体格检查(乡村医师培训)课件

第二章体格检查福建医科大学附属协和医院

王国平检体诊断：通过体格检查来收集资料、认识疾病的诊断方法。体格检查：是医师运用自己的眼、耳、鼻、手等感官，或借助于简单的诊断工具如听诊器、叩诊锤、血压计等，来了解患者身体状况的一种最基本的检查方法。体征：体格检查时的异常发现。基本检查方法：视、触、叩、听和嗅诊五种。最常用、最基本的诊断方法。体格检查时应注意以下几点：

医师态度和蔼、耐心、关心、体贴，高度的责任感和良好的医德修养。检查者站在患者的右侧，一般用右手进行检查。细致、准确、正规、全面而有重点。体格检查要按一定的顺序进行。通常先观察一般情况，然后依次检查头、颈、胸、腹、外生殖器、肛门直肠、脊柱、四肢和神经系统。对某些急性、慢性传染病患者进行体格检查时，应穿隔离衣、戴口罩和手套，并做好隔离、消毒工作。动态观察，及时发现新体征，以便补充或修正诊断。基本检查法视诊（Inspection）触诊（Palpation）叩诊（Percussion）听诊（Auscultation）嗅诊（Smelling）视诊视诊：医师用视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法。适用范围很广，观察全身、局部。有时需用检耳镜、眼底镜、内镜等仪器帮助检查。

应注意几点：

1．适宜的光源间接日光下，亦可借助于灯光。黄疸、皮疹；有时以侧面光为宜。

2．正确的方法温暖检查室，适宜的体位，裸露，配合作某些动作。按一定的顺序，全面、系统观察。使用工具正规、熟练。

3．结合其他检查方法视诊的临床意义1、视诊可评价患者的营养状态2、体型对诊断某些疾病有参考意义，3、特殊体位反应某些疾病的表现4、观察步态、姿势，有无跛行等对脊柱、四肢、肌肉和神经系统疾病的诊断可提供一些可靠的线索。5、有时仅靠视诊可发现某些疾病的重要征象，如重度哮喘的喘息状态，充血性心衰的劳力性呼吸困难，严重感染的急性发热病容，严重循环衰竭的肢端发绀、发凉和出汗等。

触诊触诊：医师通过手的感觉进行判断的一种诊法。腹部更为重要。物理特性：如温度、湿度、震颤、波动、摩擦感、移动度、压痛，以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度等。（一）触诊方法

多用指腹和掌指关节掌面的皮肤触诊。分为浅部触诊和深部触诊。触诊——浅部触诊法用手的指腹和掌指关节掌面皮肤用于检查身体浅表部位，如：淋巴结、软组织、静脉、神经等。颈前淋巴结检查

锁骨上淋巴结检查腋窝淋巴结检查

腹部浅触诊目的:了解腹部压痛，腹直肌紧张或痉挛强直的区域。触诊方法：将右手手指拼扰，右手的平展部分或指腹放在腹壁上，轻柔地进行滑动触摸，每检查一个部位手应提起并离开腹壁，有序的检查整个腹部。意义:正常时腹肌柔软，如果腹肌强直考虑腹膜炎症.触诊——深部触诊法深部触诊法：主要用于检查腹内脏器大小和腹部异常包块等病变。触诊方法：嘱患者平卧、屈膝、张口平静呼吸，医生以一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。

触诊——深部触诊法用于检查腹腔深部的脏器和包块1.深部滑行触诊法:腹腔深部包块2.双手触诊法:腹腔脏器3.深压触诊法:胆囊炎、阑尾炎4.冲击触诊法:大量腹水肝触诊示意图脾脏触诊示意图

（二）触诊注意事项（1）患者体位：避免患者精神和肌肉紧张，应采取适宜的体位，仰卧位、侧卧位、直立位等。（2）医师位置：站在患者的右侧，面向患者，以便随时观察患者的面部表情；有时在前面或后面。（3）手法：医生手要温暖、轻柔，由浅入深、由轻到重，由健康部位到病变部位。检查下腹部时，应嘱患者先排尿，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，有时还应排净大便。（4）手脑并用，边触摸边思索，密切结合解剖部位和毗邻关系，明确病变的性质和来自何种脏器。叩诊叩诊：是用手叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器有无异常。不同组织的密度不同,产生的回响也不同。应用：肺尖宽度、肺下界、胸膜病变、肺部病变、心界，肝、脾的边界，腹部积液、积气，以及子宫、卵巢、膀胱有无异常等。（一）叩诊方法充分暴露，肌肉放松，比较叩诊。分为两种叩诊方法：

1．间接叩诊法叩击力量的轻重，应根据不同的检查部位，病变组织的性质、范围大小、位置深浅等具体情况而定。

2．直接叩诊法适用于胸部或腹部面积较广泛的病变。间接叩诊法间接叩诊法正误图叩诊——清音叩诊正常肺脏组织的声音叩诊——浊音肺脏组织和实质性脏器相覆盖的位置病理状态下肺组织含气量减少心浊音界右上肺炎叩诊——鼓音叩诊空腔脏器,如:胃肠道病理情况见于肺空洞、气胸气胸叩诊——过清音叩诊含气量增多的肺组织肺气肿桶状胸肺气肿叩诊——实音叩诊实质性的脏器,如:肝脏心脏病理情况下：大量胸腔积液大量胸腔积液

被叩击部位的组织或器官因致密度、弹性、含气量以及与体表间的距离不同，叩击时可产生不同的音响。

鼓音过清音清音浊音实音音响强度最强强较强弱最弱音调最低低高较高最高声音持续时间最长长较长短最短组织含气量最多多一般少无临床意义胃肠肺气肿正常心肝边心肝肺空洞肺组织界、大面气胸等肺实变实变听诊听诊：用耳或用听诊器听取被检查者体内各部在运动时发出的声音。对心、肺疾病的诊断尤为重要。

广义的听诊包括听取患者的说话声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣、呻吟、啼哭、呼（尖）叫、关节活动音、骨擦音等。（一）听诊方法1．直接听诊法2．间接听诊法即用听诊器。不受体位影响，放大作用，使用范围广。听诊器由耳件、体件及软管3部分组成。体件分为两种类型：钟型体件，适用于听取低调声音；膜型体件，适用于听高调的声音。（二）听诊注意事项环境应安静，温度要适宜，光线应充足，检查者和患者的位置都要舒适，患者不要紧张，肌肉要放松。选择体位要适当。一般多取坐位或卧位，有时需配合运动或更换体位。被检查部位应充分暴露。切忌隔衣听诊、避免摩擦或胶管扭曲。应根据需要交替使用膜型和钟型体件。听诊要做到细心、耐心，注意力集中于被检查部位和器官所发出的声音。排除干扰音，如听诊肺部时，仅注意肺部呼吸音及啰音等，暂时把心音忽略；听诊心脏时则相反。嗅诊嗅诊：是医师以嗅觉来判断发自患者的异常气味与

疾病之间关系的一种诊断方法。

1．汗液味

酸性汗味见于风湿热或长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物者。狐臭味见于臭汗症。脚臭味见于多汗者或脚癣合并感染。

2．痰液味嗅到血腥味见于大咯血的患者，恶臭味提示支气管扩张或肺脓肿。

3．脓液味

恶臭味应考虑气性坏疽的可能。

4．呕吐物味

粪臭味见于肠梗阻，烂苹果味并混有脓液见于胃坏疽，酒味见于饮酒和醉酒等，浓烈的酸味见于幽门梗阻或狭窄等。

5．粪便味

腐败性臭味见于消化不良或胰腺功能不全，腥臭味见于细菌性痢疾，肝腥味见于阿米巴痢疾。

6．尿液味浓烈的氨味见于膀胱炎。

7．呼气味浓烈的酒味见于酒后或醉酒，刺激性蒜味见于有机磷中毒，烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒，氨味见于尿毒症，肝腥味见于肝昏迷。

8．口腔气味

口臭见于口鼻部病变、肺脓肿、支气管扩张症、肺坏疽、消化不良、肝病、吸烟等。苦杏仁味见于苦杏仁、桃仁、氰化物等含氰苷及氰酸的食物、药物中毒等。血腥味见于体内大出血、维生素Ｃ缺乏等。第三章体格检查一.一般状态及生命征二.头颈部三.前侧胸部四.心脏检查五.背部检查六.腹部七.上肢八.下肢

全身状态检查性别、年龄、生命征（体温、呼吸、脉搏、血压）、发育、体型、营养状态、意识状态、语调与语态、面容与表情、体位姿势、步态、皮肤、淋巴结等。•性别

•正常人性征很明显，通过第二性征的检查即可判断。了解性别的意义在于：

•性别与某些疾病的发生率有关；

•某些疾病对性征有影响；

•性染色体异常对性别和性征有影响。•年龄

年龄与疾病的发生及预后有密切的关系。年龄大小一般通过问诊即可得知，但在某些情况下，如昏迷、死亡或隐瞒年龄时则需通过观察进行判断。其方法是通过观察皮肤的弹性与光泽、肌肉状态、毛发的颜色和分布、面与颈部皮肤的皱纹、牙齿的状态等进行大致的判断。

生命征（vitalsign）生命征（vitalsign）是评估生命活动质量的重要征象，包括体温、脉搏、呼吸、血压，它是及时了解病人病情变化的重要指标之一。体温（bodytemperature，T）（一）体温测量及正常范围

1．口测法5min，36.3~37.2℃。对婴幼儿及意识障碍者则不宜使用。

2．肛测法

5min，36.5~37.7℃。适用于小儿及神志不清的患者。

3．腋测法

10min，36~37℃。

测量体温的意义：

生理：正常人24h内体温略有波动，相差不超过1℃。生理状态下，运动或进食后体温稍高；老年人体温略低，妇女在月经期前或妊娠期略高。

病理：致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢本身功能紊乱等原因，导致体温高于正常，称为发热。低热为37.5~38℃；中度发热为38.1~39℃；高热为39.1~41℃；超高热为41℃以上。体温低于正常，称为体温过低；见于休克、慢性消耗性疾病、年老体弱、严重营养不良、甲状腺功能减退以及在低温环境中暴露过久等。（二）记录方法

将体温检测结果，按时记录到病历的体温记录单上，连成曲线，即为体温曲线。许多发热性疾病，体温曲线的形状有一定的规律性，称为热型。

（三）体温误差的原因

（1）测得体温较实际为低：①未能将温度计夹紧。②温度计附近有使局部体温变冷的物体，如冰袋等。

（2）测得体温较实际为高：①检查前未将温度计的水银柱甩到35℃以下。②温度计附近有使局部体温增高的物体，如热水袋等。③检测前以热水漱口或以热毛巾擦拭腋部等。脉搏（pulse，P）

脉搏是由心脏节律性的收缩和舒张，引起血管壁相应地出现扩张与回缩而形成。检查方法：示指、中指、无名指触诊桡动脉，必要时其他动脉。

1．脉率60~100次/min；婴幼儿可达130次/min，老年人较慢，女性较男性快。白昼较快，夜间睡眠时较慢；餐后、活动后或情绪激动时增快。病理状态下，发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进症、心力衰竭、休克、心肌炎等，脉率增快；颅内高压、伤寒、病态窦房结综合征、Ⅱ度以上窦房或房室传导阻滞，或服用强心甙、钙拮抗剂、β-阻滞剂等药时，脉率减慢。心律失常时，如心房颤动、频发早搏等，脉率少于心率，这种现象称为脉搏短绌。

2．节律

某些正常儿童、青少年和成年人，表现为吸气时脉搏增快、呼气时减慢，称为呼吸性窦性心律不齐。心房颤动和过早搏动时，脉律皆不整齐。心房颤动时，脉搏绝对不齐。Ⅱ度房室传导阻滞时，某些心房激动不能下传至心室，使心搏出现脱漏，脉搏亦相应脱落，脉律也不规则，称为脱落脉。

3．强弱心搏量增加、周围血管阻力较小时，则脉搏强而大，称为洪脉；见于高热、贫血、甲状腺功能亢进症、主动脉瓣关闭不全等。心搏量减少、脉压减少、周围动脉阻力增大时，脉搏减弱而振幅低，称为细脉或丝脉，见于心功能不全、休克、主动脉瓣狭窄等。

4．紧张度与动脉收缩压高低有关。触诊脉搏时，以近端的手指按压桡动脉，并逐渐用力使远端手指触不到脉搏，近端手指完全阻断动脉所需的压力，即为脉搏的紧张度。5．动脉壁的弹性正常人的动脉管壁光滑、柔软，并有一定的弹性。检查时医师用一手压迫动脉近心端使其血流阻断，则该动脉远心端管壁之搏动不能触及。若无论如何用力压迫动脉近心端，其远心端动脉仍能触及，则提示动脉硬化。动脉硬化程度严重者，动脉管壁不仅硬，且有迂曲或呈结节状。呼吸（respiration，R）一般在正常的呼吸时，胸壁和腹壁起落均匀，也没有不适的感觉。一呼一吸作为一次呼吸计算，正常静息状态时男子每分钟约15～18次，女子约17～19次，儿童约22～26次，新生儿约30～40次。正常呼吸与脉搏跳动之比约1：4。

异常肾脏病伴有尿毒症、酸中毒时，心脏病伴有心力衰竭时以及脑膜炎和脑炎病人昏迷时，由于中枢神经受到影响，呼吸可呈浪潮式，称为潮式呼吸，是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停(一次暂停呼吸4～5秒钟左右)后，又开始如上变化的周期性呼吸。常示病情危重。

血压（systemicbloodpressure，BP）血压、收缩压、舒张压、脉压、平均动脉压（舒张压＋1/3脉压）的概念。

（一）测量方法

1．直接测量法

2．间接测量法汞柱式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式为最常用。测量方法。间接方法上臂肱动脉部位测。记录方法：收缩压/舒张压，如120/70mmHg。正常人两上肢血压可有5~10mmHg的差别，下肢血压较上肢高20~40mmHg。

（1）诊所偶测血压

（2）自我测量血压：135/85mmHg正常上限（3）动态血压监测：一般监测24小时。

推荐参考标准：24小时平均压＜130/80mmHg，白昼平均压＜135/85mmHg，夜间平均压＜125/75mmHg。白昼血压有两个高峰，上午6A.M.~10A.M.和下午4P.M.~8P.M.；半夜2~3时处于最低谷。所以ABPM曲线常呈“双峰一谷”。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压均值低10%~20%，夜间血压较白昼血压下降＞10%，病人的动态血压曲线呈“杓型”。

临床意义：诊断评价“白大衣高血压”、顽固性高血压、血压波动幅度大等的患者；诊断发作性高血压和低血压；判断高血压的程度，了解血压变异性和血压昼夜规律，指导治疗和评价降压药物疗效（二）血压正常标准

WHO/ISH指南（1999）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压＜120＜80正常血压＜130＜85正常高限130~13985~891级高血压（轻度）140~15990~99亚组：临界高血压140~14990~942级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单純收缩期高血压≥140＜90亚组：临界高血压140~149＜90（三）血压变异的临床意义

1．高血压高血压绝大多数见于高血压病；继发性高血压少见（约＜5%），见于肾脏疾病、肾上腺皮质或髓质肿瘤、肢端肥大症、甲亢、颅内高压、妊娠高血压综合征等。

2．低血压低于90/60mmHg。见于休克、心梗、心功不全、心包填塞、肾上腺皮质功能减退，极度衰弱。

3．脉压增大和减小脉压＞40mmHg称为脉压增大；见于主闭、动脉导管未闭、动静脉瘘、高热、甲亢、严重贫血、主动脉硬化等。脉压＜30mmHg称为脉压减小；见于主狭、心衰、低血压休克、心包积液、缩窄性心包炎等。

4．上、下肢血压差异常双上肢血压差大于10mmHg见于多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎、先天性动脉畸形等。下肢血压如等于或低于上肢血压，提示相应部位动脉狭窄或闭塞；见于主动脉缩窄、闭塞性动脉硬化、胸腹主动脉型大动脉炎、髂动脉或股动脉栓塞等。发育与体型发育的正常与否，通常以年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征）之间的关系来判断。青春期急激成长期。正常发育与种族遗传、内分泌、营养代射、生活条件、体育锻炼等内外因素有密切关系。一般判断成人发育正常的指标为：胸围等于身高的一半，两上肢展开的长度（指距）约等于身高，身体上部长度与下部长度大致相等。体型分为3种：1．正力型（匀称型）正常人多为此型。2．超力型（矮胖型）高血压病矮胖型多见。3．无力型（瘦长型）多见于肺结核等慢性消耗性疾病。病态发育：与内分泌的关系尤为密切。发育成熟前脑垂体前叶功能亢进时，体格异常高大，称为巨人症；反之，脑垂体性侏儒症。小儿患甲状腺功能减低，则体格矮小、智力低下，为呆小症。性早熟儿童，患病初期可较同龄儿童体格发育快，但可造成骨骺早期愈合以致后期体格发育受到限制。男性患者出现“阉人”征：上、下肢过长，骨盆宽大，无须、毛发稀少，皮下脂肪丰满，外生殖器发育不良，发音女声；女性患者则出现乳房发育不良、闭经、体格男性化、多毛、皮下脂肪减少、发音男声。幼年时营养不良可影响正常发育，如维生素Ｄ缺乏时可致佝偻病。营养状态营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素有关。营养过度可以引起肥胖，营养不良则可引起消瘦。营养状态根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况来综合判断的。最简便而迅速的方法是看皮下脂肪充实的程度，最适宜的检查部位是前臂的曲侧或上臂背侧下1/3。同时测量一定时间内体重的变化也是观察营养状态的方法之一。（一）营养状态分级1．良好:粘膜红润，皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性2．不良:皮肤粘膜干燥，弹性减低，皮下脂肪菲薄3．中等:常见的营养异常1．营养不良

①摄食障碍：②消化障碍：③消耗增多：。长期消耗增多、体重减轻到不足标准体重的90%时，称为消瘦。极度消瘦者称恶病质。肥胖

脂肪堆积过多和（或）分布异常，体重增加，超过理想体重的20%。内分泌、家族遗传、生活方式与运动、精神因素等皆有影响。理想体重（kg）＝身高（cm）－105，体重指数＝体重（kg）/身高2（m2）。如体重指数≥23，称为超重；体重指数≥25，作为肥胖的标准。

（1）单纯性肥胖

（2）继发性肥胖：一般由内分泌疾病引起。意识状态（consciousness）检查意识状态，主要检查患者对周围环境和对自身所处状况的认识能力。检查者可通过与患者交谈来了解其思维、反应、情感活动、计算、记忆力、注意力、定向力等方面的情况。根据意识障碍的程度可分为嗜睡、昏睡、昏迷等意识水平下降的意识障碍，意识模糊、谵妄状态等伴意识内容改变的意识障碍，以及去皮层综合征、无动性缄默症等特殊类型的意识障碍。嗜睡1．嗜睡是一种轻度的意识障碍。患者呈病理性持续睡眠状态，经刺激可唤醒，醒后能回答问题，能配合体格检查。刺激停止后又复入睡。意识模糊是一种较嗜睡更重的意识障碍。患者虽然保持简单的精神活动，但对周围事物的刺激判断能力下降，出现定向力障碍，常伴有错觉和幻觉，思维不连贯昏睡昏睡是一种较严重的意识障碍。须强烈刺激方能唤醒，但很快又入睡。醒时回答问题含糊不清或答非所问，昏睡时随意运动明显减少或消失，但生理反射存在。昏迷昏迷患者意识丧失，是一种严重的意识障碍。根据昏迷的程度可分为：①浅昏迷②中度昏迷③深昏迷：①浅昏迷：患者随意运动丧失，对周围事物及声、光刺激无反应，对疼痛刺激有反应，但不能唤醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在，眼球能转动。②中度昏迷：对周围刺激无反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。③深昏迷：对一切刺激均无反应，全身肌肉松驰，深浅反射、吞咽反射及咳嗽反射均消失。谵妄谵妄是一种以兴奋性增高为主的急性脑功能活动失调状态，其特点为意识模糊，定向力丧失伴有错觉和幻觉，烦躁不安，言语紊乱。可见于急性感染的发热期、颠茄类药物中毒、肝性脑病及中枢神经系统疾病等。头颈部1.头发与头皮：注意头发颜色、疏密度、脱发的类型与特点。头皮的检查需要分开头发观察头皮颜色、头皮屑，有无头癣、疖痈、外伤、血肿及瘢痕。2.头颅视诊应注意大小、外形变化和有无异常活动。头颅的大小以头围来衡量，测量时以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征，临床常见者如下：

1.小颅4.巨颅

2.尖颅5.长颅

3.方颅6.变形颅

3.颈部的运动情况有无活动受限,有无异常运动眼检查（一）外眼检查

1.眼眉：眉毛稀疏或脱落，多见于垂体前叶功能减低、黏液性水肿。

2.眼睑：双侧眼睑下垂多见于重症肌无力、先天性上眼睑下垂；单侧眼睑下垂常见于动眼神经麻痹。眼睑水肿常常以晨起较明显，常见于急性肾小球肾炎、慢性肝病、营养不良等。3.结膜结膜分睑结膜、穹窿部结膜与球结膜三部分。检查上睑结膜时需翻转眼睑。检查者用右手检查受检者左眼；左手检查右眼。4.眼球：检查时注意眼球的外形与运动。（1）眼球突出（exophtha1mos）（2）眼球下陷（enophtha1mos）（3）眼球运动：实际上是检查六条眼外肌的运动功能。医师置目标物（棉签或手指尖）于受检者眼前30～40cm处，嘱病人固定头位，眼球随目标方向移动，一般按左一左上一左下，右一右上一右下6个方向的顺序进行，每一方向代表双眼的一对配偶肌的功能，若有某一方向运动受限提示该对配偶肌功能障碍。

（4）眼内压减低（5）眼内压增高（二）眼前节检查

1.角膜（cornea）

2.巩膜（sclera）,黄染

3.虹膜

4.瞳孔（pupil）

1.角膜（cornea）

角膜反射

注意不要触碰睫毛瞳孔瞳孔是虹膜中央的孔洞，正常直径为2～5mm.瞳孔缩小（瞳孔括约肌收缩），是由动眼神经的副交感神经纤维支配；瞳孔扩大（瞳孔扩大肌收缩），是由交感神经支配。对瞳孔的检查应注意瞳孔的形状、大小、位置、双侧是否等圆、等大，对光及集合反射等。

（1）瞳孔的形状与大小：正常为圆形，双侧等大。青光眼或眼内肿瘤时可呈椭圆形；虹膜粘连时形状可不规则。（2）双侧瞳孔大小不等：常提示有颅内病变（3）对光反射：是检查瞳孔功能活动的测验。

直接对光反射

间接对光反射集合反射方法:1M以外目标,移至眼前5~10cm正常:双眼球向内聚合,同时瞳孔逐渐缩小注意:不要太快耳检查耳是听觉和平衡器官，分外耳、中耳和内耳三个部分。耳检查---视诊（1）耳廓（auricle）：注意耳廓的外形、大小、位置和对称性，是否有发育畸形、外伤瘢痕、红肿、瘘口、低垂耳等。（2）外耳道（externalauditorycanal）：注意皮肤是否正常，有无溢液。耳检查---触诊双侧外耳`乳突及耳前后淋巴结顺序:耳前—耳后—乳突区耳检查---听力检查体格检查时可先用粗略的方法了解被检查者的听力检测方法为：在静室内嘱被检查者闭目坐于椅子上，并用手指堵塞一侧耳道，医师持手表或以拇指与示指互相摩擦，自1m以外逐渐移近被检查者耳部，直到被检查者听到声音为止，测量距离，同样方法检查另一耳。比较两耳的测试结果并与检查者（正常人）的听力进行对照。正常:一般在1m处可闻机械表声或捻指声鼻检查1:视诊:鼻部皮肤颜色和鼻外形的改变

鼻梁塌陷为鞍鼻，常见于鼻骨骨折、先天性梅毒等。鼻中隔：检查有无偏曲、穿孔。穿孔常见于感染、肿瘤鼻出血和鼻腔分泌物。鼻黏膜有肿胀,萎缩或分泌物鼻道通气情况2.触诊:各鼻窦区压痛（1）上颌窦：医师双手固定于病人的两耳后，将拇指分别置左右颧部向后按压，询问有无压痛，并比较两侧压痛有无区别。（2）额窦：以两手固定头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无两侧有无差异，也可用中指叩击该区，询问有无叩击痛。（3）筛窦：双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压，询问有无压痛。（4）蝶窦：因解剖位置较深，不能在体表进行检查。口检查口检查包括口唇、口腔内器官和组织以及口腔气味等1.口唇:健康人口唇红润光泽。2.口腔粘膜:口腔粘膜的检查应在充份的自然光线下进行，也可用手电筒照明，正常口腔粘膜光洁呈粉红色。3.牙齿：应注意有无龋齿、残根、缺齿和义齿等。4.牙龈:正常呈粉红色，质坚韧且与牙颈部紧密贴合，检查时经压迫无出血及溢脓。牙龈水肿及溢脓见于牙周炎；牙龈游离缘出现灰黑色点线为铅线，见于慢性铅中毒。5.舌许多局部或全身疾病均可使舌的感觉、运动与形态发生变化，这些变化往往能为临床提供重要的诊断依据。常见的有：干燥舌、舌体增大、地图舌、裂纹舌、草莓舌、牛肉舌、镜面舌、毛舌、舌的运动异常等。伸舌出现震颤见于甲状腺功能亢进。地图舌见于核黄素缺乏；草莓舌见于长期发热和猩红热；牛肉舌主要见于烟酸缺乏；镜面舌见于恶性贫血、缺铁性贫血和慢性萎缩性胃炎。6.咽及扁桃体咽部黏膜充血、水肿见于急性咽炎；咽后壁簇状淋巴滤泡增生呈鹅卵石样见于慢性鼻炎、鼻窦炎。检查扁桃体有无充血、肿大和脓性分泌物，了解扁桃体肿大的分度（不超过咽腭弓为I度肿大；超过咽腭弓为Ⅱ度肿大；达到或超过咽后壁中线为Ⅲ度肿大）。7.口腔异味牙龈炎、牙周炎可引起口臭。全身性疾病所致的口腔异味有：糖尿病酮症酸中毒被检查者出现烂苹果味；尿毒症患者口腔可有尿味；肝硬化有肝臭味；有机磷中毒者可有大蒜味。

面神经运动功能双侧额纹,鼻唇沟,眼裂及口角是否对称动:皱额,闭眼,鲁齿,鼓腮等三叉神经运动功能颞肌,咀嚼,张口颈部检查应在平静、自然的状态下进行，被检查者最好取舒适坐位，解开内衣，暴露颈部和肩部。如病人卧位，也应尽量充分暴露。检查时手法应轻柔，当怀疑颈椎有疾患时更应注意.1.视诊:(1).颈部双侧,对称,包块,瘢痕,皮疹等(2).颈静脉:一般说来在立位或坐位时颈静脉未能见及，若取30～450的平卧位静脉充盈度超过正常水平，提示静脉压增高，见于右心衰竭，心包积液，上腔静脉阻塞综合征((3).颈动脉:颈动脉搏动，可见于主动瓣关闭不全，甲亢、高血压等(4).颈部活动:直立，伸出和转动是否自如，有无头部向一侧偏斜(斜颈)。让病人作颈部自由活动，疼痛则见于炎症、颈肌损伤、肥大性脊椎炎、结核等。

2.触诊(1).颈强直(2).颈部淋巴结:颈部淋巴结尤其是锁骨上淋巴结有无肿大，应注意大小，硬度，活动度，这是肺癌和胃癌等肿瘤最易转移的部位。还要注意颈前、颈后有无淋巴结肿大或气体的囊肿。(3)气管:检查时医师将食指和环指置于两侧胸锁关节上，观察中指是否在食指和环指中间，或一中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，根据两侧间隙是否等宽来判定气管是否在中间或偏移

(4)甲状腺检查:甲状腺分峡部和侧叶，检查时包括视触听.

正常情况下除了青春发育期女性可见稍大的甲状腺外，一般不能见及，触诊可从前面触诊和后面触诊两种方法；检查时嘱病人作吞咽动作，可见甲状腺随吞咽上下浮动，还要触震颤，在甲状腺机能亢进时可能触及震颤，且可闻及收缩期杂音。

甲状腺检查法1.视诊观察甲状腺的大小和对称性。正常人甲状腺外观不突出，女性在青春发育期可略增大。检查时嘱被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动，如不易辨认时，再嘱被检查者两手放于枕后，头向后仰，再进行观察即较明显。2.触诊1）甲状腺峡部：甲状腺峡部位于环状软骨下方第二至第四气管环前面。站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触膜，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无长大和肿块。2）甲状腺侧叶：

前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一侧甲状腺。

后面触诊：类似前面触诊。一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。3.听诊当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，如听到低调的连续性静脉“嗡鸣”音，对诊断甲状腺功能亢进症很有帮助。另外，在弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者还可听到收缩期动脉杂音。甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。三.前侧胸部检查体检注意事项：

环境(environment)

暴露部位

体位(posture)

顺序

对称(symmetry)内容(一)胸部视诊(二)胸部触诊(三)肺部叩诊(四)肺部听诊胸部体表标志(1)胸部体表标志(2)胸部体表标志(3)(一)胸部视诊(二)胸部触诊(三)肺部叩诊(四)肺部听诊(一)胸部视诊胸壁(chestwall):静脉：正常时不明显上下腔V受阻时充盈、曲张。€皮下气肿（subcutaneousemphysema）

捻发感（捻发音）€肋间隙：回缩：气道阻塞（三凹征之一）膨隆：胸水等胸廓(thorax,chest):正常:成人:前后径：横径

1：1.5

小儿、老人：前后径略小于或=横径异常扁平胸（flatchest）:肺TB桶状胸（barrelchest）

COPD异常:佝偻病胸:鸡胸

佝偻病串珠

肋膈沟

漏斗胸

异常:畸型胸乳房视诊

对称、表观、乳头、皮肤回缩、注意腋窝和锁骨上窝(一)胸部视诊(二)胸部触诊(三)肺部叩诊(四)肺部听诊(二)胸部触诊1.乳房(breast)方法:平置,轻压,旋转滑动一般由外上象限开始，左侧沿顺时针，右侧沿逆时针方向进行，最后触诊乳头。硬度弹性、压痛、包块主要病变炎症红、肿、热、痛、硬结包块肿瘤

恶性：粘连包块、桔皮样良性：活动、界清的包块2.腋窝淋巴结触诊腋窝淋巴结：病人坐位，也可仰卧位，医生以右手检查左侧，左手检查右侧，先检查左侧，医生左手握住患者左腕部向外上方屈肘外展抬高约45°，右手指并扰，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部，滑动触诊，依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁，再翻掌向外，同时将病人外展上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。同法检查右侧。

3.胸部触诊胸壁压痛：

是胸痛常见病因之一。注意胸骨叩压痛：白血病€肋间隙：回缩：气道阻塞（三凹征之一）膨隆：胸水等4.触诊双侧呼吸运动手法深呼吸对比5.触觉语颤

发音传导手感

手法、对称、交叉对比

增强：减弱：空洞、实变、传导途径中任一环节受阻压迫性膨胀不全

6.胸膜摩擦感呼吸双相下前侧部明显皮革摩擦的感觉

急性胸膜炎(一)胸部视诊(二)胸部触诊(三)肺部叩诊(四)肺部听诊方法：直接（immediate）间接（mediate）1.双肺尖叩诊肺上界：即肺尖的上界，又称为Kronig峡，正常为5cm。肺上界变窄或叩诊浊音，常见于肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变和萎缩；增宽常见于肺气肿。

2.双前胸叩诊3.双侧胸叩诊4.肺下界叩诊肺下界的移动度叩诊肺下界移动度相当于深呼吸时横膈移动范围。首先叩出平静呼吸时肺下界，然后嘱受检者作深吸气并且屏住气，同时向下叩诊，由清音转为浊音处作一标记。待受检者恢复平静呼吸后再嘱其作深呼气，并且屏住，再由上而下，叩肺下界。深吸气和深呼气两个肺下界之间的距离即肺下界移动度。检查肺下界移动度一般叩肩胛线处，也可叩锁骨中线或腋中线处。正常人肺下界移动度6～8cm.肺下界移动度减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺水肿和肺部炎症等。气胸、胸水、胸膜肥厚或膈肌麻痹时肺下界移动度也减少。异常叩诊音：

实音(flatness)过清音(hyperresonance)(

胸水)(肺气肿

)

清音

resonance浊音(dullness)鼓音(tympany)(大叶肺炎)(气胸)

浊鼓音

(肺水肿)(一)胸部视诊(二)胸部触诊(三)肺部叩诊(四)肺部听诊方法:顺序:上_下,前侧背内容:呼吸音强度,音调,时限,性质,异常呼吸音注意:不要太快1、

正常呼吸音2、异常呼吸音：异常肺泡呼吸音

减弱或消失：阻塞等

增强：缺氧、酸中毒等

呼气音延长：哮喘等

断续：局部炎症

粗糙：炎症异常支气管呼吸音

正常肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音：实变、空腔、膨胀不全异常支气管肺泡呼吸音正常肺泡呼吸音部位听到混合呼吸音：实变、空腔、膨胀不全但掺杂正常组织罗音（rales）

干罗音（rhonchi）

机制：狭窄、部分阻塞：

特点：

持续时间长，一次一个，呼气相更显，易变，双侧多见。分类:鼾音（sonorus）：低调

哨笛音（sibilant）：高调局限：内膜TB、肿瘤广泛：哮喘湿罗音（moistrales）,

水泡音（bubblesound）

机制：气过水音特点：断续而短暂、一次多个、咳嗽后可消失、多在吸气相(末)、恒定。

分类：大中小捻发音捻发音发生机制意义：炎症、肺水肿等3.语音共振（vocalresonance）机理与意义：语音震颤异常支气管呼吸音同时出现

语音共振1.支气管语音（bronchophony）：为语音共振的强度和清晰度均有增加，常同时伴有语音震颤增强、叩诊浊音和听到异常支气管呼吸音，见于肺实变的患者。

2.胸语音（pectoriloquy）：是一种更强、更响亮的支气管语音，言词清晰可辨。见于大范围的肺实变区域。

3.羊鸣音（egophony）：不仅语音的强度增加，而且其性质发生改变，带有鼻音性质，颇似"羊叫声".常在中等量胸腔积液的上方肺受压的区域听到，亦可在肺实变伴有少量胸腔积液的部位听及。

4.耳语音增强（whisperedpectoriloquy）：为了提高语音共振检查的灵敏度，检出较轻的病变，可作耳语音检查。即嘱被检查者用耳语发"一、二、三"音，在胸壁上听诊时，正常人只能听及极微弱极含糊的音响。但当肺实变时，则可听到增强的清晰的耳语音。故对诊断肺实变具有一定的价值。4、胸膜摩擦音意义同胸膜摩擦感四.心脏检查(一)心脏视诊(二)心脏触诊(三)心脏叩诊(四)心脏听诊(一)心脏视诊(二)心脏触诊(三)心脏叩诊(四)心脏听诊心脏视诊内容心前区外形正常心尖搏动异常心尖搏动心前区异常搏动心前区外形心前区隆起

特点骨骼突起

提示先天性心脏病心前区饱满

特点肋间软组织外突

提示大量心包积液正常心尖搏动心尖搏动位置第5肋间左锁骨中线内0.5~1cm心尖搏动范围

2~2.5cm心尖搏动方向收缩时向外搏动心尖搏动意义提示心尖位置代表收缩期提示心脏大小收缩强度异常心尖搏动位置改变向左或左下移位———心脏扩大向上或其他方向———胸腹影响心脏范围强度搏动增强范围扩大——收缩增强搏动减弱范围弥散——收缩无力传导受阻方向改变负性心尖搏动————心包粘连心前区异常搏动胸骨左缘第2肋间

————肺动脉高压青年人胸骨右缘第2肋间

———————升主动脉瘤胸骨左缘3、4肋间

———————右心室肥大剑突下

——右心室肥大腹主动脉瘤(一)心脏视诊(二)心脏触诊(三)心脏叩诊(四)心脏听诊心脏触诊内容心尖搏动

apicalimpulse震颤

thrill心包摩擦感

pericardialfrictionrub心尖搏动临床意义证实视诊所见的异常搏动检查不能视到的心尖搏动增强机制心脏收缩加强

特点搏动有力范围大

意义左室肥大（抬举性心脏搏动）减弱机制心肌收缩无力传导受阻

特点搏动无力范围小

意义心力衰竭或心包积液肺气肿震颤产生机制

血流旋涡引起低频较强震动提示病变

瓣膜狭窄异常通道影响因素狭窄程度血流速度触诊特点手感觉到的细微颤动又称猫喘注意要点出现部位（提示病变部位）出现时期（提示病变性质）触及震颤的临床意义收缩期

胸骨右缘第2肋间——主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间——肺动脉瓣狭窄胸骨左缘3、4肋间——室间隔缺损舒张期

心尖部——二尖瓣狭窄连续性

胸骨左缘第2肋间——动脉导管未闭心包摩擦感机制心包表面粗糙部位胸骨左缘第4肋间特点如皮革相互摩擦的感觉与心跳一致屏气时不消失坐位前倾呼气末明显意义提示心包炎心脏叩诊内容心界叩诊方法正常心脏浊音界异常心脏浊音界心界叩诊方法（矢状叩诊）体位仰卧位——板指与肋间平行坐位———板指与心缘平行

顺序先左后右自下而上由外向内

力量

适中轻叩叩出相对浊音界

心左界

心尖搏动最强点外侧2~3cm处开始

心右界

肝上界上一肋间开始

测量

各肋间浊音界距前正中线的垂直距离心界叩诊——正常心浊音界右cm肋间左cm

2-3Ⅱ2-3

2-3Ⅲ3.5-4.5

3-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9左锁骨中线距前正中线

8-10cm心界叩诊——心浊音界异常心脏改变左室扩大——靴形心左房扩大——梨形心双室扩大——普大心右室扩大——向左、向两侧扩大心包积液——烧瓶心胸肺疾病胸腔积液或肺实变——叩不出肺气肿——心浊音界缩小腹部疾病膈升高——横位心

心脏听诊内容听诊部位听诊内容

心率心律心音额外心音心脏杂音心包摩擦音心脏听诊部位及顺序瓣膜听诊区

二尖瓣听诊区心尖部心尖搏动最强点

肺动脉瓣听诊区胸骨左缘第2肋间

主动脉瓣听诊区胸骨右缘第2肋间

第2听诊区胸骨左缘第3肋间

三尖瓣听诊区胸骨左缘4、5肋间听诊顺序二尖瓣→主动脉瓣→肺动脉瓣→主动脉瓣第2听诊区→三尖瓣心脏听诊---心率成人心率60—l00次／min，儿童多在100次／min以上。

窦性心动过速

————窦性心率成人超过100次／min，婴儿超过150次／min，窦性心动过缓——--心率低于60次／min。心脏听诊---心律正常心律：正常成人心律规整呼吸性窦性心律不齐（吸快呼慢）一般无临床意义。

心律失常——

过早搏动听诊特点：在规则心跳基础上提前出现一次心跳，其后有—较长间歇（代偿间歇）分类：房性、室性、交界性临床意义：见于正常人与器质性心脏病心律失常——

心房颤动听诊特点：

1、心跳节律不一

2、心音强弱不一

3、心率脉率不一(脉搏短绌)心脏听诊---心音心音:正常心音心音改变额外心音正常心音有4个

:

第1心音(S1)第2心音(S2)

第3心音(S3)第4心音(S4)第一心音（S1）出现在心室等容收缩期，标志着心室收缩的开始

Ø心室收缩，二、三尖瓣突然关闭

Ø室壁和大血管壁的振动

Ø半月瓣的开放

Ø心室肌收缩

S1听诊特点：心尖部听诊最清楚音调较低(55—58Hz)，性质较钝历时较长(持续约0.1s)与心尖搏动同时出现第二心音（S2）出现在心室等容舒张期,

标志心室舒张开始

Ø

主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭

Ø

大血管壁振动

Ø

房室瓣的开放

Ø

心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动S2听诊特点：心底部听诊最清楚音调较高(62Hz)，性质较S1清脆历时较短(0.08s)

在心尖搏动之后出现

S2有两个主要成分，即A2和P2

正常青年人P2>A2

正常中年人P2=A2

正常老年人P2<A2S1与S2的鉴别

S1S2最响部位心尖区心底部声音强度响弱S1和S2间距离较短较长与心尖搏动关系一致不一致第三心音（S3）出现在心室快速充盈期，心室快速充盈，振动室壁。S3听诊特点心尖部及其内上方听诊较清晰

S2之后0.12一0.18s。音调低(＜50Hz)、强度弱，持续时间短(0.04s)

仰卧位或左侧卧位清晰第四心音（S4）产生机理：出现在舒张晚期，与心房收缩有关。听诊特点：出现在心尖部及其内侧在S1之前约0.1s,低调沉浊心音改变心音强度改变心音增强心音减弱心音性质改变钟摆律胎心律心音分裂第1心音分裂第2心音分裂心音强度影响因素心音产生心尖部——瓣膜（弹性位置活动度）

——压力上升速度（心室充盈度）（心肌收缩力）心底部——瓣膜（弹性）

——动脉内压力（心室收缩力）（动脉壁弹性）

心音传导传导距离—心包肺脏胸壁厚度额外心音（三音律四音律）收缩期喷射音喀喇音舒张期奔马律开瓣音心包叩击音收缩期额外心音——喷射音喷射音（收缩早期）

机制动脉干扩张压力增高

——射血时管壁振动动脉狭窄瓣膜尚好

——射血时瓣膜振动

部位心底部

分类主动脉喷射音肺动脉喷射音特点出现时间紧跟第1心音之后音调高而清脆时间短促收缩期额外心音——喀喇音喀喇音（收缩中晚期）

机制二尖瓣脱垂——腱索突然拉紧产生振动

部位心尖部

特点出现时间距第1心音较长音调高较强且较短促舒张期额外心音——奔马律机制心肌严重受损室壁顺应性差心室或心房壁产生振动

分类舒张早期奔马律（室性奔马律）舒张晚期奔马律（房性奔马律）四音律重叠奔马律舒张早期奔马律机制病理性第3心音血流冲击受损心室壁产生振动别名第3心音奔马律室性奔马律特点出现在舒张早期音调较低强度较弱左室奔马律心尖部最清楚呼气末明显右室奔马律胸骨下端左缘吸气末明显舒张早期奔马律与

生理性第3心音的区分舒张早期奔马律严重器质性心脏病人心率常超过100次/分不受体位影响距S2较远声音较响三个心音间隔相似生理性第3心音儿童及青少年多见心率多低于100次/分坐位或立位时消失距S2较近声音较低舒张晚期奔马律和四音律舒张晚期奔马律机制病理性第4心音别名第4心音奔马律房性奔马律收缩期前奔马律提示压力负荷过重心肌肥厚受损四音律机制病理性34心音别名火车头奔马律重叠奔马律机制心率过快

34心音合并开瓣音和心包叩击音开瓣音机制开放的二尖瓣突然振动特点高调清脆短促有舒张期杂音心尖部响亮提示二尖瓣狭窄瓣膜弹性尚好心包叩击音机制心包增厚粘连心室舒张骤停室壁产生振动特点低沉短促心尖部较响亮提示缩窄性心包炎心包增厚粘连开瓣音和心包叩击音开瓣音机制开放的二尖瓣突然振动特点高调清脆短促有舒张期杂音心尖部响亮提示二尖瓣狭窄瓣膜弹性尚好心包叩击音机制心包增厚粘连心室舒张骤停室壁产生振动特点低沉短促心尖部较响亮提示缩窄性心包炎心包增厚粘连肿瘤扑落音：产生机制：

带蒂的心房粘液瘤在左室舒张时随血流进入左室，冲击二尖瓣叶，瘤蒂突然紧张而产生振动。听诊特点：

在心尖部及胸骨左缘3、4肋间在S2后，较开瓣音出现晚与开瓣音相似，音调不及开瓣音响常随体位改变而变化

心脏杂音听诊

Auscultationofcardiacmurmurs心脏杂音产生机制

层流—湍流—旋涡—振动血流加速血液粘滞度降低瓣膜口狭窄和关闭不全异常通道心腔内漂浮物血管腔扩大或狭窄心脏杂音听诊要点（记录内容）部位

时期

性质

强度传导体位呼吸运动心脏杂音部位最响部位------病变部位血流方向传导介质

心尖部———————二尖瓣病变

主动脉瓣听诊区———主动脉瓣病变

肺动脉瓣听诊区———肺动脉瓣病变

胸骨下端——————三尖瓣病变

胸骨左缘34肋间——室间隔缺损

胸骨左缘23肋间——动脉导管未闭心脏杂音时期收缩期杂音systolicmurmur（SM）在第1心音与第2心音之间出现与心尖搏动一致舒张期杂音diastolicmurmur（DM）在第2心音与第1心音之间出现与心尖搏动不一致连续性杂音continuousmurmur

占据整个心动周期，不能分开心脏杂音性质振动频率音色音调吹风样杂音（柔和粗糙）隆隆样杂音叹气样杂音（泼水样杂音）机器样杂音乐音样杂音鸟鸣样杂音（鸥鸣鸽鸣雁鸣）心脏杂音强度影响杂音强度的因素狭窄程度血流速度（压力差收缩力）强度变化类型递增型crescendo

递减型decrescendo递增递减型连续型continuous

一贯型regular心脏收缩期杂音强度的划分1级：仔细听方可听到

2级：容易听到但不响亮

3级：较响亮

4级：粗糙且响亮伴传导震颤

5级：震耳

6级：离开胸壁亦可闻及心脏杂音传导方向与影响因素传导方向与病变部位及血流方向相关随传导距离增加响度减弱性质不变可提示杂音来源及病理性质影响因素

体位改变可致（二狭→左侧卧位）

——心脏位置和回心血量相应改变

呼吸可致（呼气→左心杂音增强）

——心脏位置和左右心回血量改变

运动可致（狭窄引起的杂音增强）

——血流加速心脏杂音的临床意义功能性杂音生理性血流加速心脏无病变相对性有腔隙或瓣环的扩大有可逆性器质性杂音产生杂音的部位有器质性损害舒张期及连续性杂音绝大多数为器质性杂音心脏收缩期杂音的鉴别功能性杂音多见于儿童青少年肺动脉瓣区和（或）心尖部杂音柔和吹风样短促局限一般为1~2/6级以下（心音增强）器质性杂音杂音粗糙吹风样常呈高调持续时间长传导常伴有震颤常在3/6级以上（心音减弱）心脏杂音部位和时期对诊断提示

收缩期

关闭不全狭窄二、三尖瓣主、肺动脉瓣

狭窄

关闭不全

Austin-Flint

舒张期

Graham-Steell

胸骨左缘3、4肋间收缩期杂音——室间隔缺损胸骨左缘第2肋间连续型杂音——动脉导管末闭心包摩擦音部位胸骨左缘第3、4肋间特点

与心跳相一致与呼吸无关意义心包膜表面粗糙提示心包炎五.背部体检1.视诊:2.触诊见前面3.叩诊4.听诊5.脊柱检查6.检查双侧肋脊点和肋腰点7.肾区叩痛脊柱运用视、触和叩诊了解弯曲度、有无畸形、活动范围、有无压痛及叩击痛。

病变表现为疼痛、形态或姿势异常以及活动度受限等。（1）脊柱侧弯:手指沿脊柱棘突从上向下划压，观察脊柱有无侧弯。（2）脊柱活动度:让病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作。以观察脊柱的活动情况及有无变形。如有外伤骨折或关节脱位时应避免脊柱活动，以免损伤脊髓。（3）脊柱压痛与叩击痛肾区叩痛六.腹部腹部检查内容多，复杂；触诊是腹部主要的检查方法；腹部体检的顺序是:视.听.触.叩腹部---视诊检查方法及注意事项:被检者体位:排空膀胱,低枕平卧,充分暴露全腹,光线充分柔和检者(医生):

立于患者右侧,自上而下按顺序做全观察。注意:1.不宜过长,以免受凉;2.为查细小病变,可降低视平面,

自侧面呈切线方向观察.视诊内容腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型及蠕动波其他:腹部皮疹.疝和腹纹.疤痕.体毛.色素.脐腹部外形

abdominalcontour观察:对称.膨隆或凹陷正常人：1.腹部平坦：前腹壁与肋缘至耻骨处同一水平面2.腹部饱满：前腹壁稍圆形突出水平面3.腹部低平：前腹壁稍内凹低于水平面病理状态：腹部膨隆腹部凹陷蛙腹:腹腔大量积液时，平卧位腹壁松弛，腹水下沉于腹腔两侧，致腹部扁而宽状。见于肝硬化，心力衰竭等

尖腹:因有腹膜炎，腹肌紧张，腹部常呈尖凸型。见于癌性，结核性腹膜炎腹壁静脉

venousofabdominalwall正常人：一般不显露2.腹壁静脉曲张或扩张（varicosis）⑴临床意义：门脉高压症上腔静脉阻塞下腔静脉阻塞胃肠型和蠕动波

1.检查方法：

适当体位（俯视、侧面观）可用手轻拍腹壁而诱发2.临床意义：正常人：一般看不见见于胃肠道梗阻腹部----触诊检查方法：⑴病人：仰卧、屈腿、平静呼吸两手自然放于躯干两侧,

检查肝脾肾脏时可用不同体位。⑵医生：站右侧、手温暖、动作轻柔自左下逆时针方向到脐由浅到深，由健侧到患侧边触诊边观察，手脑并用触诊内容：⑴腹壁紧张度（rigidity）⑵压痛和反跳（tenderness

reboundtenderness）⑶脏器触诊（organs）⑷腹部包块（mass）⑸液波震颤（fludthrill）⑹震水音（succussionsplash）肝脏触诊1.目的：了解其大小、质地、表面边缘、压痛、搏动等2.检查方法：双手触诊法单手触诊法勾指触诊法沉浮触诊法注意事项A最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧,因此以示指前外侧触诊.B.腹肌发达者,宜置腹直肌外缘稍外处触C.需配合呼吸动作,并速度稍落后.D.右腹较饱满时,应下移初始触诊部位.E.如遇腹水时,可应用浮沉触诊法.F.注意鉴别:横结肠,腹直肌腱划,右肾下极肝双手触诊法：病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸医生：左手：托住病人右腰，前推；右手：中间三指并拢，指尖或桡侧平放右上腹，自下而上触摸锁骨中线上右髂窝向右肋缘前正中线上由脐部向剑突下⑵单手触诊法：同双手触诊法

⑶勾指触诊法：适于儿童⑷沉浮触诊法：适于大量腹水触诊肝脏应描述内容⑴大小(size)⑵质地(quality)

质软－如唇；质中－如鼻尖；质硬－如前额。⑶表面形态及边缘（superficialstateandedge）⑷压痛（tenderness