重性精神疾病患者管理服务规范-课件

重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范

四川省精神卫生中心

蒋秀文目录一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、考核指标一、服务对象

辖区内常住居民居住半年以上的户籍及非户籍居民诊断明确重性精神疾病在家居住出院患者重性精神疾病（Psychosis）临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病

基本公卫要求管理的重性精神疾病精神分裂症分裂情感性精神障碍偏执性精神病双相障碍癫痫所致精神障碍精神发育迟滞伴发精神障碍重性精神疾病精神分裂症：是最常见的重性精神疾病。本病病因不明，多起病于青壮年，主要表现基本个性改变，精神活动与环境不协调，以及思维、情感和行为等方面的障碍。分裂情感性障碍:介于精神分裂症和双相障碍之间的过渡性诊断，很少见，两组症状可以同时出现，也可能先后在发病中出现。病程呈间歇发作，缓解期相对正常。重性精神疾病偏执性精神病：以被害或者夸大等某一种妄想为主要表现，妄想内容相对固定，症状呈迁延性它与精神分裂症的主要区别在于，很少有幻觉，患者的情感和行为都与妄想相配合，社会功能多保持完好，较少导致精神残疾。重性精神疾病双相（情感）障碍：以躁狂和抑郁交替反复发作为主要表现的一类情感性精神病，一般呈发作性病程，只要及时治疗，急性期症状大多能控制良好，但需要长期维持治疗以防止复发。精神发育迟滞伴发精神障碍：精神发育迟滞患者由于其智能低于常人，可以表现出常人无法理解的言语和行为异常，甚至各种精神症状，其严重程度与智力低下程度成正比。重性精神疾病癫痫所致精神障碍：癫痫患者在癫痫发作前、发作时、或发作间歇期都可能表现出幻觉、妄想以及其它思维、情感和行为异常。精神病症状可以呈发作性，也可以持续存在，严重程度与癫痫发作的形式和频率有关，应采用抗癫痫药物和抗精神病药物的综合治疗措施。常见的精神病症状幻觉：是一种虚幻的知觉，客观上根本不存在任何相应的刺激物，病人却能够感知到它的存在，如听到不存在的声音（幻听）临床上最常见，看到不可能看到的东西（幻视），病人常嗅到一些不愉快的气味（幻嗅）等等。妄想：是一种不符合事实的病态信念，病人对此坚信不疑，不能以其文化水平和社会背景来解释，也无法通过摆事实、讲道理让其放弃。如被害妄想、夸大妄想、关系妄想、罪恶妄想、钟情妄想等等。常见的精神病症状思维联想障碍：联想是指人脑中由一个概念引出其它概念的心理活动。联想障碍表现在联想的速度、数量、结构、自主性等方面。如思维迟缓为明显的语量减少和语速缓慢；思维奔逸为语量增多语速加快；思维散漫则问东答西、词不答意等等。情感障碍：表现为与现实不符的兴高采烈（情感高涨）或郁郁寡欢（情感低落），或突然出现令人不解的暴怒（情感暴发），或在本应该悲伤的场合大笑（情感倒错）等。常见的精神病症状意志行为障碍：表现为一反常态的举止轻浮（低级意向亢进），或者吃常人不能吃的东西（异食症）或者机械地重复某些毫无意义的动作（刻板动作），或者躁动不安、行为杂乱（精神运动性兴奋），或者完全不语不动（木僵）等。一般患者除了表现出上述功能亢进的阳性症状之外，慢性患者还可以有精神功能减退或缺失的阴性症状，如：思维贫乏：联想数量减少，概念贫乏，词汇短缺。表现为沉默少语、说话内容空洞单调。

常见的精神病症状情感淡漠：患者几乎对任何事物缺乏情感体验，终日面无表情，讲话单调、目光茫然、与周围的人或事似乎断绝了情感联系。■意志缺乏：患者对自已的现状和前途毫不关心，没有任何打算，或者虽有计划，却从不实施，对周围人的劝说也无动于衷。■注意障碍：患者终日发呆发愣，做事说话显得心不在焉，难以集中精力完成一项有意义的事。精神病人发病时，丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全、自身或他人人身安全的行为，长期患病会严重损害患者的社会功能。精神障碍的疾病负担自1990年代以来，精神疾病在我国疾病总负担中排位已居首位，约占疾病总负担的16.07%据世界卫生组织和世界银行估算，中国神经精神疾病负担到2020年将上升至全国疾病总负担的1/4其中仅精神分裂症、抑郁症等6类精神疾病所占疾病负担就高达17.4%。

16照此趋势推算1990年中国神经精神疾病占疾病总负担的16.07%2010年较1990年增长38.9%2010年即已经达到22.3%171600万重性精神疾病患者10%有肇事肇祸倾向(160万人)2.68%（约43万）已肇事肇祸患者9％得到住院治疗3.5％曾被政府收容42.7%羁押于看守所33.6％被关锁在家11.2％流散社会70％无固定收入14％无固定住所精神障碍患者危害行为的社会因素公安部，2003年18理想的精神卫生服务构架:19心理健康促进/教育住院、门诊服务社区精神卫生服务综合医院精神科初级保健/干预项目个案管理与协调医生指导下的自我保健康复、教育、职业训练社会支持网络社区全方位参与预防早期干预急性期治疗专科医疗全程治疗康复高低费用低高需求频率20社区精神卫生的主要特点主动为社区内的精神疾病患者提供其所需的医疗服务使患者在社区内就近得到治疗和康复服务，并能方便转诊持续性提供医疗和护理团队服务方式，包括精神科医生、社区护士、社工、心理咨询（治疗）师和职业康复师等人员与社区相关机构密切联系和协调，包括居（村）委、社区卫生中心、学校、公安、社团等患者家属积极参与，提供患者所需的支持并协助其适应家庭和社区生活理想的精神卫生服务团队2121重性精神疾病社区管理目的提高患者对治疗的依从性减少病情复发减少肇事肇祸促进患者的社会康复降低精神疾病造成的家庭和社会负担促进社会和谐二、服务内容（一）患者信息管理（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检二、服务内容（一）患者信息管理在将重性精神疾病患者纳入管理时：需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息(诊断证明)参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书为患者进行一次全面评估为其建立一般居民健康档案（个人基本信息表）并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。（二）随访评估随访对象：应管患者随访次数：至少4次随访内容危险性评估精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；躯体疾病社会功能情况服药情况各项实验室检查结果等随访主要目的提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息督促患者服药、防止复发。及时发现疾病复发和加重先兆，给予相应的处置或转诊并进行紧急处理。

危险性评估0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。

应对所有患者进行危险性评估危重情况处置观察、询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为有无出现急性药物不良反应有无出现严重躯体疾病若有，对症处理后立即转诊

社会功能目前依据对知情人的询问和随访者观察评定。一、个人生活料理 良好：料理个人起居、饮食、卫生等，与病前或正常人无明显差距。一般：料理个人起居、饮食、卫生等，虽不如正常人，但在督促下可以完成。较差：不能料理个人起居、饮食、卫生等，需要反复督促，甚至在帮助下完成。社会功能二、家务劳动良好：指能够正常完成应承担的家务劳动一般：指家务劳动的数量不足和/或质量差。较差：几乎不承担家务劳动。或在反复督促下才能从事简单家务劳动，但是完成质量差。社会功能三、生产劳动及工作良好：指有工作和职业活动的能力、质量和效率，遵守纪律和规章制度，努力完成生产任务，在工作中与他人合作等。发展新的兴趣或计划。一般：水平明显下降，出现问题，或需减轻工作；对进步和未来不关心。较差：无法工作，或在工作中发生严重问题。完全不关心进步和未来，没有主动性，对未来不考虑。此项不适用：指不是因为工作能力问题，而是其他特殊原因而不需劳动或工作。社会功能四、学习能力：不仅指在校学生的学习能力。好：指有学习新事物和参与相关活动的能力、成绩和效率，在学习环境中与他人友好的相处等。了解和关心单位、周围、当地和全国的重要消息和新闻。中：学习能力、成绩和效率明显下降，出现问题；不大关心周围和时事。差：无法正常学习，以至于对新事物的了解显著不足。完全不问不闻周围和时事。社会功能五、社会人际交往好：能够得体、主动地和他人交往。能够参与家庭及社会的活动。中：确有回避他人的情况，经说服仍可克服；不主动参加某些应该且可能参加的。差：严重退缩，说明无效，不参加任何家庭或社会活动。自知力临床上将有无自知力及自知力恢复的程度作为判定重性精神疾病患者病情轻重和疾病好转程度的重要指标。自知力完全恢复是病情痊愈的重要指标之一。自知力缺失：患者在疾病状态下，通常都否认自已有病，拒绝治疗。自知力自知力不全：患者经过治疗，部分地承认有病，但又缺乏正确认识和分析自已病态表现的能力。自知力完全：患者真正认识到自已有病，并能透彻地分析哪些是病态表现，愿意配合治疗。常用抗精神药物的剂量（mg/d）适应症和主要不良反应氯丙嗪：剂量：口服300-600，（肌内注射每次25-50）。适应症：兴奋躁动、幻觉妄想、各种思维障碍，行为紊乱等，镇静作用强。主要不良反应:口干、嗜睡、心动过速、锥体外系反应、直立性低血压、肝肾功能损害等。常用抗精神药物的剂量（mg/d）适应症和主要不良反应奋乃静剂量：口服20-40，（肌内注射每次5-10）。适应症：幻觉妄想、焦虑紧张、思维障碍、淡漠退缩等；镇静作用较氯丙嗪弱，适用于伴发躯体疾病及老年患者。主要不良反应：与氯丙嗪基本相同，锥体外系反应较常见。常用抗精神药物的剂量（mg/d）适应症和主要不良反应氟奋乃静剂量：口服20-40。适应症：淡漠退缩、幻觉妄想、思维障碍等。主要不良反应：锥体外系反应较常见，其他较氯丙嗪轻。常用抗精神药物的剂量（mg/d）适应症和主要不良反应氟哌啶醇剂量：口服8-20（肌内注射每次5-10）适应症：有明显的抗幻觉妄想作用，能快速控制精神运动性兴奋。主要不良反应：锥体外系反应较严重，以静坐不能、运动障碍为主。常用抗精神药物的剂量（mg/d）适应症主要不良反应舒必利：剂量：口服400-1000；适应症：木僵违拗、淡漠退缩、思维障碍等，适用于阴性症状为主的精神分裂症。主要不良反应:失眠、焦虑、躁动不安、内分泌改变。常用抗精神药物的剂量（mg/d）适应症主要不良反应利培酮：口服2-6；适应症：能改善患者的阳性症状、阴性症状及情绪障碍；主要不良反应：失眠、焦虑、闭经、体重增加、大剂量时可出现椎体外系反应。奥氮平：口服5-20；适应症：同利培酮，镇静作用较强；主要不良反应：轻度镇静和嗜睡，体重增加，有增加糖尿病风险。常用抗精神药物的剂量（mg/d）适应症和主要不良反应喹硫平：口服300-750；适应症：对阳性症状、阴性症状有效,改善情感症状较突出；主要不良反应：嗜睡、头昏、体位性低血压。氯氮平：口服150-500；适应症：镇静作用最强，不仅对兴奋躁动、幻觉妄想疗效显著，对阴性症状也有效还能治疗难治性精神分裂症；主要不良反应：口水增多，心慌、肝肾损害，大剂量可诱发癫痫。还可造成白细胞减少、粒细胞减少等。常用抗精神药物的剂量（mg/d）适应症和主要不良反应碳酸锂剂量：治疗躁狂发作常用量750-1500,维持量500-1000。适应症：适用于躁狂发作的治疗和维持治疗，是双向障碍维持治疗的首选药。主要不良反应：锂中毒，出现急性气质性脑病综合征。常用抗精神药物的剂量（mg/d）适应症和主要不良反应卡马西平剂量：开始100-200，缓加至1200，预防剂量200-600。适应症：可用于治疗躁狂发作，起效比锂盐快耐受性较好，可用于双相障碍的预防。主要不良反应：过敏性皮疹，房室传导阻滞，肝功异常。常用抗精神药物的剂量（mg/d）适应症和主要不良反应丙戊酸钠剂量：开始剂量200-400，缓增至800-1500。适应症：主要用于躁狂发作和双相障碍的治疗和预防。主要不良反应：副作用发生率低，主要是胃肠刺激、镇静、共济失调、震颤等。抗精神病药物副反应一、神经系统的副反应（一）锥体外系副作用：是典型型抗精神病物（氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇和舒必利等）最常见的副作用之一，其中发生率50%-70%。1、急性锥体外系反应：帕金森综合症、静坐不能、急性肌张力障碍。抗精神病药物副反应2、迟发型锥体外系反应：迟发性运动障碍，迟发静坐不能、迟发肌张力障碍，慢性帕金森综合征等。①帕金森综合征主要表现为表情呆板、运动减少、流涎、四肢震颤、严重者出现吞咽困难、构音困难、全身肌肉强直类似木僵；运动不能，主动语言减少。②急性肌张力障碍：是抗精神病药物治疗中锥体外系反应最常见的早期症状。表现为个别肌群突发的持续痉挛、以面、颈、唇级舌肌多见，波及颅干和四肢，引起扭转性痉挛。抗精神病药物副反应（二）恶性综合症：主要表现为高燃、和严重的锥体外系症状；意识障碍，急性肾衰、循环衰竭。死亡率高。（三）药源性癫痫二、心血管系统副作用（一）体位性低血压：禁用肾上腺素升压。（二）心电图改变：多为T波低平、平坦、倒置、切迹等，有时ST段变化或出现u波。抗精神病药物副反应（三）窦性心动过速三、精神方面副作用：可表现为抑郁、精神运动性兴奋，也可出现多度镇静。四、代谢与内分泌的副作用五、皮肤及眼部副作用：六、消化系统副作用：口干、恶心、呕吐、黄疸、麻痹性肠梗阻。七、造血系统副作用：白细胞减少症；粒细胞减少或缺乏；血小板减少性紫癜；再生障碍性贫血。八、猝死问题轻度滋事指公安机关出警并有出警记录，但仅作一般教育等处理的案情例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类以当地公安机关的资料为准肇事肇祸包括“肇事行为”和“肇祸行为”二类肇事行为是指患者行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯我国《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的肇祸行为是指患者行为触犯了我国《刑法》，属于犯罪行为的以当地公安机关的资料为准■危险性分级精神症状自知力工作、社会功能药物不良反应躯体疾病情况病情稳定患者病情基本稳定患者病情不稳定患者（三）分类干预1.病情不稳定指征危险性评估3～5级

或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者干预要求对症处理后，立即转诊到上级医院必要时报告当地公安部门，协助送院治疗对于未住院的患者，在精神科执业医师、居委会人员、民警的共同协助下，进行系统、规范治疗，1-2周内随访2.病情基本稳定指征危险性评估1～2级或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差的患者干预要求若无其他异常，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施必要时与患者原主管医生取得联系或在精神科执业医师指导下治疗，经初步处理后观察2周若情况趋于稳定可维持目前治疗方案，每3个月随访一次若初步处理无效，建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况3.病情稳定指征危险性评估评估0级且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好无严重躯体疾病或躯体疾病稳定无其他异常干预要求若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案每3个月随访一次其他要求每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育、康复指导、心理支持和帮助。（四）健康体检

条件在患者病情许可的情况下征得监护人与患者本人同意后（签署体检知情告知）要求每年进行1次健康检查，可与随访相结合检查内容一般体格检查血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图三、服务流程四、服务要求

（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。五、考核指标重性精神疾病患者管理率重性精神疾病患者规范管理率重性精神疾病患者稳定率考核指标（1）患者检出率所有登记在册的确诊患者数/辖区内常住人口总数×100%（2）检出患者管理率在管患者数/所有登记在册的确诊患者数×100%（3）检出患者规范管理率规范管理患者数/所有登记在册的确诊患者数×100%考核指标（4）在管患者病情稳定率最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/（在管患者数-失访患者数）×100%（5）检出患者轻度滋事率（以公安部门数据为准）检出患者中轻度滋事人数/所有登记在册的确诊患者数×100%（6）检出患者肇事肇祸率（以公安部门数据为准）检出患者中肇事肇祸人数/所有登记在册的确诊患者数×100%重精档案顺序建议1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.体检知情告知书4.健康体检表(附报告单)5.重性精神疾病患者个人信息补充表(附专科医生诊断依据，时间必须在建信息补充表之前或同步)6、一知情同意书（时间在随访之前或同步）7、随访表(附用药记录、单处方、应急处置记录等，时间在随访时间之前或同步)8.其他医疗卫生服务记录表接诊记录表会诊记录表

精神卫生法——政府责任县级以上政府的职责精神卫生法第六条规定：精神卫生工作实行政府组织领导、部门各负其责、家庭和单位尽力尽责、全社会共同参与的综合管理机制。第七条规定：县级以上人民政府领导精神卫生工作，将其纳入国民经济和社会发展规划，建设和完善精神障碍的预防、治疗和康复服务体系，建立健全精神卫生工作协调机制和工作责任制，对有关部门承担的精神卫生工作进行考核、监督。乡镇人民政府和街道办事处根据本地区的实际情况，组织开展预防精神障碍发生、促进精神障碍患者康复等工作。县级以上政府的职责统一领导指政府对精神卫生工作承担统一领导的职责。纳入规划指县级以上政府将精神卫生工作纳入本级国民经济和社会发展规划。建设体系指县级以上政府组织建设和完善精神障碍的预防、治疗和康复服务体系。建立机制指县级以上政府建立健全精神卫生工作协调机制和工作责任制。考核监督指县级以上政府对有关部门承担的精神卫生工作进行考核、监督。精神卫生法——政府责任乡镇政府和街道办事处的职责职责主要是预防和康复两个方面。在预防方面组织开展精神障碍预防活动指导村民委员会、居民委员会开展社区心理健康指导、知识宣传教育活动创建有益于居民身心健康的社区环境等在康复方面积极支持社区卫生服务机构、乡镇卫生院、社区康复机构等开展精神障碍防治工作为家有精神障碍患者的困难家庭解决实际困难为精神障碍患者融入社会创造条件精神卫生法——政府责任民政部门按照职责分工，对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，应当帮助送往医疗机构进行精神障碍诊断。精神障碍患者通过基本医疗保险支付医疗费用后仍有困难，或者不能通过基本医疗保险支付医疗费用的，民政部门应当优先给予医疗救助。对符合城乡最低生活保障条件的重性精神病患者，及时将其纳入最低生活保障。对属于农村五保供养对象、城市“三无人员”中重性精神病患者，按照国家有关规定予以供养、救济。对上述规定以外的重性精神病患者确有困难的，采取临时救助等措施，帮助解决其生活困难。精神卫生法——政府责任负责对看守所、拘留所、强制隔离戒毒所等单位履行本法规定的精神障碍预防义务的情况进行督促和指导。按照职责分工，对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，应当帮助送往医疗机构进行精神障碍诊断。疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全行为，或者有伤害自身、危害他人安全危险的，当地公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。对于精神障碍患者有伤害他人的行为或者危险，经过再次诊断结论或者鉴定意见表明需要住院治疗，其监护人阻碍实施住院治疗或者精神障碍患者擅自脱离住院治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取措施对患者实