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文档简介

医院病历书写基本规范管理制度1.前言病历是医院医疗工作中的重要文书，对于患者的治疗和护理起着关键性的作用。为了规范医院病历的书写，提高病历质量，保障医疗安全，本文档制定了医院病历书写基本规范管理制度。2.适用范围本规范适用于医院内所有医疗人员，包括医生、护士、实习生等。3.病历书写基本原则在书写病历时，医务人员应遵守以下基本原则：3.1.书写规范使用规范的书写工具，如黑色或蓝色的签字笔。书写应清晰、工整，避免涂改，可以使用修正液进行纠正错误。避免使用模糊、难以理解的简写或缩写，避免使用与医学相关的术语和符号。使用常用词语和简洁明了的语言，确保病历可以被其他医务人员容易理解。3.2.完整性病历应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等。记录患者的主要症状、就诊时间、主诊医生等关键信息。详细记录患者的既往病史、家族病史和过敏史等，以便医生更好地了解患者的情况。患者的体格检查、实验室检查和其他检查结果应详细记录，包括具体数值和单位。3.3.可追溯性所有记录必须标明时间，包括患者就诊时间、医生进行每一项操作的时间等。医生在书写诊断和治疗方案时，应标明时间，并注明个人签名，以便追溯责任。4.病历书写具体要求4.1.患者信息患者姓名：记录患者的姓名，尽量使用患者的全名。性别：记录患者的性别。年龄：记录患者的年龄，可以标注具体生日日期。4.2.就诊信息就诊时间：记录患者就诊的具体时间。主诊医生：记录患者主诊医生的姓名。4.3.病史记录既往病史：记录患者的既往病史，包括以往患过的重大疾病、手术史等。家族病史：记录患者的家族病史，特别是与当前就诊有关的疾病。过敏史：记录患者对药物、食物等是否有过敏反应。4.4.诊断和治疗记录主诉：记录患者就诊时的主诉症状。现病史：根据患者的主诉，记录患者当前的病情发展过程。体格检查：详细记录医生对患者进行的体格检查结果，如体温、血压、心率等。实验室检查：记录患者进行的实验室检查结果，如血常规、尿常规等。4.5.处方药品和治疗方案处方药品：记录医生开具的药物处方，包括药品名称、用量、用法等。治疗方案：根据患者的诊断结果，记录医生制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。5.病历质量管理5.1.审核制度医务部门应设立审核人员，对医生书写的病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。5.2.记录追溯管理部门应建立病历记录追溯机制，及时发现和消除记录中的错误。5.3.培训和教育医院应定期进行病历书写培训和教育，提高医务人员的书写水平和规范意识。6.病历保密及归档6.1.保密要求医院对患者的病历信息应严守保密，未经患者同意，不得将其泄露给其他人员。6.2.归档管理医院应建立完善的病历归档管理制度，确保病历的安全存档和查找。7.监督和责任追究7.1.监督机构医院管理部门应设立病历管理监督机构，对病历书写进行监督和管理。7.2.责任追究对于存在严重违规行为的医务人员，医院应采取相应纪律和法律措施进行责任追究。8.结语本制度的实施，可以规范医

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