手术室妇科腔镜手术配合流程

手术室妇科腔镜手术配合流程一、腹腔镜下异位妊娠手术（保留输卵管）（2021.1修订）[适应症]：1、凡临床怀疑宫外孕者均可通过腹腔镜检查明确或排除异位妊娠的诊断，有条件者更应在腹腔镜检查的同时做好手术准备，以便在诊断的同时即可得到适时和恰当的治疗。2、经临床检查、血或尿HCG测定，尤其是腹腔穿刺或后穹隆穿刺等基本明确宫外孕诊断和存在腹腔内出血的患者，更应立即行腹腔镜检查和手术治疗。3、宫外孕腹腔镜手术治疗的基本原则与传统开腹手术相似，具体方式因患者的生育愿望、血流动力学状况、妊娠部位、孕囊大小、输卵管是否破裂以及破损程度、对侧输卵管状况、原发病因以及合并病变等不同而存在较大的个体差异。[麻醉方式]：插管全麻[手术体位]：仰卧位[用物准备]：腹腔镜包27件，腹腔镜加包22件，敷料，腹孔，手术衣，小碗包，一次性物品及药品：11#刀片、7*17角针、四号丝线、敷贴、腔镜套、吸引管、显影纱布、5ML注射器、垂体后叶素12u，甲氨蝶呤1支、灌肠袋。镜头，电凝线，剪刀，电勾，双极电凝、穿刺鞘、7号长针头、腔镜针持（备用）[手术步聚]：常规消毒铺单：碘伏消毒建立气腹：巾钳两把于脐两侧提起腹壁，11号刀切开，气腹针穿刺有落空感后试水，接气腹管充气，压力调至10~12mmhg，10mm穿刺鞘穿刺后进镜头，调节焦距后清洁镜头，分别穿刺其它两个鞘。无损伤抓钳拨动输卵管，暴露要切开部位。单级电钩沿输卵管长轴纵行切开，无损伤抓钳将输卵管壁切口缘提起，5mm冲洗吸引管沿管壁放入管腔，利用水压将绒毛及血块与管壁分离，并在水流的带动下，使绒毛及血块的自切口完整排出5%葡萄糖反复冲洗输卵管腔，以确保无绒毛组织残留。彻底止血后，吸净盆、腹腔液体。关闭气腹，排空腹腔内余气，缝合切口[注意事项]：输液选择左上肢静脉。术前排空膀胱，避免腹腔穿刺损伤。气腹充气速度要慢，0.5~1L/min为宜。[参考文献]：李光仪.实用妇科腹腔镜手术学.人民卫生出版社.2011年10月第一版

二、腹腔镜下异位妊娠手术（输卵管切除）（2021.1修订）[适应症]：1、患者不需要保留生育能力。2、妊娠输卵管广泛严重损害或出血不止。3、妊娠输卵管曾有手术和（或）妊娠史。4、患者处于严重休克状态或血流动力学不稳定。5、患侧输卵管合并有严重炎症、粘连或畸形。6、间质部妊娠破裂或妊娠囊较大。若患者有生育愿望而又适宜行输卵管切除时，应尽可能确认对侧输卵管正常后方可切除患侧输卵管。[麻醉方式]：插管全麻[手术体位]：仰卧位，手术开始后根据医生要求调体位为头低足高仰卧位。[用物准备]：腹腔镜包27件，腹腔镜加包22件，敷料，腹孔，手术衣，小碗包，一次性物品及药品：11#刀片、7*17角针、四号丝线、敷贴、腔镜套、吸引管、显影纱布、5ML注射器、灌肠袋。镜头，电凝线，剪刀，电勾，双极电凝、穿刺鞘、7号长针头、腔镜针持（备用）[手术步聚]：常规消毒铺单：碘伏消毒建立气腹：巾钳两把于脐两侧提起腹壁，11号刀切开，气腹针穿刺有落空感后试水，接气腹管充气，压力调至10~12mmhg，10mm穿刺鞘穿刺后进镜头，调节焦距后清洁镜头，分别穿刺其它两个鞘。输卵管电切术：充分暴露患侧输卵管，用一把抓钳提起输卵管伞端，用双极或单级电凝钳电凝输卵管及系膜，用剪刀或单级电钩逐步剪断系膜直至输卵管宫角部，切除患侧输卵管。输卵管套扎术：使用一次性或自制的套扎圈放入腹腔，将输卵管系膜套扎，然后切除输卵管。5%葡萄糖反复冲洗输卵管腔，以确保无绒毛组织残留。彻底止血后，吸净盆、腹腔液体。关闭气腹，排空腹腔内余气，缝合切口[注意事项]：输液选择左上肢静脉。术前排空膀胱，避免腹腔穿刺损伤。气腹充气速度要慢，0.5~1L/min为宜。[参考文献]：李光仪.实用妇科腹腔镜手术学.人民卫生出版社.2011年10月第一版

三、腹腔镜下输卵管通液术（2021.1修订）[适应症]：1、各种不明原因不孕症。2、输卵管通畅性检查提示输卵管不通或通而不畅（通液阻力大、有倒流、造影剂弥散不佳、造影剂团块积聚或片状积聚、输卵管增粗积液等）。3、怀疑有盆腔子宫内膜异位症者。4、怀疑有子宫畸形，如单角子宫、鞍形子宫、纵膈子宫等。5、各种卵巢囊肿或卵巢肿瘤伴不孕。[麻醉方式]：插管全麻[手术体位]：改良截石位[用物准备]:腹腔镜包27件，腹腔镜加包22件，敷料，腹孔，手术衣，小碗包，一次性物品及药品：11#刀片、7*17角针、四号丝线、8#、14#双腔气囊导尿管、敷贴、腔镜套、吸引管、显影纱布、5ML注射器、灌肠袋。镜头，电凝线，剪刀，电勾，双极电凝、穿刺鞘、举宫器4件[手术步聚]:常规消毒铺巾经阴道置入阴窥，宫颈钳钳夹宫颈，置入8#尿管入宫腔建立气腹：先布巾钳两把于脐两侧提起腹壁，11号刀切开，气腹针穿刺有落空感后试水，接气腹管充气，压力调至10~12mmhg，10mm穿刺鞘穿刺后进镜头，调节焦距后擦镜头，分别穿刺其它两个鞘分离钳与吸引器探查盆腹腔，观察双侧输卵管形成走向，周围有无粘连扭曲，有无缺失，有无增粗积液，，伞端形态是否完整，有无闭锁，开口是否狭窄，特别是伞端是都游离，正常情况下伞端至卵巢间游离度要＞1.5cm，如输卵管伞端与卵巢粘连则游离度减少通液：美蓝液经阴道8#尿管从宫腔注入，观察双侧输卵管伞端有无美蓝流出，是否顺畅，若无美蓝流出，观察输卵管有无充盈以判断阻塞部位5%葡萄糖冲洗盆腔，检查有无出渗血清点用物，排空腹腔内余气，缝合皮肤[注意事项]:检查过中勿用力钳夹输卵管以免狭窄，勿损伤输卵管浆膜层以免粘连[参考文献]:李光仪.实用妇科腹腔镜手术学.人民卫生出版社.2011年10月第一版四、腹腔镜卵巢囊肿剥除术（2021.1修订）[适应症]：1、腹腔镜检查已明确诊断的卵巢囊性或以囊性为主附件包块，12cm≥直径＞6cm，但随着腹腔镜下操作技巧的娴熟，直径≥12cm甚至达20cm的巨大卵巢良性囊性包块也可以在腹腔镜下完成手术。2、附件包块逐渐增大并≥5cm或肿块直径＜5cm，经2个月以上期待治疗仍未消失者。3、绝经后发现附件包块。4、合并有症状、体征如蒂扭转的附件肿块。[麻醉方式]：插管全麻[手术体位]：仰卧位，手术开始后根据医生要求调体位为头低足高仰卧位。[用物准备]:腹腔镜包27件，腹腔镜加包22件，敷料，腹孔，手术衣，小碗包，一次性物品：11#刀片、7*17角针、四号丝线、敷贴、腔镜套、吸引管、显影纱布、5ML注射器、灌肠袋、镜头，电凝线，剪刀，电勾，双极电凝、穿刺鞘、7号长针头、腔镜针持（备用）[手术步聚]:常规消毒铺单：碘伏消毒建立气腹：巾钳两把于脐两侧提起腹壁，11号刀切开，气腹针穿刺有落空感后试水，接气腹管充气，压力调至10~12mmhg，10mm穿刺鞘穿刺后进镜头，调节焦距后清洁镜头，分别穿刺其它两个鞘。探查盆腹腔钳夹卵巢固有韧带，暴露卵巢囊肿表面，于卵巢囊肿表面薄弱处，沿卵巢纵轴方向，距卵巢门2~3cm处，用单级电钩快速电凝表面并切开包膜层。钳夹提起切口上缘的包膜，术者以电凝和电剪结合，分离卵巢皮质与囊肿壁间的间隙，逐步扩大切口呈半环状，达囊肿周径的1/2~2/3。或以两把分离钳分别钳起分离的卵巢皮质边缘，向相反的方向撕拉以扩大切口和分离面。当初步形成一个剥离面后，助手以操作钳“卷地毯”样钳起需保留的部分皮质，术者用钳背以相反的方向下压瘤体，必要时用钳或剪分离粘连，即可将肿瘤大部分剥离，此时再用电剪沿原切口方向将多余卵巢皮质连同囊肿一并切除。检查剥离面，活动性出血需电凝止血。特别注意卵巢门或卵巢固有韧带附着处附近的止血。边冲水边用单级或双极电凝，切记长时间盲目电凝，必要时缝扎止血。取出囊肿：一般的小块组织，可从5mm或10mm的Trocar中直接取出，较大组织的取出，多将标本放入手套自制的标本袋中取出，以免囊肿破裂后流入腹腔，增加并发症的发生机会。用齿钳钳夹标本放入标本袋，经10mm的穿刺孔或脐部穿刺孔取出。5%葡萄糖反复冲洗输卵管腔，以确保无绒毛组织残留。彻底止血后，吸净盆、腹腔液体。关闭气腹，排空腹腔内余气，缝合切口[注意事项]:切记要在腹腔镜监视下取出标本，勿使用暴力牵拉，以免挤破标本将标本残留腹腔。若为畸胎瘤，其内容物，如头发等用钳子钳出。注意，应在腹腔镜监视下，从10mm的Trocar中取出，切勿盲目钳夹，以免夹破标本袋。若遇坚硬组织如牙齿等，也可开大切口取出；若遇内容物不慎溢入腹腔，一定要用大量溶液冲洗。[参考文献]:李光仪.实用妇科腹腔镜手术学.人民卫生出版社.2011年10月第一版

五、腹腔镜下子宫肌瘤挖出术（2021.1修订）[适应症]：1、子宫增大超过2.5个月妊娠子宫大小或单个肌瘤直径≥5cm者。2、肌瘤引起月经过多或不规则出血导致贫血，或虽出血症状较轻经保守治疗无效者。3、肿瘤充塞盆腔，压迫临近器官，如膀胱、直肠等，引起排尿、排便困难或尿路感染者。4、肌瘤生长部位特殊者，如粘膜下子宫肌瘤、阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤等。5、肌瘤生长迅速、变软、疼痛、疑有褪变或恶变者。6、肌瘤有蒂扭转或合并感染者。7、合并不孕不育者。8、绝经后肌瘤不缩小，或反而增大者。9、诊断不明确，需与卵巢肿瘤鉴别者。10、虽无上述情况，但患者坚决要求切除肌瘤者。至少具备一项上述手术指征。年龄在45岁以下，或年龄≥45岁但未生育或已生育但坚决要求保留子宫者。浆膜下子宫肌瘤、肌壁间肌瘤或阔韧带内肌瘤，且单个肌瘤直径≤10cm。如为肌壁间肌瘤，最好不超过3个，浆膜下肌瘤可不受肌瘤大小和数目的限制。[麻醉方式]：插管全麻[手术体位]：改良截石位，手术开始后根据医生要求调体位为头低足高截石位。[用物准备]:腹腔镜包27件，腹腔镜加包22件，敷料，腹孔，手术衣，小碗包，一次性物品及药品：11#刀片、7*17角针、1#可吸收线、四号丝线、14#双腔气囊导尿管、敷贴、腔镜套、吸引管、显影纱布、5ML注射器、灌肠袋。镜头，电凝线，剪刀，电勾，双极电凝、穿刺鞘、7号长针头、垂体后叶素、腔镜针持、碎瘤机，举宫器4件[手术步聚]:常规消毒铺巾经阴道置入阴窥，留置举宫器建立气腹：先布巾钳两把于脐两侧提起腹壁，11号刀切开，气腹针穿刺有落空感后试水，接气腹管充气，压力调至10~12mmhg，10mm穿刺鞘穿刺后进镜头，调节焦距后擦镜头，分别穿刺其它两个鞘探查腹腔，如遇盆腔粘连或卵巢良性囊肿时，可先行粘连分离和卵巢囊肿剥除，然后根据肌瘤的大小、部位和数目确定适宜的手术方法根据肌瘤的位置采用不用的方法剔除：浆膜下肌瘤剔除：如瘤蒂细长、可用抓钳抓住瘤体，用单级或双极电凝瘤蒂后，剪刀将蒂部切断。为避免直接凝断时因止血不彻底所致的出血，可在瘤蒂根部放一套扎线圈，扎紧蒂部，然后抓钳抓住瘤体，电凝后用剪刀剪断蒂部。肌壁间肌瘤剔除：7#长针头注射12u垂体后叶素。单级电钩切开肌瘤表面浆肌层和包膜深达瘤体，以大抓钳钳夹瘤体并向外牵拉，再以另一弯钳贴近肌瘤组织分离假包膜将肌瘤完整剥离。阔韧带内肌瘤剔除：7#长针头注射12u垂体后叶素。单级电钩切开阔韧带内肌瘤的后腹膜或前腹膜达瘤体，取出肌瘤后缝合阔韧带腹膜，关闭瘤腔持针器1#可吸收线缝合子宫上的瘤体腔。取出瘤体：较小的肌瘤可从10mmTrocar取出。直径大于20mm的肌瘤使用碎瘤器将肌瘤旋切呈条状后取出。5%葡萄糖反复冲洗输卵管腔，以确保无绒毛组织残留。彻底止血后，吸净盆、腹腔液体。关闭气腹，排空腹腔内余气，缝合切口[注意事项]:头低脚高位时，使用肩托保护病人，适当抬高病人头部缝合子宫时，注意观察缝针的去向[参考文献]:李光仪.实用妇科腹腔镜手术学.人民卫生出版社.2011年10月第一版

六、腹腔镜下子宫次全切除术（2021.1修订）[适应症]：1、多发性子宫肌瘤（≥6个）需行子宫切除而要求保留宫颈者。2、子宫腺肌症需行子宫切除而坚决要求保留宫颈者。3、因其他疾病需切除子宫体而保留宫颈者。[麻醉方式]：插管全麻[手术体位]：改良截石位，手术开始后根据医生要求调体位为头低足高截石位。[用物准备]:腹腔镜包27件，腹腔镜加包22件，敷料，腹孔，手术衣，小碗包，一次性物品及药品：11#刀片、7*17角针、1#可吸收线、四号丝线、14#双腔气囊导尿管、敷贴、腔镜套、吸引管、显影纱布、5ML注射器、灌肠袋。镜头，电凝线，剪刀，电勾，双极电凝、血管结扎束、超声刀、推结器、穿刺鞘、腔镜针持、碎瘤机，举宫器4件[手术步聚]:常规消毒铺巾经阴道置入阴窥，留置举宫器建立气腹：先布巾钳两把于脐两侧提起腹壁，11号刀切开，气腹针穿刺有落空感后试水，接气腹管充气，压力调至10~12mmhg，10mm穿刺鞘穿刺后进镜头，调节焦距后擦镜头，分别穿刺其它两个鞘探查腹腔，血管结扎束离断子宫圆韧带，子宫固有韧带，漏斗韧带，阔韧带，双极电凝及时止血，单级电钩切开膀胱腹膜反折推节器套扎子宫以套扎处的子宫颈为固定点，术者用碎瘤机旋转切割子宫体成条柱状逐一取出。电凝宫颈残端及宫颈管残腔止血，或再次套扎子宫颈残端，加固止血效果。5%葡萄糖反复冲洗输卵管腔，以确保无绒毛组织残留。彻底止血后，吸净盆、腹腔液体。关闭气腹，排空腹腔内余气，缝合切口。[注意事项]:头低脚高位时，使用肩托保护病人，适当抬高病人头部缝合子宫时，注意观察缝针的去向冲洗盆腔时，注意清理残留的子宫组织[参考文献]:李光仪.实用妇科腹腔镜手术学.人民卫生出版社.2011年10月第一版

七、腹腔镜下全子宫切除术（2021.1修订）[适应症]：1、多发性子宫肌瘤（≥6个）。2、宫颈肌瘤。3、子宫肌瘤合并子宫内膜良性病变（单纯性增生过长、复杂性增生过长、多发息肉、粘膜下肌瘤等）或不典型增生。4、子宫肌瘤合并宫颈良性病变（如宫颈管息肉、中到重度宫颈糜烂）或癌前病变（CIN）等，且患者年龄≥50岁，或＜50岁但不需保留生育和月经功能。5、子宫≤12周妊娠子宫大小[麻醉方式]：插管全麻[手术体位]：改良截石位，手术开始后根据医生要求调体位为头低足高截石位。[用物准备]:腹腔镜包27件，腹腔镜加包22件，敷料，腹孔，手术衣，小碗包，一次性物品：11#刀片、7*17角针、1#可吸收线、四号丝线、14#双腔气囊导尿管、敷贴、腔镜套、吸引管、显影纱布、5ML注射器、灌肠袋。镜头，电凝线，剪刀，电勾，双极电凝、血管结扎束、超声刀、推结器、穿刺鞘、腔镜针持、杯状举宫器[手术步聚]:常规消毒铺巾经阴道置入阴窥，留置杯状举宫器建立气腹：先布巾钳两把于脐两侧提起腹壁，11号刀切开，气腹针穿刺有落空感后试水，接气腹管充气，压力调至10~12mmhg，10mm穿刺鞘穿刺后进镜头，调节焦距后擦镜头，分别穿刺其它两个鞘探查腹腔，血管结扎束离断子宫圆韧带，子宫固有韧带，漏斗韧带，阔韧带，双极电凝及时止血，切断主韧带，必要时双极电凝止血。单级电钩切开膀胱腹膜反折，切断子宫骶骨韧带上举子宫并将子宫体压向后方，超声刀，剪刀或单级电凝在前穹窿顶切开阴道前壁，沿阴道穹窿部环形切断阴道壁取出举宫杯，排放气体，从阴道牵出子宫体，把1#可吸收线从阴道送入盆腔。安放外套橡胶手套的纱布卷做成阴道塞子形成气腹缝合阴道残端5%葡萄糖反复冲洗输卵管腔，以确保无绒毛组织残留。彻底止血后，吸净盆、腹腔液体。关闭气腹，排空腹腔内余气，缝合切口。[注意事项]:头低脚高位时，使用肩托保护病人，适当抬高病人头部缝合子宫时，注意观察缝针的去向冲洗盆腔时，注意清理残留的子宫组织[参考文献]:李光仪.实用妇科腹腔镜手术学.人民卫生出版社.2011年10月第一版

八、腹腔镜下宫颈癌根治术（2021.1修订）[适应症]：1、Ⅰb~Ⅱa子宫鳞状上皮癌，年轻患者可保留单侧或双侧卵巢功能。2、对于Ⅱb期、或癌灶＞4cm的Ⅰb期子宫颈癌，自愿要求手术者，宜在术前行辅助化疗或放疗后手术。假如放疗有利于患者，应说服患者选择放疗。3、Ⅰa2期伴脉管浸润、癌灶融合、多发或细胞分化不良者。4、对微灶性腺癌宜采取更积极的根治性手术。5、患者无严重的内外科合并症，年龄无绝对界限，需根据全身情况能否耐受手术而定，肥胖患者根据术者经验及麻醉条件而定。[麻醉方式]：插管全麻[手术体位]：改良截石位，手术开始后根据医生要求调体位为头低足高截石位。[用物准备]:腹腔镜包27件，腹腔镜加包22件，敷料，腹孔，手术衣，小碗包，一次性物品及药品：11#刀片、7*17角针、1#可吸收线、四号丝线、14#双腔气囊导尿管、敷贴、腔镜套、吸引管、显影纱布、5ML注射器、灌肠袋。镜头，电凝线，剪刀，电勾，双极电凝、穿刺鞘、超声刀、血管结扎束、腔镜直角钳、腔镜针持、杯状举宫器、HOMERLOCK[手术步聚]:常规消毒铺巾经阴道置入阴窥，留置杯状举宫器建立气腹：先布巾钳两把于脐两侧提起腹壁，11号刀切开，气腹针穿刺有落空感后试水，接气腹管充气，压力调至10~12mmhg，10mm穿刺鞘穿刺后进镜头，调节焦距后擦镜头，分别穿刺其它两个鞘检查盆、腹腔，探查子宫、双侧卵巢、输卵管的情况，骶韧带有无缩短、盆腔有无充血、粘连，再探查肝、胃、肠管、大网膜、横隔等，如有可疑之处，镜下活检送冰冻切片检查超声刀打开后腹膜，暴露闭孔神经及髂血管区域，清除骶前淋巴结，髂总淋巴结。小抓钳拨开肠管，暴露髂总动脉，弯钳分离血管前的淋巴组织，超声刀切断。游离时注意避免损伤输尿管。髂总动脉淋巴结清除后，从髂总动脉开始，沿着髂外动脉剪开动脉前鞘直达腹股沟韧带，由上而下、由内而外切除髂外动脉淋巴结。从髂外静脉前方剪开血管前鞘，沿髂外静脉周围清除淋巴组织。将髂内、外动脉及髂内、外静脉交叉的淋巴组织切除，由上而下分离及清扫髂内淋巴群。清扫闭孔淋巴群。切除腹股沟深淋巴群。血管结扎束高位切断骨盆漏斗韧带，圆韧带，打开子宫膀胱反折，游离膀胱。超声刀，血管结扎束分离直肠阴道反折。弯分离钳插入直肠侧窝，将骶韧带与直肠旁组织分开，暴露直肠侧窝，推开输尿管，超声刀平面距子宫颈3cm处，切断骶韧带分离子宫旁组织，充分游离子宫动脉，近分支处上Homerlock。游离壁段输尿管。血管结扎束处理主韧带。用超声刀之锐面，将子宫颈外口下3cm的阴道旁组织切断，并在阴道前壁切开一小口，暴露阴道内杯状举宫器，然后从阴道操作，取