中国甲状腺疾病诊治指南

甲状腺功能亢进症诊断及治疗进展甲状腺功能亢进症写在课前的话临本亢进症治疗现状及进展，利于提高临床诊疗能力。目录：一、概述二、病因三、临床表现四、实验室检查五、治疗甲状腺功能亢进症概念状腺激素过多所一组临床综合征，简称甲亢甲状症（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）包括甲状腺炎症破坏、滤泡内储存的甲激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进亚急性甲状腺炎安静型甲状腺炎产后甲状腺炎病因及分类免疫因遗传因素Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺)自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂体性甲亢HCG相关性甲亢亚急性与亚急性炎性伴发性甲亢异位内分泌肿瘤致甲亢Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%临床表现血管系统功能特征，病理上甲状腺可呈弥、结节性或混合性肿大等表现。1.高代谢症状群热和散热增多蛋白质脂肪和碳水化合物分解加速怕热、多汗、体重减轻食欲、大便次数增多或腹泻乏力、2.神经精神系统兴奋表现神经过敏、烦躁失眠3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏扩大，心脏病少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘肿4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常5.肌肉骨骼系统:周期性麻痹，急亢肌病，骨质疏松6.其他(生殖、血液）女性月经稀少7.漠型甲亢：老年患者乏力、厌食抑郁、嗜睡、体重减轻8.眼部表现单纯性眼征—甲状腺激素所致的交感神奋性增高、眼肌紧张性增高。无症状轻度突眼突眼度不超过1、上睑挛缩、眼裂增宽。浸润性眼征Grave眼病眶后组织的自身免疫炎症浸润性突、过1眼睑水球不。腺Graves状腺上下极可触及血管杂音；结节性甲状腺肿伴亢---多结节；自主高功能腺---单结节

实验室检查清TSH和甲状腺激素测定T3，4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TB）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态3、FT4：测定方法相对不太稳定影响TB的因素妊娠肝病服用雌激素病糖皮质激素甲状腺自身抗体TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒TSA（甲状腺剌激抗体）：测定复杂可作为病因诊断判断预后停药指标预测新生儿甲亢13I摄取：不作常规检查Gravs、结节性甲伴甲亢、高功能腺瘤与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别同位素显像—甲状腺结节性质判定高功能腺瘤、结节无功能者冷结节诊断 Grave：临床甲亢表现甲状腺弥漫性肿大T3、4↑TS↓或伴有、胫前粘液性水肿等结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺史临床表现甲状腺结节性肿大T、T4↑，TS↓中老年病人多见扫描可发热结节或冷热结节自主功能性腺：甲状腺单结节直径一般4cm以上临床表现T、T4↑，TS↓甲扫：腺瘤部位热结节其余部位显或不显影亚甲炎： 有发热等全身症状甲状腺肿大（放射）T3T4↑、TSH↓131I摄取↓安静型甲状腺：甲状腺无痛性大病程呈甲亢--正常过程甲亢阶段：T3、T↑131I摄取↓甲减阶段：T3、T↓131I↑桥本腺炎桥本氏：兼有桥本和甲亢临床表现与Grave甲亢相似但甲状腺质地较韧血TgAbT和TPOAb高滴度对抗甲状腺药物治疗反应敏感桥本假性甲(桥本一过性甲亢）：破坏引起甲亢一过性131取降低治疗一般治注意休息补充足够热量和营养、糖、质B族维生素失眠较重者镇静安眠剂心悸明显者给β受体阻滞剂针对甲亢治疗：抗甲状腺药物11I术抗甲状腺药物—他巴唑丙基硫氧嘧啶（U）适应症：病不能耐受手术者

病情轻甲状腺轻中度肿大年龄在20岁以下妊娠甲亢疾抗甲状腺药物停药评估规律治1.5-2年以上评估定是否停药，甲状腺明显缩小及TSb阴性者停药后复发率低。停药时甲状腺仍较大或SAb阳性者，停药后复发率高，故对患者应再延长治疗。抗甲状腺药物治疗甲状腺制剂对甲亢的缓解率无影响可用于抗甲状腺治疗过程中出现甲功能低下甲状腺进一步增大抗甲状腺药物常见用：粒细胞减少—一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白细胞药物疹—抗组织胺药物皮疹严重药严重副作用粒细胞缺乏—危及生命通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内再次用药的个月内防—在治疗早期应每周查白细胞，若白细胞少于2.5×09/L，中性粒细胞少1.×109/应考虑停药告知病人—用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查粒细胞缺乏治—立即停用抗甲状腺物禁止使其抗状药物采取无菌隔离施广谱抗生素皮下重组人粒细集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重组人胞－巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF3-1μg/kg.d，白细胞恢复正常后即停用PTU特异性副作用—抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎热肌肉疼痛肺和肾损害多见于中青年女性处理：停多可恢复少数重大剂量和免疫抑制剂治疗建议：有条件在PTU治疗前测定ANCA抗体并在治疗过程中监测尿常规及ANCA体抗甲药物

肝损害：发生率低0.1%-.2%）他巴唑主要胆汁郁积PTU肝细胞损害轻者停药后可恢复重症可引起肝坏死手术适应症中重度甲亢长期药物治疗效或停药后复发或甲状腺较大结节性甲状腺肿伴甲亢自主性高功能腺瘤疑及与甲状腺癌并存者儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物中期进行手术治疗手术方式手术并发症妊娠期甲亢的治疗

方能控制症状者可在妊娠一侧甲状腺全切另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织也可行侧状次切除每侧留2-3g甲状腺组织甲状旁腺功能下喉返损伤有经验者—↓1%患甲亢的育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗1.首选药物治疗(PTU)：用最小有效剂量,维持FT4和FT3在正常上限,以TS降至正常为目的。PT与MMI比较PTU半衰期大约只有1～小时I期68小PTU药q8h而MMI给药bid；MMI和PTU同等剂量MMI比PTU作用强10的5g相当于PTU50mg作用I不能结合血浆蛋白盘U能结合血浆蛋白PTU比M透过胎盘少，对胎儿影响相对较小。ADT给药3周后方可慢慢控制住甲状原因PTU不影响碘的摄取也不影响已合成甲状腺素释放待体内储存的激素消耗后才能显效。在此密切观察病情变化。如果症状有改善一个月后复查甲状腺功能当清T4值下降至正常PTU次25～50mgq8h，复查甲状腺激素维持在正常孕妇甲状腺功能的上1/3高值。禁止阻断-替代疗法（block-replacere-gimen)方法2.妊娠的～9月母亲的免疫抑停药3.娠期间不用（胎儿Wolff-Chaikoff应敏感容易发生甲减,绝对禁放射性碘4.亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在36.[很少采用手术]5.授乳者服PT在150～300毫克/天以下对新生儿是安全的6.禁止长期使用β受体阻滞剂(引起小胎盘,胎儿宫内生长迟缓)7.生儿甲亢的处理：轻者不需处理，重者给予PTU甲状腺危象 因—感染、手术、创伤、精神刺激及11I疗临床表—高热或过高热大汗心动过速（140次分以上）烦躁，焦虑不安，谵妄恶心，呕吐，泻严重患者可衰、黄疸休克及昏迷诊断主靠临床表现综合判断高度疑似病例按危象处理治疗：一般治去除诱因注意保证足够热量及液体补充，每日液体3000-600ml高热者降温，必要时进工冬眠有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂特异治疗1.大剂量抗甲状腺药物丙基硫啶，首600mg服或经胃管，继200mgq8h剂6g口服继用20mgq8h2.碘抗甲状腺药物1小时后使用复方碘溶液（Lugol）5，1次/6小时或碘化钠1.0g于500ml液体中静点每日1-3g3.糖皮质激素地塞米松2mg，每6小时一次4.心得安无心衰者40-80mg，每6小时一次有心禁用经上述治疗有效者病情在1-天内明显改善，一周内恢复，此后渐减量碘剂及地塞米松直至停药浸润性突眼治疗一般治疗：

高枕卧位限制钠盐及使用利尿剂保护眼睛-戴有色眼镜眼药睡眼时可用眼罩或盐水纱布浸润性突眼突眼有明显充血、水肿等可采用以下措施治疗1皮质激素：强松40-80mg/d，2-4周然后逐渐减量总疗程3-12个月重症患者甲强龙500-1000mg滴日1次用3次 2.球后射与糖皮素联合使用可增加疗效3.眶减术：严重突眼对常规治疗效差有可能导明4.甲状腺药疗疗过程中避免发生甲低及TSH升高必要时加用甲状腺制剂抗甲状疗与突眼有突者一般主用抗甲状腺药物疗重症浸润突眼也可用手术疗131I治疗不会病治疗者

对稳定的浸突眼无影响可使活动性浸润突眼加重但糖皮质激素可有效预防故活动性浸润性突眼需要131I应同时使用质激素保护1单纯性突眼表现131I摄取↓见于那种病Graves病与亚急性甲状腺炎鉴别哪项硫脲类治疗药物的不良反应

无症状突眼度不超过18毫米瞬目减少炯炯发亮上睑挛缩眼裂增宽以上均是Graves甲亢自主功能性腺瘤安静型甲状腺炎甲减阶段亚急性甲状腺炎前者3、T4↑后者3、T4↓前者3、T4↑后者3、T4常前者TSH↓后者TH常者1I摄取↑后者131I摄取↓A.过敏反应甲状腺药物有哪些？

B.甲状腺功能低下C.粒细胞减少症D.支气管痉挛抗哪项不是抗甲状腺类药物的主要作用什么？D.甲亢危象的治疗PTU特异性副作用管炎妊娠期甲亢的治疗甲亢停药指征

A.硫脲类普奈洛尔