2023 年GIST NCCN指南更新要点(全文)

2023年GISTNCCN指南更新要点（全文）近年来，随着新的药物研发与治疗理念的不断更新，GIST诊断与治疗模式出现了较大的变化。国内外指南也随之不断推陈出新，推荐更多优秀的治疗方案，为患者带来了极大获益。2023年3月13日，NCCN推出了2023年第一版胃肠间质瘤指南，其更新要点包括：新辅助治疗推荐愈发精准；复发或转移性GIST以TKI治疗为主，其手术指征更加细化；晚期GIST二线治疗推荐新增瑞派替尼等。派替尼等。GISTNCCN2023.V1指南更新要点新辅助治疗/辅助治疗基因突变检测新增：NGS检测+SDHB免疫组化（针对非KIT或PDGFRA突变型GIST）；根据分子分型选择新辅助治疗药物，新增新辅助治疗药物：SDH缺陷型推荐舒尼替尼、NTRK融合推荐拉罗替尼/恩曲替尼、BRAFV600E突变推荐达拉非尼+曲美替尼；新辅助治疗达到PR或SD时，强调应在达到最大缓解后进行手术切除。辅助治疗：目前辅助治疗药物仍然只有伊马替尼（用于对伊马替尼敏感的中或高危GIST）。对于新辅助阿伐替尼/恩曲替尼/拉罗替尼/舒尼替尼/达拉非尼+曲美替尼，完全切除术后均推荐观察，不推荐辅助治术后结局新增分类：肿瘤破裂，若发生肿瘤破裂应按照转移性疾病治不可切除/转移性GIST的治疗原发不可切除GIST，TKI治疗后疾病稳定时应继续药物治疗，不再推荐考虑手术切除；原发不可切除GIST手术指征：药物治疗后达到PR或有急腹症症状时；复发或转移性GIST以TKI治疗为主，其手术指征更加细化，对于TKI治疗后达到稳定状态时，不再推荐联合手术。晚期GIST的系统性治疗一线治疗新增：①SDH缺陷型GIST的1线治疗推荐药物：舒尼替尼、瑞戈非尼、培唑帕尼、伊马替尼/比美替尼（2B类证据）②BRAFV600E突变：达拉非尼+曲美替尼；二线治疗推荐新增：舒尼替尼不耐受的患者，考虑瑞派替尼150mg/d治疗；PDGFRAex18突变型二线治疗推荐达沙替尼（增加偏好类别标注：其他推荐的方案）；标准治疗进展后其他治疗选择新增：Ponatinib(增加脚注i：Ponatinib在晚期GIST中展现出活性，尤其是KIT11突变型GIST)。美国国家综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）作为美国21家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织，每年发布恶性肿瘤临床实践指南，得到了全球临床医师的认可和遵循。新数据的发布推动指南和临床实践不断优化更新。本次NCCN指南更新亮点颇多。在新辅助治疗领域，2022版NCCN指南只推荐根据KIT/PDGFRA基因分型使用伊马替尼或阿伐替尼，而今年NCCN指南纳入基于NGS检测+SDHB免疫组化结果的多个治疗选择，为不同基因型的患者提供了更多可能获益的途径。但是部分精准分型新辅助推荐，如SDH缺陷型患者使用舒尼替尼的获益情况，在中国患者中可能还需要更多证据支持。不可切除/转移性GIST的治疗领域，新指南对于手术指征的描述更加细化。关于TKI治疗后寻求手术机会的患者，新指南对于药物缩瘤效果的要求有所提高。本部分更新也提示外科同道们，如果想追求更佳手术效果，选择客观缓解率更高的TKI类药物作为手术“拍档”，是必要系统性治疗是晚期GIST的患者延长生存的主要方式。本次指南更新值得关注的一点是，瑞派替尼（Ripretinib）被推荐用于舒尼替尼不耐受的晚期GIST患者二线治疗。本次推荐是基于Ⅲ期随机对照临床研究INTRIGUE的结果。在晚期GIST二线治疗中，既往舒尼替尼是标准治疗药物，但其疗效和安全性方面不尽人意。瑞派替尼是一种广谱KIT和PDGFRA开关控制抑制剂，2022年已获国家药品监督管理局（NMPA）批准成功上市，用于治疗已接受过包括伊马替尼在内的3种及以上激酶抑制剂的晚期GIST成人患者。INTRIGUE研究是评估瑞派替尼对比舒尼替尼用于既往接受过伊马替尼治疗的晚期GIST患者的疗效和安全性的Ⅲ期、随机、开放性研究。INTRIGUE研究结果表明，在总人群中瑞派替尼和舒尼替尼的mPFS相当，但瑞派替尼在客观缓解率和安全性方面明显优于舒尼替尼。□图1INTRIGUE研究：IRR评估的ORR和缓解持续时间图2INTRIGUE研究：安全性值得一提的是，2023ASCOGI年会公布了瑞派替尼中国二线研究的数据，瑞派替尼同样显示出令人鼓舞的疗效和安全性，其在中国人群中的数据甚至较全球人群更好。在外显子11突变人群中，瑞派替尼较舒尼替尼降低了54%疾病进展或死亡风险。同时，瑞派替尼在中国人群中也表现出了良好的缩瘤效果和安全性特征。图3中国二线研究：KIT外显子11突变人群中，基于独立影像学评估图4INTRIGUE研究与中国二线研究ORR对比□图5中国二线研究：安全性总体而言，瑞派替尼良好的疗效和安全性使其成为晚期GIST二线治疗的选择。此前，基于INTRIGUEⅢ期研究结果，瑞派替尼已写入2022版《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》，作为晚期GIST标准二线治疗选择（II级推荐）。从更新时间角度，中国CSCO指南先于美国NCCN指南近一年提出了这项推荐，引领了国际指南的更新方向，推动中国二线患者更早获益于瑞派替尼的治疗。这得益于中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会的指南编写专家组，乃至国内所有胃肠专家同道，将专业性和前瞻性等各方面综合在一起，凝聚成了与时俱进，引领国际最新进展的中国指南。GIST作为一种罕见肿瘤，其一线治疗开创了肿瘤精准治疗的先河。GIST的二线治疗，虽然还有亟待解决的临床问题，但新药的涌现和应用，也为二线治疗带来了更多可能性。希望未来，GIST的治疗能够实现“精准分型，因人而施”，树立更优秀的典范。我相信，未来会有更多优秀的治疗方案推荐陆续写进国内外指南，也将对GIST诊疗发挥积极的指引作用。参考文献1.NCCNguideline