骨骼肌肉松弛药【麻醉药理学教研室】-课件

骨骼肌松弛药（Skeletalmuscularrelaxants）麻醉药理学教研室

1ppt课件概念与分类1、骨骼肌松弛药，简称为“肌松药”，是选择性作用于骨骼肌神经肌接头，与N2（NM）受体相结合，暂时阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，从而产生肌肉松弛作用。2、根据作用机制可分为：去极化肌松药(depolarizingmuscularrelaxants),如琥珀胆碱非去极化型(nondepolarizingmuscularrelaxants),如泮库溴铵、维库溴铵、阿屈库铵等2ppt课件按时效分为：短效；中效；长效按化学结构：甾类；苄异喹啉类3ppt课件第一节概述一、神经肌接头的兴奋传递二、作用机制三、药效动力学四、药代动力学五、理想条件4ppt课件一、神经肌接头的兴奋传递1.突触前膜（接头前膜）2.突触后膜（接头后膜）3.突触间隙（接头间隙）5ppt课件二、作用机制竞争性阻滞非竞争性阻滞作用于突触外和突触前乙酰胆碱受体6ppt课件1、竞争性阻滞（1）非去极化阻滞：N2受体阻断药。受体构型不变，离子通道不开放（2）去极化阻滞：N2受体激动药。受体构型改变，离子通道开放结合后产生持续性去极化，肌肉由兴奋转入抑制，且妨碍递质（Ach）的作用。7ppt课件2.非竞争性阻滞（1）离子通道阻滞：关闭型阻滞：阻塞通道外口开放型阻滞：阻塞通道内口（2）脱敏感阻滞：受体敏感性下降或D-R复合物解离减慢；受体构型不变，离子通道不开放；产生原因：去极化肌松药用量过大，给药时间过长，伍用药物等。8ppt课件3.作用于突触外和突触前乙酰胆碱受体突触外受体正常人少见在失去神经支配等病理情况下大量合成突触前受体正反馈调节使肌纤维适应高频刺激（TOF）9ppt课件三、肌松药的药效动力学受体被阻断达75%以上时，肌颤搐才开始减弱；受体被阻断达95%左右时，肌颤搐才完全抑制；（一）基本概念：（1）起效时间：给药→最大效应（2）临床时效：给药→恢复25%（3）总时效：给药→恢复95%（4）恢复指数：恢复时间（25%→75%）（5）ED95（肌松药等效强度指标）：指在N2O、巴比妥类和阿片类药物平衡麻醉时，肌松药抑制单刺激肌颤搐95%的药量。10ppt课件图解肌颤搐抑制百分率%1007550250起效时间临床时效总时效恢复指数时间(h)11ppt课件（二）药理作用及不良反应不同部位的骨骼肌对肌松药敏感性不同颜面肌（眼睑、眼球外肌），喉颈肌，上、下肢呼吸肌（肋间、膈肌），最后松弛最早恢复监测：刺激尺神经引起的拇内收肌的收缩阻断N1-R、M-R（分子结构与Ach相似）自主神经系统反应；（神经节阻滞）心血管系统反应；（抗迷走作用）组胺释放作用无中枢作用12ppt课件四、肌松药的药代动力学季铵盐:口服难吸收，皮下、肌注吸收少，静注不易通过血-脑屏障分布：细胞外液，Vd小，呈二室模型消除：主经经肾排泄（无重吸收）：泮库溴铵、哌库溴铵、多库氯铵（长）主要经肝、胆消除:罗库溴铵、维库溴铵（中）霍夫曼消除：阿曲库铵，顺式阿曲库铵主要经假性AChE：米库氯胺、琥珀胆碱13ppt课件五、肌松药的理想条件肌松作用快、强、短消除应不依赖于机体器官，如肝，肾等反复应用无蓄积性和耐受性其代谢产物无肌松作用和不良反应无组胺释放作用，对心血管系统无不良作用作用机制为非去极化型有特异性拮抗药14ppt课件

六、临床应用

用于气管插管麻醉中肌松的维持用于复合麻醉用于控制严重惊厥，强直15ppt课件第二节去极化肌松药【特点】

1、有肌颤：首次注射肌松前一般有肌纤维成束收缩

2、无强直性衰减：对强直刺激或TOF(四个成串刺激)肌颤搐不出现衰减，T4:T1＞0.93、无强直后易化(post-tetanicpotentiation,PTP)：对强直刺激后单刺激肌颤搐不出现易化

4、为非去极化肌松药可拮抗，但为抗AchE药增强

5、大量、长时间用药可出现脱敏感阻滞（Ⅱ相阻滞）,T4:T1≤0.7或≤0.56、有快速耐受性16ppt课件琥珀胆碱

（succinycholine、司可林）1、两分子Ach组成，去极化肌松药，对NM-R亲和力＞Ach，持续去极化2、作用快、短、强，喉肌松弛完全3、被血浆假性chE水解，t½β＝2～4min，代谢产物琥珀单胆碱肌松作用弱，但作用时间长4、快速耐受5、儿童、婴幼儿相对不敏感，用量要大17ppt课件不良反应1、Ⅱ相阻滞：剂量过大，假性chE异常，重症肌无力，电解质紊乱，合用普鲁卡因、利多卡因、安氟醚、已芴溴铵等2、心血管：激动M-R、多种心律失常：窦性心动过缓、心室逸搏、心搏骤停，阿托品可预防）3、高血钾：去极化结果,产生心律紊乱、心脏停搏4、肌颤：肌纤维成束收缩5、眼内压升高：眼外肌收缩，脉络膜血管扩张18ppt课件不良反应6、颅内压升高：时间短暂、已升高时应注意7、胃内压升高：反流误吸8、术后肌痛：9、恶性高热：与遗传有关，多见与氟烷合用者。下颌不松、高热、肌僵硬、心律失常、酸中毒、肾衰等(丹曲林)10、类过敏反应：组胺释放，Bp↓，支气管痉挛等19ppt课件第三节非去极化肌松药【特点】

1.肌松前无肌颤

2.有强直性衰减,T4:T1<0.73.有强直后易化

4.AchE抑制药可拮抗20ppt课件【分类】作用时间：短时效：米库氯胺中时效：维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库胺长时效：泮库溴铵、哌库溴铵、多库氯胺化构：甾体类：维库、罗库、哌库溴铵苄异喹啉：顺式、阿曲库铵、多库、米库氯铵21ppt课件长时效：

泮库溴铵（pancuronium、本可松）甾体类，长效、强效，是筒箭毒的5倍，无组胺释放作用心血管兴奋：抗迷走和CA释放作用静脉注射90s即可插管，恢复指数为25min主要经肾、肝、胆消除，代谢产物3-OH化合物作用较强禁忌证：高血压、心动过速、心肌缺血22ppt课件长时效：哌库氯铵（pipecuronium)甾体类，ED95=0.05~0.06mg/kg无组胺释放，无心血管不良反应，适用于冠脉搭桥手术和其他心血管手术主要经肾排泄(几乎不被代谢),受肾功能影响23ppt课件中时效：维库溴铵（vecuronium）

又名“万可松、去甲本可松”化构似泮库溴铵，A环上季铵去甲基，作用快而强，肝摄取增加对循环影响效小，无抗迷走和组胺释放，适于心肌缺血病人主要在肝消除，梗塞性黄疸及肝硬化病人作用延长，肾功能衰竭病人可以使用（有肝代偿）肝代谢产物3-OH化合物肌松作用强24ppt课件甾类中时效肌松药，新近用于临床作用快，弱，短（强度相当于万可松的1/7，时效为其2/3不释放组胺，对心血管无明显作用肝消除为主，其次为肾消除适用于禁用琥珀胆碱作气管插管者罗库溴胺（rocurorium)25ppt课件中时效：

阿曲库铵（atracurium，卡肌宁，阿曲可林）苄异喹啉类组胺释放(大剂量时可致Bp↓HR↑，支气管痉挛)2/3为酯酶代谢，1/3为霍夫曼（Hofmann）消除，反复用药无蓄积酶代谢产物N-甲四氢罂粟碱有CNS兴奋作用，使氟烷麻醉变浅适用于肝肾功能不全、嗜铬细胞瘤、体外循环和门诊手术26ppt课件中效：顺式阿曲库铵（cis-atracurium，）自主神经系统作用弱不释放组胺无心血管兴奋主要经hofmann消除27ppt课件短时效：米库氯铵（mivacurium）苄异喹啉类，又称“美维松”血浆AChE代谢，t½β＝2min，血浆AChE异常者（包括肝、肾功能衰竭）影响代谢大剂量可致组胺释放（与阿曲库铵相似）ED95为0.08mg/kg，起效3～6min，恢复指数6～8min术后肌张力恢复快28ppt课件第四节肌松药的拮抗药一、抗AchE药（新斯的明等）二、钾通道阻滞药（4-氨基吡啶）阻滞钾外流，APD延长，Ca2+内流增加，Ach释放↑特异性不高，不良反应多目前中医研究发现芍药也是钾通道阻滞剂。29ppt课件表1：非去极化肌松药和去极化肌松药的特点比较

非去极化肌松药去极化肌松药N2受体阻断药激动药肌颤无有强直性衰减有无强直后增强有无T4：T1<0.7>0.9抗胆碱酯酶药拮抗协同脱敏感阻滞无有30ppt课件

表2：常用肌松药作用比较

琥珀胆碱泮库溴铵维库溴铵阿曲库铵

肌松作用快强短快强长快强中快强中组胺释放

0+神经节阻滞

0000心血管反应↓