医院不合理收费行为自查自纠报告-3

医院不合理收费行为自查自纠报告为严格落实国家医保局、国家卫生健康委关于规范医疗机构收费行为、整治群众身边医药购销领域和医疗服务中不正之风的工作部署，切实维护患者合法就医权益，保障医保基金安全可持续运行，我院于2024年4月1日至4月25日组织开展全口径、全流程、全岗位覆盖的不合理收费行为专项自查自纠工作，全面排查2022年1月1日至2024年3月31日期间所有门诊、住院诊疗服务中的收费风险点，确保排查无盲区、无死角、无遗漏。为保障自查工作不走过场、不搞形式，我院第一时间组建由党委书记、院长任双组长，分管医保、医疗、财务、纪检工作的副院长任副组长，医保科、财务科、物价管理办公室、医务科、护理部、纪检监察室、信息科、药剂科、医用耗材管理科、门诊办公室核心业务骨干为成员的专项自查工作专班，明确专班“查问题、找根源、抓整改、建机制”的核心职责，划定“谁排查、谁签字、谁负责”的责任链条，制定《不合理收费行为专项自查自纠实施方案》，明确自查重点聚焦重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换药品/耗材/诊疗项目收费、虚记多记服务费用、强制或诱导服务收费、未提供服务直接收费7类群众反映强烈的突出问题，综合运用科室全面自审、专班交叉核验、大数据智能筛查、病历全要素回溯、出院患者抽样随访、社会监督员座谈6种排查方式，确保问题查准、查全、查实。自查启动前，专班组织所有临床、医技、收费岗位人员召开自查工作动员部署会，明确政策界限，打消科室顾虑，鼓励科室主动上报存在的收费问题，对主动上报并及时整改的问题从轻或免于追责，对隐瞒不报、后续被上级部门检查发现的问题从严从重处理。本次自查累计覆盖全院32个临床科室、11个医技科室、8个涉及收费的行政后勤窗口岗位，调取核验门诊收费记录127.6万条、住院病历4.72万份，涉及医疗服务总金额17.29亿元；依托HIS系统、医保结算系统、电子病历系统、SPD耗材管理系统打通数据接口，设置23项异常收费预警规则，累计筛查出触发预警的异常数据条目1.24万条，对所有异常条目逐一匹配医嘱记录、护理记录、医技检查报告、耗材领用登记、手术麻醉记录开展交叉核验，排除合理诊疗对应的合规收费条目后，累计核实存在不同程度不规范、不合理收费问题的条目共2.72万条，覆盖患者7249名，涉及不规范收费总金额67.02万元。自查期间，专班先后组织3轮收费政策专项解读会，覆盖所有涉及收费的岗位人员1247人，邀请省医保局价格处、市市场监管局价监科的专家围绕《全国医疗服务价格项目规范（2021版）》《省医疗服务价格项目汇编（2023版）》《医疗保障基金使用监督管理条例》等政策文件开展针对性讲解，帮助一线医务人员准确掌握收费政策边界，避免因政策理解偏差导致的非主观故意收费违规。经全面核查，本次自查发现的不合理收费问题主要分为三类，不存在大规模、有组织的恶意套取医保基金、严重侵害患者利益的乱收费行为，但问题分布范围广、涉及环节多，直接影响群众就医获得感。第一类是医务人员对收费政策理解偏差导致的不规范收费，此类问题涉及金额44.5万元，占问题总金额的66.4%，是本次自查发现的最主要问题类型。具体表现为四个方面：一是护理岗位人员对护理项目的服务内涵掌握不牢，在收取静脉输液、肌内注射、皮下注射等项目费用时，将项目价格已包含的常规消耗材料，如输液敷贴、固定胶带、无菌棉签、碘伏、酒精等单独拆分收费，累计涉及门诊、住院患者1.87万人，涉及金额12.08万元，部分护理人员错误认为只要使用了耗材就可以单独收费，对2021版价格规范中明确将常规基础耗材纳入项目打包价、不得单独计费的要求完全不了解；二是手术科室医务人员对手术项目的包含操作界定不清，在开展甲状腺切除术、胆囊切除术、阑尾切除术等常见手术时，将手术操作常规包含的组织分离、切口缝合、术中止血等步骤单独套用“浅表组织分离术”“单纯间断缝合术”“术中止血”等项目分解收费，涉及住院手术病历127份，涉及金额12.74万元，部分外科医师认为手术过程中操作步骤多，拆分收费符合“多服务多收费”的原则，未意识到价格项目中的手术收费已涵盖从切开到缝合的全流程操作，不得随意拆分；三是医技科室工作人员对检查项目的计价规则理解有误，在开展彩色多普勒超声常规检查时，未严格执行省物价部门“多部位超声检查计价最高不超过3个部位标准”的规定，对包含肝、胆、胰、脾、肾5个部位的腹部超声检查，错误按照单部位价格的5倍计收费用，部分放射科技师在开展数字化摄影（DR）检查时，对同一患者同一部位的正侧位曝光，错误按照2次曝光收取2份拍片费用，未按照“正侧位片按1个部位加收50%”的规则计价，累计涉及门诊、住院检查记录892条，涉及金额10.36万元；四是临床科室对床位费、等级护理费的包含内容认知不全，在收取一级护理、二级护理费用的同时，重复收取已纳入护理服务内涵的生命体征监测、口腔护理、压疮护理、床单元消毒等项目费用，涉及住院患者2143人，涉及金额9.32万元。第二类是内部收费流程管控疏漏导致的错记、多记收费，此类问题涉及金额17.68万元，占问题总金额的26.4%，此类问题无主观逐利性，但直接造成患者费用增加。具体表现为三个方面：一是医嘱启停与实际服务不同步，部分医师开具长期医嘱后，未根据患者病情变化、出院时间及时停止“持续低流量吸氧”“心电监护”“动态血压监测”等按小时计价的项目，导致患者出院、或停止相关治疗后系统仍持续计费，累计涉及住院患者742人，涉及金额8.47万元，其中最长的多计费记录为患者出院19小时后系统仍在持续收取心电监护费用，最短的为多记2小时吸氧费用；二是耗材收费与实际使用不匹配，部分手术室护士、病房护理人员在录入耗材收费条目时，未逐一核对术中、病房实际使用的耗材规格、型号、数量，出现错选耗材编码多记费用、耗材实际未使用但已录入收费系统的问题，如骨科2023年11月1例股骨骨折内固定取出术患者，术中实际使用1套单价370元的普通手术器械包，护士录入时错选编码记为单价1240元的骨科微创专用器械包，单例多收费用870元，此类问题累计涉及住院手术患者319人，涉及金额6.21万元；三是退费流程不闭环，部分门诊患者缴费后因身体不耐受、时间冲突等原因未实际完成CT、核磁、检验等检查项目，或住院患者临时取消已开具的检查、治疗项目时，科室未及时在HIS系统中发起退费流程，导致费用仍计入患者账单，涉及患者217人，涉及金额3万元，如2023年8月有1名门诊患者缴费后因突发胸闷转急诊就诊，未完成事先开具的胃镜检查，后续半年内未到院办理退费，科室也未主动发起退费流程，导致患者多缴费用380元。第三类是存在主观逐利倾向的苗头性不合理收费问题，此类问题涉及金额4.84万元，占问题总金额的7.2%，虽然涉及金额不大、覆盖人数不多，但性质恶劣，直接触碰群众利益红线。具体表现为三个方面：一是个别科室为规避住院费用考核指标，将住院手术患者术前必须完成的血常规、凝血功能、心电图、胸片等常规检查，要求患者在办理住院手续前到门诊缴费完成，不纳入住院费用结算，以此降低科室平均住院费用、提高医保考核达标率，涉及2023年6月至12月普外科、妇科的112名住院手术患者，涉及金额3.12万元；二是个别康复科室存在“搭车收费”问题，医师在制定康复治疗方案时，未充分履行告知义务，未征得患者或家属知情同意，将非病情必需、患者未主动选择的中药塌渍、艾灸治疗等项目纳入治疗方案计费，涉及康复科住院患者87人，涉及金额1.27万元，其中有9名脑卒中患者因皮肤敏感明确拒绝接受艾灸治疗，但相关费用仍正常计入账单；三是个别医师存在超需求开具耗材的问题，在为门诊、住院患者开具一次性雾化面罩、护理包等耗材时，超出患者实际治疗需要多开数量，要求患者缴费购买后未实际使用，涉及金额0.45万元。自查期间，专班还邀请10名来自机关、企事业单位、社区、媒体的社会监督员召开座谈会，收集到“专家门诊挂号费已包含诊查费却重复收取普通诊查费”的问题线索，经核实，该问题是2023年调整专家诊查费标准时，系统收费规则未及时更新导致，涉及门诊患者1243人，涉及金额2.17万元，已第一时间纳入问题台账管理。针对排查发现的问题，专班逐一对问题产生的深层次原因开展溯源分析，避免整改浮于表面。一是收费管理责任体系压得不实，此前我院物价管理职责仅由财务科下属1名专职物价员承担，面对年150余万人次门诊量、4.7万余人次住院量的服务规模，单个专职人员根本无法覆盖所有科室、所有环节的收费审核工作；各临床科室的兼职物价员大多由护士长或责任护士兼任，日常临床护理任务繁重，没有充足的时间学习物价政策、核对每日收费条目，且没有明确的责任追究机制，出现收费问题后往往仅做简单退费处理，未追究对应岗位人员的审核责任，导致一线人员对收费规范的重视程度不足。二是收费政策培训精准性不够，此前的收费政策培训多采用“开大会、读文件”的泛化模式，未针对不同科室的常见收费风险点开展定制化培训，培训后也未设置严格的考核环节，很多医务人员对收费政策的认知停留在“科室一直这么收”的经验层面，对2021版价格规范调整的内容、新纳入打包范围的耗材和操作项目掌握不牢，甚至有部分工作年限超过10年的医务人员，仍沿用10年前的旧收费标准开展计费工作，非主观故意的收费违规频发。三是信息系统刚性管控存在短板，此前HIS系统的收费模块未设置逻辑校验和自动拦截规则，对临床录入的收费条目不做合规性判断：收取重症监护费时系统不会自动拦截与之互斥的普通床位费、一级护理费，患者办理出院结算时系统不会自动停止所有按时间计价的收费项目，耗材收费也未与SPD系统的实际出库、使用扫码记录做关联匹配，全靠人工手动录入、人工核对，不可避免出现人为疏忽导致的错记、多记问题，也给个别人员的主观违规留下了操作空间。四是收费行为监督考核机制不健全，此前的收费检查多采用季度抽查病历的方式，每次抽查病历不超过全院总病历数的2%，未开展全量数据的常态化筛查，也未建立面向患者的收费问题快速响应渠道，患者对费用提出异议时，往往出现“科室推医保、医保推财务”的推诿扯皮问题，对发现的主观乱收费行为，也未建立与绩效、职称评定、岗位聘用挂钩的惩戒机制，违规成本低，导致个别医务人员存在侥幸心理。针对自查发现的所有问题，我院建立“问题、责任、整改、时限”四张清单，确保所有问题清仓见底、整改到位。一是全额完成违规费用清退，对排查出的67.02万元不规范收费，逐笔登记患者基本信息、联系方式、涉及金额，安排专人通过电话、短信、上门告知等方式逐一联系患者，说明收费不规范的具体情况、诚恳致歉，在2024年5月10日前完成所有违规费用的全额清退；对确实无法通过现有联系方式取得联系的患者，将对应费用全额缴入医保基金专用账户，主动向属地医保部门报备，坚决杜绝瞒报、截留问题，清退全过程由纪检监察室全程监督，每笔退费都有患者签字或缴费凭证留底。截至目前，已完成清退金额58.79万元，涉及患者6423名，剩余8.23万元正在通过社区、医保经办机构协助联系患者，确保在规定时限内全部清退到位。对排查发现存在主观故意违规收费的3名医师、2名护士，严格按照《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《医院工作人员违规处理办法》给予扣发3个月绩效、全院通报批评、当年职称晋升延期1年的处理，对问题涉及的6名科室主任、护士长给予扣发1个月绩效、约谈提醒的处理，压实科室管理责任。二是分层分类补齐政策培训短板，由物价管理办公室牵头，针对手术科室、护理岗位、医技科室、门诊窗口分别编制专项培训教材，重点讲解各岗位常见的收费风险点、政策边界、易错环节，每季度组织1次全覆盖培训，培训后开展闭卷考试，考试不合格的暂停其收费医嘱录入权限，经补考合格后方可恢复；为每个临床科室配备1名专职物价员，给予每月300元的岗位专项补贴，物价员行政关系隶属于物价管理办公室，独立于科室绩效考核之外，专门负责每日核对本科室所有在院、出院患者的费用明细，及时更正错记、多记条目，确保收费问题在科室层面第一时间发现、第一时间整改。目前已完成第一期专项培训，覆盖所有涉费岗位人员1192人，考试合格率98.7%，对16名考试不合格的人员开展一对一辅导和补考，所有专职物价员已全部到岗履职。三是升级信息系统刚性管控功能，联合HIS系统开发商，在2024年5月20日前完成收费模块27项逻辑校验规则的上线部署：针对重复收费问题，设置互斥项目自动拦截规则，系统识别到同一患者同一时间段收取重症监护费、特殊疾病护理费等项目时，自动拦截已纳入项目内涵的普通床位费、等级护理费、生命体征监测费等重复收费条目，禁止人工录入；针对分解收费、超标准收费问题，严格匹配价格项目的计价规则，如超声检查达到3个部位计费上限后，系统自动核减超出部分的费用，手术项目收费时自动拦截属于手术操作内涵的分解收费条目，无法单独录入；针对虚记、多记费用问题，设置出院自动停费规则，患者办理出院结算的瞬间，系统自动终止所有长期医嘱和按时计价项目，同时打通SPD耗材系统与收费系统的数据接口，所有耗材必须在床旁、手术间扫码确认使用到患者本人后，系统才能自动生成收费条目，未扫码确认使用的耗材无法手动录入收费；针对未服务收费问题，建立收费与服务记录匹配规则，收取检查、检验、治疗项目费用后，系统自动校验是否在7日内上传对应检查报告、治疗记录，未按时上传的系统自动将费用退回患者账户。目前已完成19项规则的上线测试，剩余8项规则正在结合临床诊疗实际优化调整，确保上线后既能够堵住收费漏洞，又不影响正常诊疗秩序。四是畅通患者收费监督渠道，在每个病房门口张贴费用查询二维码，患者和家属可随时扫码查看每日费用明细，每一项收费对应的项目内涵、定价标准、医保报销比例均可在线查询，对有异议的费用可一键提交投诉，由物价管理办公室安排专人24小时内核实答复，核实有误的当场办理退费。在门诊大厅、住院部大厅设立“收费问题现场接待岗”，工作日全天安排物价办工作人员在岗，当场受理患者的费用咨询和投诉，坚决杜绝推诿扯皮问题。自查期间，有1名2023年10月在骨科住院的患者家属到接待岗反映，当时住院期间被收取了2次“骨折手法复位术”费用，但患者实际只接受了1次复位操作，工作人员当场调取病历、手术记录、收费记录核实，确认是医师录入医嘱时重复录入条目，多收费用320元，当场为患者办理退费手续并当面致歉，获得患者家属理解。我院将以本次自查自纠为契机，把规范收费行为作为日常管理的核心内容，构建常态化、长效化的收费管理机制，从根源上杜绝不合理收费问题。一是压实收费管理主体责任，建立“一把手”负总责、分管领导具体抓、科室负责人直接管的责任体系，将规范收费工作纳入党委会议事日程，每季度专题研究1次收费管理工作，分析存在的问题，调整优