老年人应用二甲双胍是否安全

老年人应用二甲双胍是否安全第1页，课件共31页，创作于2023年2月病例特点二甲双胍在老年2型糖尿病患者中的应用不会增加乳酸酸中毒风险胃肠道不良反应少具有心血管保护作用第2页，课件共31页，创作于2023年2月主诉和病史患者女性75岁主诉糖尿病3年，血糖升高一个月，1个月前全身皮疹现病史患者3年前体检发现血糖升高（空腹血糖9.2mmol/L），应用饮食控制加服磺脲类药物格列齐特缓释片60mg qd患者未进行自我血糖监测，也未按时到医院复诊第3页，课件共31页，创作于2023年2月既往史和家族史既往史高血压病史5年，否认其他疾病史家族史否认糖尿病等家族病史第4页，课件共31页，创作于2023年2月体格检查体温36.8℃，血压150/90mmHg，身高160cm，体重65kg，体重指数25.4kg/m2，腰围94cm双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，心音有力、各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及；双下肢未及水肿第5页，课件共31页，创作于2023年2月辅助检查血糖：空腹血糖8.7mmol/L餐后2小时血糖13.5mmol/L糖化血红蛋白8.8%血脂：TC4.30mmol/L,TG1.07mmol/L,HDL-C1.09mmol/L,LDL-C2.08mmol/L肝功能ALT19.05U/LAST15.55U/L肾功能血肌酐88umol/L（1.0mg/dL)，尿素氮6.54mmol/L

眼底检查：眼底镜检查未见明显的糖尿病视网膜病变的改变第6页，课件共31页，创作于2023年2月治疗方案思考（1）老年患者是否可以应用二甲双胍？第7页，课件共31页，创作于2023年2月回顾二甲双胍获益二甲双胍对2型糖尿病患者的临床受益是明确的通过抑制肝糖异生，降低肝糖输出使FBG下降20％~30％通过抑制葡萄糖在肠道的吸收，改善外周组织对胰岛素的敏感性，增加葡萄糖的摄取利用，控制PBG通过抑制脂肪组织分解，降低游离脂肪酸水平，全面改善血脂代谢此外，还有研究表明，二甲双胍能有效延缓糖耐量低减(IGT)转为2型DM的病程1，降低心血管事件发生率1.LiCL,etal.Effectofmetforminonpatientswithimpairedglucosetolerance.DiabetMed.1999Jun;16(6):477-81.第8页，课件共31页，创作于2023年2月安全性方面的考虑随着年龄增加，肾小球滤过率下降非常明显，容易引起药物在体内的蓄积。老年患者应用二甲双胍是否会增加乳酸酸中毒的风险？第9页，课件共31页，创作于2023年2月肾脏疾病或心力衰竭（休克）、急性心肌梗死或败血症等引起的肾功能障碍（血清肌酐水平≥1.5mg/dL(133umol/L)[男性]，≥1.4mg/dL(124umol/L)[女性]或肌酐清除异常。需要药物治疗的充血性心衰，和其他严重心、肺疾患。严重感染或外伤，外科大手术，临床有低血压或缺氧等已知对二甲双胍过敏。急性或慢性代谢性中毒，包括有无昏迷的糖尿病酮症酸中毒，或糖尿病酮症酸中毒需要胰岛素治疗。酗酒者接受血管内注射碘化造影剂者，需要暂时停用维生素B12、叶酸缺乏纠正者。考虑二甲双胍的禁忌症格华止处方说明书第10页，课件共31页，创作于2023年2月安全性方面的考虑二甲双胍肾功能不全禁忌症肾功能不全:血清肌酐≥1.5mg/dL(133umol/L)[男性]或≥1.4mg/dL(124umol/L)[女性]

本例患者，血清肌酐88umol/L（1.0mg/dL)第11页，课件共31页，创作于2023年2月年龄并非二甲双胍的禁忌证田慧,李春霖等.中华内科杂志.2008年11期(47):914-918第12页，课件共31页，创作于2023年2月老年人应用二甲双胍肾功能没有明显下降70-79岁34例（27.9%），80-89岁65例（53.3%），90岁以上6例（4.9%)治疗前ALT4.6-49.8U/L的患者中，97.8%在正常范围中（≤40U/L）治疗前AST5.8-59.0U/L的患者中，97.4%在正常范围中（≤40U/L）肌酐清除率（ml/min）例数血肌酐（μmol/L）P治疗前治疗后≥804371.23±11.2372.80±11.230.3870-<803283.04±14.8789.63±18.260.0160-<703883.97±10.3187.82±23.160.2350-<606290.84±12.2890.74±23.990.8820-<5061111.68±20.95106.87±31.770.11田慧,李春霖等.中华内科杂志.2008年11期(47):914-918血肌酐单位换算：1mg/dL=88.41umol/L第13页，课件共31页，创作于2023年2月14141414老年患者使用二甲双胍不影响肝肾功能020406080100血肌酐BUN肾功能治疗前治疗后P=0.27P=0.58（μmol/L）（mmol/L）0510152025ASTALT肝功能P=0.22P=0.67

（U/L）（U/L）杨光等.中国药物应用与监测2008年第5卷第2期:12-15在中国解放军总医院老年内分泌科进行的一项研究中，对1996年1月～2006年12月期间住院，使用二甲双胍的122例老年糖尿病患者（年龄大于60岁）进行回顾性分析,观察二甲双胍治疗前后血糖、肝肾功能等指标的变化。第14页，课件共31页，创作于2023年2月二甲双胍用于肾功能不全患者中不提高住院及死亡风险PharmWorldSci(2009)31:481–486住院死亡风险率（95%CI）P值风险率（95%CI）P值二甲双胍的使用0.63[0.31,1.31]0.220.39[0.06,2.5]0.32二甲双胍使用的每日剂量（mg）1.0[0.999,1.0]0.071.0[0.998,1.002]0.85二甲双胍的疗程（年）1.01[0.90,1.13]0.891.24[0.85,1.81]0.26在慢性肾功能受损患者中使用二甲双胍（n=246）第15页，课件共31页，创作于2023年2月与FDA商议制定的COSMIC研究显示：在排除二甲双胍使用禁忌症之后，未观察到乳酸酸中毒发生二甲双胍(n=7227)常规治疗

(n=1505)p全因死亡：1.1(0.9to1.4)1.3(0.8–2.0)0.596全因住院：9.4(8.8to10.1)10.4(8.9to12.1)0.229乳酸酸中毒住院或死亡未观察到乳酸酸中毒其他代谢原因住院0.9(0.7to1.2)0.9(0.5to1.6)1.000优势比(95%CI)CryerDR,etal.DiabetesCare.2005Mar;28(3):539-43.16第16页，课件共31页，创作于2023年2月Cochrane权威综述2006年荟萃分析Authors’Conclusions

Thereisnoevidencefromprospectivecomparativetrailsorfromobservationalcohortstudiesthatmetforminisassociatedwithanincreasedriskoflacticacidosis,orwithincreasedlevelsoflactate,comparedtootheranti-hyperglycemictreatmentsifprescribedunderthestudyconditions[Review]RiskoffatalandnonfatallacticacidosiswithMetforminuseintype2diabetesmellitusSSalpeter,EGreyber,GPastemak,ESalpeterCochraneDatabaseofSystematicReviews2006Issue3“无证据证明二甲双胍与提高乳酸酸中毒的风险相关”第17页，课件共31页，创作于2023年2月治疗方案思考（2）老年患者应用二甲双胍胃肠道不良反应是否能耐受？第18页，课件共31页，创作于2023年2月二甲双胍剂量效应研究证实：

1000mg-2500mg/d时消化系统紊乱无显著差别

剂量小于2000mg/d时，因消化系统紊乱停药率低于5%二甲双胍剂量

(mg/day)%患者消化系统紊乱发生率消化系统紊乱停药率GarberAJ,etal.AmJMed.1997;103(6):491-7.19消化系统紊乱包括腹泻、恶心、消化不良、食欲减退第19页，课件共31页，创作于2023年2月二甲双胍对老年糖尿病患者的治疗是安全的刘景峰中国老年学杂志2011,31（12）第20页，课件共31页，创作于2023年2月思考得出的结论在老年糖尿病患者中，在掌握适应症的情况下，1500mg/d以下（包括1500mg/d）的二甲双胍治疗较为安全年龄并非二甲双胍治疗的禁忌症第21页，课件共31页，创作于2023年2月治疗方案在原有饮食控制及磺脲类药物治疗的基础上，加用二甲双胍500mgbid第22页，课件共31页，创作于2023年2月随访治疗4周后空腹血糖7.6mmol/L，餐后10.5mmol/L,糖化血红蛋白8.5%血乳酸1.5mmol/L（正常参考值0.5~1.6mmol/L）治疗24周后空腹血糖7.1mmol/L，餐后血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白7.2%血乳酸1.6mmol/L（正常参考值0.5~1.6mmol/L）血糖控制基本达标第23页，课件共31页，创作于2023年2月24周时复查肝肾功能肝功能ALT20.12U/LAST17.08U/L肾功能血肌酐97umol/L(1.1mg/dL)尿素氮6.81mmol/L

肝肾功能处于正常范围第24页，课件共31页，创作于2023年2月不良反应及管理随访期间未见严重的不良反应，偶有胃肠道不适血乳酸无明显变化定期监测乳酸水平，如超过2mmol／L应予高度重视1无低血糖及心血管事件的发生1.肖新华.内科急危重症杂志.2005,11(4):151-153.第25页，课件共31页，创作于2023年2月结合相关指南和文献的思考二甲双胍是指南推荐的糖尿病治疗一线药物单用或合用都能起到良好的血糖控制效果年龄并非二甲双胍的禁忌症老年2型糖尿病患者，联合应用二甲双胍和磺脲类药物安全有效第26页，课件共31页，创作于2023年2月二甲双胍成为所有患者唯一的

首选起始用药，贯穿全程272010年中国2型糖尿病防治指南或或生活方式干预生活方式干预一线药物治疗二甲双胍α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂二线药物治疗胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-Ⅳ抑制剂三线药物治疗基础胰岛素或预混胰岛素GLP-1受体激动剂α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-Ⅳ抑制剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素如血糖控制不达标(HbA1c>7.0%)则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径第27页，课件共31页，创作于2023年2月老年人长期应用二甲双胍还能起到

心血管保护作用石福彦.二甲双胍对心血管的保护作用.药品评价.2011.8(1):14-22.第28页，课件共31页，创作于2023年2月二甲双胍全面干预代谢危险因素5DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis2003;3Suppl1:S24-S40.NathanDM,etal.DiabetesCare.2009Jan;32(1):193-203.SaenzA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2009;Issue4BolenS,etal.AnnInternMed.2007;147(6):386-99.Journal