心理咨询师诊断和鉴别诊断

心理咨询师诊断和鉴别诊断

诊断和鉴别诊断心理咨询的范围涵盖一般心理问题、严重心理问题和神经症性心理问题。对于确诊为神经症的求助者，有经验并具备相应资质的心理咨询师可以制定干预方案，并随时注意病情的发展。对于不具备相应资质的心理咨询师，应该及时寻求上一级心理咨询师的帮助或采取转诊措施。如果存在植物神经系统功能紊乱，则需要及时寻求相关医学机构的会诊或转诊。对于精神分裂症及其他妄想性障碍，心理咨询师要特别注意加以鉴别，并及时转诊。心境障碍需要进行系统治疗，心理咨询师应该注意鉴别和转诊。应激障碍是心理咨询的重要领域。心理咨询的主要对象心理咨询的主要对象分为三类：精神正常但遇到心理问题并请求帮助的人群，精神正常但心理健康出现问题并请求帮助的人群以及临床治愈的精神病患者。对于精神正常但遇到心理问题的人群，心理咨询师可以提供发展性咨询，帮助他们做出理想的选择。对于心理健康出现问题的人群，心理咨询师可以提供心理健康咨询，帮助他们恢复心理平衡。对于临床治愈的精神病患者，心理咨询师也可以提供相应的帮助。心理咨询师的角色心理咨询师需要慎重对待神经症性心理问题和确诊的神经症。对于不具备相应资质的心理咨询师，应该及时寻求上一级心理咨询师的帮助或采取转诊措施。心理咨询师需要注意鉴别和转诊，特别是对于精神分裂症及其他妄想性障碍。心理咨询师可以从心理学的角度，向精神正常但遇到心理问题的人群提供发展性咨询，帮助他们做出理想的选择。对于心理健康出现问题的人群，心理咨询师可以提供心理健康咨询，帮助他们恢复心理平衡。对于临床治愈的精神病患者，心理咨询师也可以提供相应的帮助。心理咨询对于经过临床治愈、心理活动基本恢复正常的精神病人，可以帮助他们康复社会功能、防止疾病复发。但是，在临床治愈后的精神病人进行心理咨询和治疗时，必须严格限制在一定条件之内，并且有时需要与精神科医生协同工作。远期疗效评估的主要步骤和内容包括社会接纳程度评估、自我接纳程度评估和随访调查。社会接纳程度评估主要通过求助者的行为表现和与周围环境的适应情况来评估，评估方法包括家属或四周人的观察和咨询师本身的审查。自我接纳程度评估主要评估求助者的症状与问题减轻或消除的情况以及整个人的性格是否变得比较稳定成熟，评估方法包括求助者的口头报告和量表评估。随访调查主要评价原来的诊断分析是否正确，帮助指导是否有效，评估方法包括追踪回访，常用的回访方式包括直接以求助者为调查对象和以熟悉求助者的人为访问对象，以求助者本人为回访对象所采取的方式有追踪卡、通讯、面谈、电话。一般心理问题的诊断及鉴别诊断需要根据既往病史或体检结果来判断该求助者的心理问题是否有器质性病变作基础。同时，需要根据区分心理正常与心理异常的原则，判断该求助者主、客观世界统一，心理活动协调一致，人格相对稳定，自知力完整，有主动求医行为，没有幻觉、妄想等精神病性症状，从而排除精神病性问题。此外，还需要判断该求助者心理问题与工作、学习、恋爱、婚姻、人际交往等有关，由现实刺激引发，与其处境符合，没有变形的心理冲突，从而排除神经症性问题。最后，根据该求助者心理问题的特点，如持续时间等来初步诊断为一般心理问题。一般心理问题的鉴别诊断1.与躯体疾病相鉴别：该求助者虽然有心理症状，但最近没有患躯体疾病或体检报告正常，因此可以排除器质性病变基础。2.与精神病性问题相鉴别：该求助者主客观统一，心理活动协调一致，人格相对稳定，自知力完整，有主动求医行为，没有幻觉、妄想等精神病性症状，因此可以排除精神病性问题。3.与神经症性问题相鉴别：该求助者的心理问题与工作、学习、恋爱、婚姻、人际交往等有关，由现实刺激引发，与其处境符合，没有变形的心理冲突，因此可以排除神经症性问题。4.与严重心理问题相鉴别：该求助者的不良情绪仅局限在最初引起这种情绪的事件上，未出现泛化，并且持续时间较短，因此可以排除严重心理问题。严重心理问题的诊断及鉴别诊断1.诊断依据（1）根据既往病史或体检结果，判断该求助者的心理问题是否有器质性病变作基础。（2）根据区分心理正常与心理异常的原则，该求助者主客观统一，心理活动协调一致，人格相对稳定，自知力完整，有主动求医行为，没有幻觉、妄想等精神病性症状，因此可以排除精神病性问题。（3）该求助者的心理问题与工作、学习、恋爱、婚姻、人际交往等有关，由现实刺激引发，与其处境符合，没有变形的心理冲突，因此可以排除神经症性问题。（4）该求助者的心理问题表现为由相对强烈的现实因素激发，初始情绪反应强烈，持续时间较长且已出现泛化，对社会功能有一定程度的影响，符合严重心理问题的诊断要点。根据这些要点，初步诊断为严重心理问题。2.鉴别诊断（1）与躯体疾病相鉴别：该求助者虽然有心理症状，但最近没有患躯体疾病或体检报告正常，因此可以排除器质性病变基础。（2）与精神病性问题相鉴别：该求助者主客观统一，心理活动协调一致，人格相对稳定，自知力完整，有主动求医行为，没有幻觉、妄想等精神病性症状，因此可以排除精神病性问题。（3）与神经症性问题相鉴别：该求助者的心理问题与工作、学习、恋爱、婚姻、人际交往等有关，由现实刺激引发，与其处境符合，没有变形的心理冲突，因此可以排除神经症性问题。（4）根据该求助者的主导情绪，进行相应的鉴别诊断，如焦虑症或抑郁症等。神经症性心理问题的诊断和鉴别诊断1.诊断依据(1)通过既往病史或体检结果，判断该求助者是否存在器质性病变作为心理问题的基础。(2)根据心理正常和异常的区分原则，该求助者的主观和客观世界是统一的，心理活动是协调一致的，人格相对稳定，自知力完整，有主动求医行为，没有幻觉、妄想等精神病性症状，因此可以排除精神病性问题。(3)即使是一个小的生活事件，它也可能因为变形的心理冲突而引起强烈的痛苦情绪，而且已经出现泛化。(4)痛苦情绪的持续时间通常为一个多月或两个多月，未超过三个月，且精神痛苦程度较大且难以摆脱，对工作和生活有一定程度的影响。根据许又新教授神经症的评分标准小于6分，（4分或5分），因此可以诊断为神经症性心理问题。2.鉴别诊断(1)与躯体疾病相鉴别：虽然求助者有某些症状，但最近未患躯体疾病（或近期体检报告正常），因此可以排除器质性病变的基础。(2)与精神病性问题相鉴别：根据区分心理正常和异常的原则，该求助者的主观和客观世界是统一的，心理活动是协调一致的，人格相对稳定，自知力完整，有主动求医行为，没有幻觉、妄想等精神病性症状，因此可以排除精神病性问题。(3)与神经症相鉴别：虽然该求助者存在变形的心理冲突，但持续时间较短，社会功能受损不重，未达到神经症的诊断标准，因此可以排除神经症。(4)与一般或严重心理问题相鉴别：心理冲突与现实处境无关，涉及生活中不太重要的事情（或者不带有明显的道德色彩），因此是变形的心理冲突。而一般或严重心理问题的心理冲突是常形的。4.神经症的诊断(1)通过既往病史或体检结果，判断该求助者是否存在器质性病变作为心理问题的基础。(2)根据病与非病三原则，该求助者的主观和客观世界是统一的，知、情、意协调一致，人格相对稳定，没有幻觉、妄想等精神病的症状，对自己的心理问题有自知力，有主动求医行为，因此可以排除精神病性心理问题。3、该求助者存在变形的心理冲突，表现为对小事情过度敏感，认为他人与自己过不去，避免与他人接触。4、根据神经症简易评定法，该求助者病程较长，评分为6分；精神痛苦程度严重，无法自行摆脱，评分为7分；社会功能影响程度严重，出现泛化和回避，评分为8分，总分为21分，可以确诊为神经症。5、（1）神经衰弱的主导症状包括与精神易兴奋相联系的精神易痛劳、情绪症状如烦恼、易激惹、心情紧张，病人感到痛苦并寻求帮助或治疗，情绪强烈程度和持续时间长而不相称，还可能出现睡眠障碍、个别内脏功能轻度或中度障碍、头部不适感等心理生理障碍。（2）广泛性焦虑症的主导症状包括经常或持续的无明显对象和固定内容的恐惧或提心吊胆，伴随着植物神经症状如胸闷、气短、紧张、头痛、腹泻、胃部不适等以及运动性不安如走来走去、搓手、顿足、叹气样呼吸等，符合症状标准至少已6个月。（3）惊恐障碍的主导症状包括发作无明显诱因，无相关的特定情境，发作不可预测，在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状，发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧、或失控制感等痛苦体验，发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。患者因难以忍受又无法解脱而感到痛苦，在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。恐惧症的主要症状包括恐惧程度与处境不相称，伴随显著的植物神经功能障碍，以及反复或持续的回避行为。三种不同类型的恐惧症分别是场所恐怖症、社交恐惧症和单一恐惧症，它们分别对特定的环境、社交场合或物体或情境感到害怕。符合症状标准需要至少持续三个月。强迫症的主要症状包括强迫观念、强迫行为、强迫意向或混合形式，以及自我强迫和自我反强迫的存在。这些症状反复出现，患者认为没有意义，感到不快或痛苦，试图抵抗但不能奏效，导致社会功能受损。符合症状标准需要至少持续三个月。疑病症的主要症状包括对健康过虑，过分关注身体状况，感觉过敏和疑病观念。患者对自身健康状况过度关注，出现各种主观症状，但各种检查未能确定有器质性疾病，医生的解释也不能消除其疑虑。常常伴随焦虑和抑郁。符合症状标准需要至少持续三个月。抑郁性神经症的主要症状包括心情低落并伴随着尖锐而持久的心理冲突，表现出明显的神经症性症状，如自卑、自怜、疑病诉苦等。此外，还有兴趣减退甚至丧失，对前途悲观失望，无助感，自我评价下降，感到生活或生命本身没有意义。符合症状标准需要至少持续两年。与内源性抑郁不同，抑郁性神经症的症状背景上有持续存在的心理冲突，并且通常有人格缺陷。根据以上症状特征，可以初步诊断为恐惧症、强迫症、疑病症或抑郁性神经症。内源性抑郁与抑郁性神经症的区别在于前者具有特征性症状，如精神运动迟滞、体重下降、早醒、罪恶感等，病程也较短暂。内源性抑郁是一种精神病理状态，包括轻度抑郁症、无精神病性症状、有精神病性症状抑郁症以及复发性抑郁症。其必要特征是心情低落，且程度必须达到使心理功能下降或社会功能损害，否则不能诊断为抑郁症。抑郁发作的关键诊断要素是心境低落或悲伤、兴趣或快感缺失。主要症状包括情绪低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体症状。情绪低落表现为显著而持久的情感低落，无愉快感，兴趣丧失，自我评价低，自责，自罪，无价值感，无助感，程度重的可痛不欲生，悲观绝望，甚至可出现幻觉、妄想等精神病性症状。具有晨重夜轻的节律特点，有自杀观念或行为，有时易激惹是主要问题。思维迟缓表现为思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞，自觉“脑子象生了锈一样”，主动言语减少，语速明显减慢，注意力集中困难。意志活动减退表现为显著持久的抑制，行为缓慢，生活被动，不想做事，不愿交往，严重时可达木僵状态。躯体症状包括睡眠障碍（早醒、入睡困难、睡不深、少数也可能睡眠过多）、食欲、性欲、体重下降，也可出现人格解体、现实解体及强迫症状。内源性抑郁的病程为心情不好，持续两周。与其他类型神经症相鉴别时，需要注意与抑郁性神经症、焦虑症、恐怖症、强迫症、疑病症等进行鉴别。抑郁性神经症与其他神经症的鉴别：A.抑郁症没有心理冲突，而抑郁性神经症则是心情低落并伴随着尖锐而持久的变形的心理冲突。B.与广泛性焦虑症相鉴别。C.与强迫症相鉴别，根据病例实际有所取舍。精神分裂症：如果症状持续一个月或更长时间，可以考虑诊断为精神病。根据病与非病三原则，该求助者的主、客观不统一，知情意不一致，个性不稳定，对自己的心理问题无自知力，没有主动求医行为，逻辑思维已经混乱，有幻觉、妄想等典型精神病的症状。其初始反应强烈，幻觉、妄想等症状持续时间长，可以排除脑器质性精神障碍和其他因素导致的精神障碍。典型症状包括幻听、关系妄想、被害妄想、破裂性思维等。应激相关障碍是一组由心理和社会（环境）因素引起的异常心理反应导致的精神障碍，也称为反应性精神障碍或心因性精神障碍。1.急性应激障碍：在急剧、严重的精神打击后数分钟或数小时发病，一般持续数小时至1周，主要表现为意识障碍、言语缺乏条理、对周围事物感知迟钝、人格解体、强烈恐惧、精神运动性兴奋或精神运动性抑制。这些症状往往在24小时—48小时开始减轻，一般持续时间不超过3天，如果超过1个月，应考虑“创伤后应激障碍”。2.创伤后应激障碍：是指在遭受强烈的灾难性精神创伤事件之后，延迟出现、长期持续的精神障碍。病程呈波动性，多数可恢复，少数可转为慢性，超过数年，最后转变为持久的人格改变。症状包括遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境、创伤性体验反复重现、对创伤性经历的选择性遗忘、植物神经过度兴奋、焦虑和抑郁等。3.适应障碍：在重大的生活改变或应激生活事件的适应期，出现的主观痛苦和情绪紊乱状态，常会影响社会生活和行为表现。通常在遭遇生活事件后1个月内起病，病程一般不超过6个月。应激事件可能对个体生活网络的完整性产生影响，例如居丧、分离等。它也可能影响广泛的社会支持和价值系统，例如移民、难民状态等。此外，它还代表了一种主要的发展中的转化和危机，例如入学、成为父母、未能实现个人希望的目的、退休等。个人素质或易感性在发病的危险度和适应障碍的表现形式方面有重要作用。主要表现为：1、抑郁心境、焦虑、烦恼，或这些情绪的混合；2、无力应付的感觉，无从计划或难以维持现状；3、一定程度的处理日常事务能力受损；4、可伴随品行障碍，尤其是青少年；5、可以以躯体症状为主，如失眠、头痛、腹痛、胸痛和心悸等。社会功能受损是应激相关障碍的严重标准。因此，应激相关障碍是心理咨询临床工作的一个重要领域。对于人格障碍，心理咨询和治疗的作用有限，可以进行一些辅助性的工作。在选择心理测验时，应遵循以下原则：1、选择直接与临床表现有关的量表，量化问题的严重程度。例如，如果需要判定求助者焦虑情绪的程度，可以选择SAS；2、选择与临床表现密切相关的量表或问卷，探求引发临床表现的内在因素。例如，探索求助者焦虑的人格因素，选择EPQ；3、选用病因探索性量表，探索远期影响因素。例如，选用“生活事件量表”了解两年以内的重大事件等；4、为排除其他疾病而使用的量表。心理测验的乱用表现为：1、目的不明确，依据不充分地随意使用；2、单纯依据心理测验结果，不与临床表现相对照，片面地给出诊断和制定矫治措施；3、未查明某种心理测验自身可靠性以及常模的时限便在临床上使用；4、在诊断目睥以外使用心理测验；5、不按心理测验的程序要求和操作规定实施心理测验；6、超出某种心理测验自身功能，主观地对数据和结果进行解释；7、使用盗版软件实施心理测验；8、将直接翻译而未经修订的测验工具用于临床。在使用心理测验时，应遵循规范和程序，确保测验结果的可靠性和有效性。对于该求助者的临床表现，我们可以使用神经症临床评定方法进行量化评定。评定包括病程、精神痛苦程度和社会功能。病程小于3个月，3个月-1年和1年以上，分别评为1、2、3分。精神痛苦程度可以通过自我摆脱、借助别人帮助或处境改变、别人的安慰开导、陪伴和休养来评分。社会功能则包括学习工作和人际交往方面的妨碍程度。总分不小于6分，精神痛苦程度和社会功能改变超过3个月，则可以诊断为神经症。那么，该求助者出现这些问题的原因是什么呢？首先，生物原因包括性别、年龄、遗传因素、生理缺陷和躯体疾病等。例如，该求助者可能因为吸烟史而出现问题。其次，心理原因包括存在认知错误、缺乏有效解决问题的策略与技巧、被负性情绪所困扰和个性特征等。例如，该求助者可能因为焦虑情绪而出现问题。最后，社会原因包括存在负性生活事件、家庭教育不准确或客观、缺乏社会支持系统和人际交往不良等。例如，该求助者可能因为家庭问题和人际交往不良而出现问题。在区分症状及主要症状的等级方面，我们可以将常见精神障碍分为三个等级，包括精神分裂症及其他精神病性障碍、心境障碍，神经症及癔症、心理因素相关生理障碍、人格障碍及性心理障碍，以及心理问题。相应症状群的等级也可以分为三个等级，包括精神病性障碍及心境障碍所对应的症状群，认知方面的感觉障碍、知觉障碍和感知综合障碍等。思维障碍分为形式障碍和内容