QRS增宽＞0.12sec，预激波

3、继发性ST-T改变。危害：心房颤动心室率快室性心动过速病因：器质性心脏病多临床表现：非持续性室速常无症状；持续性室速有血流动力学异常听诊：轻度不规则，S1变化室性心动过速心电图3个或以上室早QRS波宽大畸形心室率100-250房室分离发作突然心室扑动与颤动是严重的异位心律，心室丧失有效的整体收缩能力，而是被各部心肌快而不协调的颤动所代替。两者的血流动力学的影响均相当于心室停搏。心室扑动常为心室颤动的前奏，也常是临终前的一种致命性心律失常。病因：1.冠心病，尤其是急性心肌梗死或急性冠状动脉缺血。2.心肌病伴完全房室传导阻滞者。3.严重电解质紊乱，如严重低钾或高钾。4.药物毒性作用，如奎尼丁、洋地黄、氯喹、锑剂等药物中毒。5.触电、雷击或溺水。6.各种室性心动过速进一步恶化。7.预激综合征合并房颤，误用洋地黄类药物临床表现：1.意识丧失、抽搐。2.面色苍白或青紫，脉搏消失，心音听不到，血压为零。3.如不及时抢救，随之呼吸、心跳停止。房室传导阻滞病因：1.以各种原因的心肌炎症最常见，如风湿性、病毒性心肌炎和其他感染。2.迷走神经兴奋，常表现为短暂性房室传导阻滞。3.药物不良反应可能导致心率减慢，如地高辛、胺碘酮、心律平等，多数房室传导阻滞在停药后消失。4.各种器质性心脏病，如冠心病、风湿性心脏病及心肌病。5.高钾血症、尿毒症等。6.特发性传导系统纤维化、退行性变（即老化）等。7.外伤、心脏外科手术或介入手术及导管消融时误伤或波及房室传导组织时可引起房室传导阻滞。

什么是严重心律失常？是指那些可导致明显血流动力学障碍、使心排血量骤减甚至出现循环中断，进而发生心力衰竭、心源性休克、晕厥或猝死的一类心律失常。它包括恶性心律失常、高度危险的心律失常和有潜在危险需紧急处理的心律失常。概述概述恶性心律失常又称为致命性心律失常，是指有血流动力学后果的持续性室性心动过速和心室颤动，在短时间内迅速导致死亡的心律失常。概述严重心律失常具有哪些特点呢?

所以要提高患者的抢救成功率，护理工作就摆在了重要的位置！有明确的器质性心脏病

起病急病情重且急剧恶化做好以下几点：一、妥善安置患者

二、备齐抢救物品四、病情的观察与抢救配合三、做好用药护理一、妥善安置患者

一旦发现患者出现严重心律失常，迅速将患者安置到抢救室或监护室病房，进行严密的心电监测（电极安放部位应避开胸骨右缘及心前区，以免影响做心电图和紧急电复律）.嘱病人当心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位（因左侧是病人常能感觉到心脏的搏动而使不舒适感加重）。重要生命体征的观察（心率、血压、呼吸、血氧饱和度等）吸氧：3～4L/min静脉通路：至少建立两个静脉通路心理护理：做好解释工作，保持患者的情绪平稳消极焦虑抑郁恐惧

二、备齐抢救物品用物的准备至关重要！

严重的心律失常极易转变为致命性心律失常！抢救药品、仪器设备的准备，其中必不可少的是除颤仪。其次备好吸引器药品的准备充分：保证基本的抗心律失常药物，如胺碘酮（可达龙）、利多卡因、心律平、异丙肾上腺素等如有条件，备用临时起搏器及相关用物三、做好用药护理

只有掌握了抗心律失常药物基本知识，才能在临床使用中避免不良事件的发生。当然，话不能这么绝对，因为临床上患者的病情变数太多了。但是我们要做的是

避免因为我们的用药不当造成的不良事件发生！知己知彼百战百胜三、做好用药护理

抗心律失常药物可以促使心律失常发生的现象久已认识。

何谓促心律失常？促心律失常：是指用药后诱发既往未曾发生过的心律失常,或者使原有的心律失常恶化。所用药物的剂量或血浆药物浓度低于中毒水平,从而区别于药物中毒或过量导致的各种心律失常。促心律失常多发生在开始用药24～48ｈ,72ｈ后渐为减少。三、做好用药护理

抗心律失常药除了促心律失常外，还有其他副作用。用药时，应掌握用药剂量、时间和方法，浓度过高、速度过快容易出现副作用；浓度太低、速度太慢又达不到最佳治疗效果，应严密观察注意病人的个体差异，找出适合个体的最佳治疗方案。药物认识1.利多卡因

作用原理：抑制浦肯野纤维和心室肌的自律性、兴奋性和传导性，明显缩短动作电位时程，相对延长不应期；提高室颤阈。适应症：对短动作电位时程的心房肌无效,因此仅用于室性心律失常。药物认识给药方法：只供静脉使用，负荷量1.0mg/kg（推注50～100mg）,3～5min内静注,继以1～2mg/min静滴维持。如无效,5～10min后可重复负荷量,但1ｈ内最大用量不超过200～300mg(4.5mg/kg)。药物认识

用药剂量过大，速度过快时可出现以下毒副作用：中枢神经系统副作用如呆滞、嗜睡、恶心、眩晕、视物模糊，严重者可有呼吸抑制、惊厥、抽搐；

心血管副作用有窦缓、窦性停搏、AVB、心肌收缩力下降、低血压等。应用过程中随时观察疗效和毒性反应。

2.普罗帕酮（心律平）

作用原理：可降低浦肯野氏纤维自律性、减慢传导、缩短动作电位时程，延长房室结有效不应期和旁道的前向不应期，消除折返。

适应症：适用于室上性和室性心律失常的治疗。给药方法：口服初始剂量150mg、1次/8ｈ，如有需要，3～4ｄ后加量到200mg、1次/8ｈ。最大200mg、1次/6ｈ。静注用1～2mg/kg,以10mg/min静注,单次最大剂量不超过140mg。

副作用：

室内传导障碍加重ＱＲＳ波增宽,出现负性肌力作用诱发或使原有心衰加重造成低心排血量状态进而室速恶化相对禁忌或慎用：心肌缺血、心功能不全室内传导障碍者注意1：静脉用药需在严密心电血压监测下进行！注意2：对出现窦房或房室传导阻滞时可予以阿托品、异丙肾上腺素对症解救。3.异丙肾上腺素作用原理：兴奋β1肾上腺素受体，增快心率、增强心肌收缩力，增加心脏传导系统的传导速度，缩短窦房结的不应期。适应症：高度房室传导阻滞Ⅱ°Ⅱ型和Ⅲ°AVB时，由于心室率过慢，容易发生阿-斯综合征甚至猝死，当病人不具备安置起搏器的条件时，为了防止意外的发生，短期内使用异丙肾上腺素静脉滴注以提高心室率。

给药方法：0.5—1mg加在5%葡萄糖注射液250—500ml内缓慢静滴。

注意：

此药易致出现室性心律失常。应严格控制液体滴速，防止发生严重室性心律失常。4.胺碘酮（可达龙）作用原理：可延长心房和心室肌的动作电位时间和有效不应期，抑制传导，抑制窦房结的自律性。适应症：用于室性和室上性早搏和心动过速、阵发性房扑和房颤、预激综合征等多种快速性心律失常。给药方法：静注负荷量150mg(3～5mg/kg),10min注入,10～15min后可重复，随后1～1.5mg/min静滴6ｈ，以后根据病情逐渐减量至0.5mg/min。24ｈ总量一般不超过1.2ｇ，最大可达2.2ｇ。口服胺碘酮负荷量0.2ｇ、3次/ｄ、共5～7ｄ，0.2ｇ、2次/ｄ、共5～7ｄ，以后0.2(0.1～0.3)ｇ、1次/ｄ维持，但要注意根据病情进行个体化治疗。

毒副作用：促心律失常反应少。主要副作用为低血压(往往与注射过快有关)和心动过缓,尤其用于心功能明显障碍或心脏明显扩大者,更要注意注射速度,监测血压。此药含碘量高,长期应用的主要副作用为甲状腺功能改变,应定期检查甲状腺功能。还有日光敏感性皮炎,角膜色素沉着,但不影响视力。5.维拉帕米作用原理：抑制窦房结自动除极，减慢心率，减慢房室结前向传导，扩张周围血管及冠状血管。适应症：用于阵发性室上性心动过速、房性早搏、房扑、房颤。给药方法：口服80～120mg、1次/8ｈ，可增加到160mg、1次/8ｈ，最大剂量480mg/ｄ，老年人酌情减量。用于控制房颤和房扑的心室率,减慢窦速。静注剂量5～10mg/5～10min静注，如无反应，5min后可重复5mg/5min。用于终止阵发性室上性心动过速(室上速)和某些特殊类型的室速。

不良反应：

眩晕、恶心、便秘、房室传导阻滞，个别发生心室停搏、室颤；静脉注射时需在心电、血压监护下进行；与地高辛合用时需减小地高辛剂量；出现严重心动过缓时可予以静滴异丙肾、静脉推注钙剂。三、做好用药护理用药护理之注射部位观察人体血液正常pH值为7.4，若超出此范围输入的药液无论过酸或过碱，都可干扰血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎症。抗心律失常药物中最易发生静脉炎的药物是胺碘酮。注射部位的观察：

胺碘酮的主要成分为盐酸胺碘酮，偏酸。对外周血管刺激性大，易损伤血管内皮细胞，引发静脉血管、局部组织无菌性炎症。

轻者可引起局部组织发红、疼痛，重者静脉血管条索状改变伴剧痛，甚至血管周围皮肤结节状硬结、局部组织坏死，对患者造成极大的痛苦。血管的选择:通过外周静脉泵入胺碘酮时，选择上肢静脉，单独开放一条静脉通路可以减少静脉炎的发生。选择外周静脉给药时，宜选择管径粗直、周围皮肤无红、肿、热、痛的上肢静脉给药，不宜选择下肢静脉给药。注射部位的观察：注射部位的观察：

对使用胺碘酮的患者，严格执行床前交接班制度，严密观察注射部位周围皮肤情况。如患者诉注射部位疼痛和灼热，无论局部皮肤有无肿胀均应更换注射部位，局部给予处理。

有渗出如何处理？予33～50％硫酸镁湿敷。渗出多者早期用利多卡因+生理盐水做局部环状封闭其他处理药物不良反应奎尼丁畏食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻；视听觉障碍、意识模糊；皮疹、发热、血小板减少、溶血性贫血；心脏方面：窦性停搏、房室传导阻滞、QT间期延长与尖端扭转型室速、晕厥、低血压普鲁卡因胺胃肠道反应较奎尼丁少见，中枢神经系统反应较利多卡因多见；发热、粒细胞减少症；药物性狼疮；心脏方面：中毒浓度抑制心肌收缩力，低血压、传导阻滞、QT间期延长与多形性室速利多卡因眩晕、感觉异常、意识模糊、谵妄、昏迷；心脏方面：少数引起窦房结抑制、室内传导阻滞普罗帕酮眩晕、口内金属味、视力模糊；胃肠道不适；可能加重支气管痉挛；心脏方面：窦房结抑制、房室传导阻滞、加重心力衰竭Β受体阻滞剂加重哮喘与慢性阻塞性肺疾病；间歇性跛行、雷诺现象、精神抑郁；糖尿病病人可能引起低血糖、乏力；心脏方面：低血压、心动过缓、心力衰竭胺碘酮最严重的心外毒性为肺纤维化；转氨酶升高，偶致肝硬化；光过敏、角膜色素沉着；甲状腺功能亢进或减退；胃肠道反应；心脏方面：心动过缓，致心律失常很少发生，偶有尖端扭转型室速维拉帕米偶有肝毒性，增加地高辛血浓度；心脏方面：已应用β受体阻滞剂或有血流动力学障碍者以引起低血压、心动过缓、房室传导阻滞、心搏停滞腺苷面部潮红、呼吸困难、胸部压迫感，通常持续短于1min，可有短暂的窦性停搏、室性期前收缩或短阵室性心动过速

病情观察我们主要观察些什么？心律当心电图或心电示波监护中发现以下任何一种心律失常,应及时与医生联系,并做好急救处理。频发性室性早搏(5次/min以上)或室性早搏呈联律出现连续出现2个及以上多源性室性早搏或反复发作的短阵室性心动过速；室性早搏落在前一搏动的T波之上（RonT现象)；高度房室传导阻滞。四、病情的观察与抢救配合

一定会学会识别致命性心律失常！

心室停搏

P-QRS-T波群消失呈直线，排除导联脱落，病人无生命体征心室扑动与颤动无规则的P-QRS-T波群，呈高低、宽窄绝对不齐的紊乱小波，病人意识丧失持续性室性心动过速

Ⅲ°AVB窦性停搏或窦性静止P波消失，规则、缓慢的