风湿性心脏病-教学查房课件

医学院第一附属医院临床培训中心

获得性心脏病：风湿性心脏病教学查房

心血管外科

2017年01月教学查房的目的

今天我们安排的是一例风湿性心脏病（RheumaticHeartDisease）的教学查房，目的是让大家对风湿性心脏病的诊断、鉴别诊断以及治疗有一个系统的认识，重点培养大家的诊断思维能力。第一阶段：（示教室）规培生汇报病史第二阶段：（病房）核对病史及体格检查第三阶段：（示教室）修改规培生病历总结临床特点病例分析讨论

第一阶段：示教室规培生汇报病历第二阶段—病房老师核对病史，补充问诊规培生体格检查，老师规范手法第三阶段—示教室修改规培生病历总结临床特点病例分析讨论

病例汇报一般情况：

患者，李书明，男，52岁汉族主诉：间断心慌、胸闷20年余，加重1年。现病史：20余年前无明显诱因出现心慌、胸闷不适，活动后症状明显，伴间断心前区疼痛，无晕厥，咳嗽，咳痰等不适。患者发病后曾多次于当地诊所输液治疗，症状可缓解，心慌、胸闷症状呈间断性发作。近1年来，心慌、胸闷症状较前明显加重，稍微活动后即可出现上述症状，伴夜间阵发性呼吸困难，于当地医院住院治疗，行心脏彩超检查示“风湿性心脏病：二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉狭窄并关闭不全”（未见报告），予强心、利尿（具体不详）治疗后症状可缓解，院外规律口服辛“地高辛、螺内酯”等药物治疗，上述症状仍有发作。为求进一步治疗来我院，门诊以“风湿性心脏病：二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉狭窄并关闭不全”收入我科。患者自发病来，神志清楚，精神可，饮食可，睡眠可，大小便未见异常。病例汇报既往史：否认“肝炎、疟疾、结核”等传染病病史及密切接触史。否认“高血压病”史。否认“糖尿病”史。否认“脑血管病”史。否认输血史。无手术、外伤史。否认药物及食物过敏史。预防接种随当地计划免疫。

家族史：父母体健。1哥2姐1妹及1女1子均健康。否认有家族遗传病及类似病史。病例汇报此住院医师书写病历存在什么问题？无个人史的描述问诊思路的培养重要病史的特征1、发病前有什么诱因？上感？劳累？2、心慌、胸闷程度，加重或缓解因素？3、有意义的阴性鉴别诊断都有哪些？（有无心脏杂音？有无胸闷、心悸？有无发绀？）4、疾病20年来的演变及用药过程？5、既往史（有无过敏史？有无哮喘发作？）病例汇报体格检查：重要体征：T：36.6℃P：88次/分。一般情况尚可，正常体型，营养中等，无病容，表情自如，自主体位，步入病室，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜色泽未见异常，全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧呼吸运动对称，节律规整，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率118次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及双期3/6级粗糙杂音，主动脉听诊区可闻及双期3/6级粗糙杂音。腹部查体未见明显异常。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。查体方面书写存在什么问题？重要体征的发现心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及双期3/6级粗糙杂音，主动脉听诊区可闻及双期3/6级粗糙杂音心率88次/分叩诊心界增大颜面部、双下肢无水肿总之：重要体征要体现。启示：病历书写考核时可以做为相应的评分标准或者扣分依据辅助检查辅助检查X线检查

X线检查

X线检查

X线检查

重要的辅助检查分析心电图提示频发室早，房室肥大，一度房室传导阻滞高风湿因子及血沉正常胸部x线示：心脏增大心脏彩超提示：风湿性心脏病：二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉狭窄并关闭不全还需完善什么检查？第三阶段：（示教室）修改规培生病历总结临床特点病例分析讨论归纳诊断和治疗记录临床培训中心之师资培训第三阶段：（示教室）病例特点

52岁中老年男性，长期病程，以发现心脏杂音20年为主要临床表现，同时伴心慌、胸闷，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及双期3/6级粗糙杂音，主动脉听诊区可闻及双期3/6级粗糙杂音症状和体征，心电图提示心律失常，胸部x线提示心脏增大。临床培训中心之师资培训诊断1、风湿性心脏病：

二尖瓣狭窄并关闭不全

主动脉狭窄并关闭不全

心功能Ⅲ级（NYHA）2、心律失常

心房纤颤

频发室早临床培训中心之师资培训风湿性心脏病—定义临床培训中心之师资培训

风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。临床上狭窄或关闭不全常同时存在，但常以一种为主。患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、下肢水肿、咳粉红色泡沫痰等心功能失代偿的表现。常见瓣膜病变及临床表现临床培训中心之师资培训

1.二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全患者发生房颤，房颤可增加左心房的压力。左心室容量过大是引起二尖瓣关闭不全，患者心悸气短的另一重要原因。病变的后期可有肺水肿、咯血和右心衰竭。2.主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄患者在代偿期可无症状，瓣口重度狭窄的病人大多有倦怠、呼吸困难（劳力性或阵发性）、心绞痛、眩晕或晕厥，甚至突然死亡。临床培训中心之师资培训

3.三尖瓣狭窄

患者较易疲乏，常诉右上腹不适或胀痛及周身水肿。此外，由于胃肠道的淤血，患者常诉食欲不振、恶心、呕吐或嗳气等。4.三尖瓣关闭不全

可表现为乏力，全身水肿，腹腔积液及肝淤血引起的右季肋区和右上腹胀痛。有颈部或腹部静脉搏动感。5.联合瓣膜病变

联合瓣膜病变有以下几种组合形式：同一病因累及2个或2个以上瓣膜，最常见为风湿引起的二尖瓣和主动脉瓣或其他瓣膜病变；其他为感染性心内膜炎可同时侵犯二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣或肺动脉瓣。治疗瓣膜病变不论是狭窄、关闭不全或者同时存，出现明显临床症状时都需要手术治疗，对病变瓣膜进行修复或者置换。临床培训中心之师资培训治疗1.无症状期的风湿性心脏病的治疗治疗原则主要是保持和增强心脏的代偿功能，一方面应避免心脏过度负荷，如重体力劳动、剧烈运动等，另一方面亦需动静结合，适当做一些力所能及的活动和锻炼，增强体质，提高心脏的储备能力。适当的体力活动与休息，限制钠盐的摄入量及呼吸道感染的预防和治疗。注意预防风湿热与感染性心内膜炎。合并心衰时，使用洋地黄制剂，利尿剂和血管扩张剂。临床培训中心之师资培训治疗2.风湿性心脏病的手术治疗手术适应证：无明显症状的心功能Ⅰ级患者不需手术治疗。心功能Ⅱ、Ⅲ级患者应行手术治疗。心功能Ⅳ级者应先行强心、利尿等治疗，待心功能改善后再行手术。伴有心房纤颤、肺动脉高压、体循环栓塞及功能性三尖瓣关闭不全者亦应手术，但手术危险性增大。有风湿活动或细菌性心内膜炎者应在风湿活动及心内膜炎完全控制后6个月再行手术。临床培训中心之师资培训合并心衰治疗1.吸氧（3L/min），可应用酒精或有机硅消泡剂。可给予正压呼吸（positiveendexpiratorypressurePEEP）2.心电监护3.建立静脉通道，有条件时行心电血压监护。4.

控制心率胺碘酮静脉注射（泵入），无静脉通道时可皮下或肌肉注射。5.

快速利尿速尿（呋塞米，静注20～40mg）。

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6.血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油静滴。

7.强心甙静注，适用于房颤伴快速心室率和已知有左心室收缩功能不全者，禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者以往用过洋地黄者慎用。临床培训中心之师资培训本课小结查房表现优缺点查房重点风湿性心脏病的诊断思路、治疗方案自学内容风湿性心脏病的概念，流行病学特点，发病机制参考资料第8版《外科学》人民卫生出版社临床培训中心之师资培训思考题风湿性心脏病手术要点与手术注意事项？临床培训中心之师资培训

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护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）.确定教学