急诊科护理常规

急诊护理常规（1）保持环境安静、空气清新，定时通风净化空气。（2）100%备用，口头医嘱仅在抢救时执行，在执行前必须复述一遍，确保无误，保留空安瓿以备抢救后查对。（3）观察生命体征、意识、瞳孔及各系统功能变化；如发生病情变化应立即报告医生，及时准确记录。（4）快速建立腕部以上，危重者建立肘部以上一条或多条静脉通路或深静脉置管。（5）根据病情选择合适体位，正确进行氧疗，保持呼吸道通畅。（6）置有各种引流管要妥善固定、标识明确，按要求正确及时每班严格检查交接防止脱出。（7）烦躁、谵妄等意识不清患者应使用保护性约束，并做好观察记录。（8）做好基础护理，保持患者三短六洁，遵医嘱给予正确饮食治疗。给患者以安慰和心理疏导，及时发现并减轻其焦虑恐惧情绪。做好患者的交接及转运，评估患者情况，携带必要的物品及药品，保障患者安全。恶心、呕吐护理常规【护理评估】（1）评估呕吐的时间、性质、呕吐物的性状和量，以往有无同样发作史，与进食、饮酒、药物或毒物、精神因素等的关系。（2）观察有无腹痛、腹泻或便秘、头痛、眩晕等伴随症状。张、腹部包块、肠鸣音、振水音等。无水、电解质平衡紊乱等症状。【护理措施】（1）患者呕吐时，给予身体支持和心理安抚。防止因头晕、乏力、虚弱等发生跌倒；对于意识障碍者，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误入呼吸道而造成窒息。（2）观察呕吐物颜色、性状和量，必要时采集标本送检。（3）患者呕吐后，及时帮助患者漱口，保持口腔清洁和舒适。更换因呕吐污染的衣、被，整理周围环境，避免不良刺激。（4）针对引起呕吐的不同原因实施针对性护理。妊娠呕吐者，鼓励孕妇少食多餐；精神因素或条件反射引起呕吐者，应尽量避免引起呕吐因素；呕吐较轻者，可进食清淡食物，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，宜禁食，并卧床休息。避免食用刺激性食物，如咖啡、浓茶、过冷、过热、油炸、辛辣等食物。腹泻护理常规【护理评估】（1）对于急性腹泻者，注意流行病学调查评估，鉴别是否为病副霍乱等。对于慢性腹泻者，询问既往史、诊断及治疗经过。（2）询问腹泻是否与摄入可能致敏食物、长期应用抗生素或糖皮质激素、大手术后及其他疾病有关。（3）评估每天排便次数、量及性状。（4）测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。评估患者有无【护理措施】（1）确诊为传染病者，按传染病疫情管理办法进行报告及隔离。（2）鼓励口服补充营养和水分。饮食宜清谈、易消化、无刺激性。严重腹泻者应暂时禁食。（3）便后及时用温水清洗或毛巾擦净肛门周围。腹泻次数过多者，可涂蓖麻油保护肛门周围的皮肤。（4）保持床单清洁、干燥。（5）及时准确采集大便标本。 咳嗽、咳痰护理常规【护理评估】（1）评估咳嗽的性质、音色、持续时间、发作程度及频率。观察痰的性状和量。（2）询问患者既往健康状况，评估有无长期大量吸烟和有害粉尘、有害气体吸入史。（3）评估咳嗽、咳痰是否与体位、气候变化有关。（4）观察有无发热、胸痛、呼吸困难、发绀、体重减轻等情况。【护理措施】（1）咳嗽剧烈且频繁者，宜取坐位或半坐卧位休息。（2）无心、肝及肾功能障碍患者，鼓励其每日饮水量＞1500ml，适当增加蛋白质、维生素的摄入。（3）对于咳嗽、咳痰无力者，遵医嘱采用胸部物理治疗。（4）及时采集痰标本送检。 呼吸困难护理常规【护理评估】（1）观察呼吸困难发作的情况，有无伴随症状，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发热、喘鸣、下肢水肿等。（2）评估呼吸的频率、深度及节律，观察面色、神志等变化。【护理措施】（1）协助患者取舒适的坐位或半坐卧位休息。（2）遵医嘱给予吸氧。（3）给予清淡、不易发酵（不产气）、易消化饮食。（4）对外源性哮喘患者，去除过敏原如花粉、植物等。（5）保持呼吸道通畅。呼吸困难伴痰多者，应给予吸痰。必要时，做好气管插管或切开的急救准备。 水肿护理常规【护理评估】脏增大、心脏杂音、肝大等。（3）评估水肿与药物、饮食、月经、活动、体位等的关系。（4）测量患者的生命体征、体重、腹围等。（5）观察有无呼吸困难、发绀等。【护理措施】（1）给予清淡、易消化的食物，少量多餐，同时避免摄入产气食物。营养不良性水肿患者，鼓励摄入高蛋白、丰富维生素的食物。（2）限制钠盐及水分的摄入。轻度水肿者，钠盐摄入量一般限5g/d；重度水肿者，限制为＜1g/d。水肿消失后，宜维持2g/d。心源性水肿者，应限制水分的摄入，一般患1.5～2.0L/d，2～3L/d。（3）轻度水肿患者应适当限制活动，重度水肿者应卧床休息。（4）注意更换体位，避免局部长期受压，必要使用气垫床。 压疮护理常规【护理评估】失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。位，是否已有皮肤完整性受损的情况。（3）评估患者压疮预防措施的应用情况，如更换体位、使用气垫等。【护理措施】（1）改善营养状况，纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、（2）避免局部长时间受压：①对于长期卧床、大手术后、年老2h1（3）避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激：①保护床单位平整、干燥。②翻身时动作应轻柔，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。③及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服。（4）根据压疮的分期给予护理：①Ⅰ期，以缓解局部压力和保保持创面无菌、湿润，避免受压，给予渗液吸收贴应用。③Ⅲ期，以清除坏死组织，促进组织生长为主。④Ⅳ期，护理的关键是清除坏死组织，保护窦道或潜腔内渗出引流通畅。 疼痛护理常规【护理评估】（2）了解诱发因素。（3）观察疼痛时有无伴随症状，如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。（4）监测生命体征。（5）询问疼痛史或疾病史，如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、心脏病史、输尿管结石、女性月经史等。（6）（7）评估患者精神心理状态，有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。【护理措施】（1）保护病室安静，帮助患者采取舒适体位，减轻疼痛。（2）积极做好心理疏导，指导患者分散注意力、自我放松，给予心理支持，缓解疼痛。操作过程及配合要求等，提高患者对疼痛的耐受力，增强患者的安全感。（4）遵医嘱给予缓解疼痛药物，并评估疼痛缓解的程度。 颅内高压护理常规【护理评估】（1）评估患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志及尿量。（2）观察有无头痛、呕吐等，注意呕吐物的性状及呕吐方式。（3）观察是否有脑疝的形成，如出现两侧瞳孔不等大、脉搏缓慢、意识模糊、剧烈头痛、喷射状呕吐等。【护理措施】（1）15～30（2）吸氧。（3）保持呼吸道通畅，遵医嘱给予雾化吸入。必要时做好气管切开的准备。（4）遵医嘱应用脱水、利尿剂。应用脱水剂时，静脉输注速度应按要求执行，并防止液体外渗或外漏。（5）保护大便通畅。（6）高热按高热护理常规。 高热护理常规【护理评估】状，观察皮肤有无皮疹、出血点、麻疹、淤斑、黄染等。（2）评估患者意识状态。（3）评估患者皮肤的温度、湿度及弹性。【护理措施】（1）疑似传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病隔离要求隔离。厥者，加床栏，防止坠床，必要时使用约束带。鼓励患者多饮水，出汗多时注意补充含盐饮料。39℃以上者，可施行物理降温。在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋，或采用32～34℃的温水擦浴，或采用冷盐水灌肠。如患者出现寒战，应停止降温。（5）经物理降温无效者，遵医嘱给予药物降温。但对原因不明的高热，慎用药物降温。对年老、体弱及婴幼儿应注意药物剂量。（6）高热期间，监测体温、脉搏、呼吸、血压每4h1次，必要时随时测量。物理降温后30min，及时测量体温并记录。（7）保持衣着及被盖适中。大量出汗时，及时更换衣服。体温（8）及时采集各种标本。 惊厥护理常规【护理评估】（1）询问患者过去发作史，是否有诱发因素。（2）评估患者发作时状态、持续时间和发作频率。（3）评估体温、脉搏、呼吸、血压及意识状态的变化。（4）评估惊厥有无伴随症状，如发热、高血压、瞳孔扩大、舌咬伤、剧烈头痛等。【护理措施】（1）病室环境宜安静、光线稍暗。集中时段完成各种检查、治疗和护理，以免诱发惊厥。（2）惊厥发作时患者宜解开衣领，取平卧位、头偏向一侧，保持呼吸道通畅。（3）对有惊厥发作史的患者应设床挡，必要时给予约束。惊厥发作时，切勿用力牵拉或按压患者肢体。（4）必要时给予吸氧、吸痰。随时做好气管插管或切开等急救准备。（5）遵医嘱及时给予抗惊厥药物，观察生命体征变化和惊厥缓解情况。 咯血护理常规【护理评估】（1）评估患者有无易引起咯血的基础疾病，如支气管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，询问以往有无咯血史及咯血的诱因。（2）仔细观察咯血量、颜色、性质。（3）痛、呛咳、皮肤黏膜出血、黄疸、贫血等。（4）评估生命体征、意识状态、肺部体征及全身营养状况。（5）观察再咯血征象及窒息的先兆，如胸闷、气促、呼吸不畅、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音等提示有再咯血的可能；如喷射性大咯血突然停止，提示可能为窒息所致。【护理措施】宜去枕平卧，头偏向一侧或取患侧卧位；躁动不安者，加床栏。（3）及时发现再咯血和窒息的先兆，及时通知医师，做好抢救准备。（4）及时清理血渍，更换床单和衣物。（5）大咯血的护理：①护士守护床旁，细心安抚患者，消除焦虑、恐惧心理。②发现患者突然大咯血，如现场无任何抢救设备，清除口腔内血块，以清除咽部积血。③床旁如有抢救设备时，将患引无效，立即准备和配合行气管插管或气管切开。 休克护理常规【护理评估】（1）严密观察患者的生命体征、神志等变化。发绀、湿冷，了解微循环灌流情况。皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等。（4）对于创伤性休克者，评估伤口出血；感染性休克者，重点观察体温；心源性休克者，观察心率和心律变化。【护理措施】（1）患者取中凹位，头部抬高10°～20°和下肢适当抬高20°～30°与平卧位交替，以减轻头部缺血缺氧，改善呼吸，促进末梢循环。对躁动患者使用床挡或约束带，防止坠床。（2）保暖，使用热水袋时防止烫伤。保持静脉输液通路通畅，必要时建立2～3（5）用升压药期间，密切观察血压变化，防止液体外渗。 昏迷护理常规【护理评估】（1）了解发病前状况，既往史，有无感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎，以及是否使用麻醉性药物等。（2）评估患者的生命体征及瞳孔，注意呼气中有无异味。（3）检查有无颅脑外伤，有无耳、鼻出血，舌咬伤等。（4）观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。【护理措施】（2）病床使用床挡，对于躁动不安、谵妄患者，必要时使用约束带；对于痉挛或抽搐者，可用开口器或牙垫置于两齿之间，防舌咬伤；对于舌后坠者，应用舌钳将舌拉出或应用口咽通气道，以免阻碍呼吸。去除发夹，修剪指甲，防止损伤。2h1应用气垫床。病情许可的情况下，给予肢体被动活动，防止肢体萎缩和足下垂。对于眼睑不能闭合者，涂眼膏，每日2～3口腔护理2～3/d，对于口唇干裂者，涂石蜡油（液体石蜡）；张口呼吸者，以湿盐水纱布敷盖口鼻。对于留置导尿管者，尿道口护理2/d，及时倾倒尿液和更换尿引流袋。24h15～30min 颅脑损伤患者护理常规【护理评估】评估患者意识、瞳孔、生命体征、肢体活动。【护理措施】（1）严密观察患者意识、瞳孔、生命体征及肢体活动变化，发现异常应及时报告医生。（2）合理放置体位，如无血容量不足，应取头高脚低位（床头30°），以利静脉回流，预防脑水肿；昏迷患者，应取侧卧位，便于呼吸道分泌物排出，颅内压低的患者应头低脚高（床15°）。（3）保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。发现颅内压增高征象（剧烈头痛、喷射性呕吐，进行性意识障碍等）时，应立即报告医生、紧急处理。（4）高热时给予物理降温；做好皮肤护理，防止发生褥疮。2有脑脊液鼻漏和耳漏者，禁忌填塞鼻孔和耳道，可采取头高位或漏液侧侧卧位以免漏出的脑脊液逆流入颅内，造成颅内感染；对眼睑不能闭合的患者，应给予涂抗生素眼药膏保护角膜。如有脑膨出可用消毒敷料制成棉圈，置于脑突出部周围，上面覆盖厚消毒敷料予以包扎或用消毒碗碟覆盖后包扎以保护脑组织。（7）注意患者营养，保持大便通畅。（8）康复期应及时鼓励患者进行康复训练，并辅以理疗，促进患者早日康复。 心脏骤停急救护理常规一、心脏骤停初级生命支持护理常规【护理评估】（1）迅速判断患者意识。呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察10s患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。（2）同时判断呼吸。看：患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出；听：耳听患者呼吸道内有无气流溢出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过10s。（3）判断患者颈动脉搏动。术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉结部位）旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10s。如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。【护理措施】（1）一旦确诊心脏骤停，应立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR）。（2）紧急实施徒手心肺复苏术。①将患者置于硬板床或背部坚（放松裤带。②胸外心脏按压：抢救者于患者右侧，快速确定按压部1/3利用上身重量垂直下压。按压幅度使患5cm100/min510s5③开放气道，清除呼吸道内异物，取下活动义齿。④人工呼吸：口1s简易呼吸器连接氧气，氧流量10～12L/min，一手以“EC”手法400～～10即见患者胸廓起伏。⑤心肺复苏的过程中密切观察有效指征：能摸到大动脉搏动，收缩压在口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；散大的瞳孔缩小；呼吸改善或出现自主呼吸；昏迷变浅或出现反射或挣扎；心电图波形改善。（3）迅速建立有效的静脉给药通路，遵医嘱及时准确给予各种（4）进行心电监护。如出现室颤，给予电除颤术。【健康指导】（2）与家属沟通，获得理解和支持。二、心肺复苏高级和延续生命支持护理常规【护理评估】（1）严密监测生命体征、意识状态等变化。（2）评估患者的皮肤是否完好。（3）准确评估每小时尿量。（4）评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。【护理措施】（1）连续心电监护，监测生命体征，严密观察意识、瞳孔等变化，出现异常立即通知医师处理。（2）持续吸氧，密切观察呼吸频率、节律的变化。机械通气患者严密监测呼吸频率、气道压、潮气量、分钟通气量、插管深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。（3）保持呼吸道通畅。及时吸引分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引过程中严格无菌操作，气管切开者按气管切开护理常规护理。保护脑组织，及早使用冰帽。遵医嘱给予脱水剂、激素、24h（6）做好各项基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症，做好各项记录。（7）备好各种抢救用物，做好心脏骤停复发的抢救。【健康指导】（1）安抚和鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。（2）与家属沟通，取得家属理解与配合。 一氧化碳中毒抢救护理常规【疾病概述】一氧化碳（CO）经呼吸道吸入，与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白（HbCO），使血液的携氧功能发生障碍，出现呼吸、循环和神经系统的病变。【临床表现】（1）轻度中毒者有头痛、眩晕、乏力、心悸、呕吐及视力模糊。（2）中、重度中毒者出现意识障碍，皮肤黏膜、口唇呈樱桃红色，四肢张力增高，瞳孔对光反射、角膜反射和腱反射迟钝。【评估要点】评估发生中毒的环境和时间、生命体征、神志、瞳孔。【一般护理】（1）8～10L/min或进行高压氧治疗。（2）开放静脉通路，防治脑水肿，改善脑组织代谢，促进脑细胞功能的恢复。（3）注意保持水、电解质及酸碱平衡。（4）与患者沟通交流、加强心理护理。【专科护理】（1）严密观察患者的意识、瞳孔、皮肤颜色等变化，准确记录24h出入量。（2）保持呼吸道通畅。呼吸抑制者立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。（3）抽搐躁动者加床栏和约束带保护。遵医嘱应用镇静剂。（4）意识障碍患者行鼻饲营养进高热量、高维生素饮食。（5）预防压疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染等并发症。【用药护理】孔、意识、尿量。应用三磷酸腺苷（ATP）辅酶A等营养脑细胞药物，改善脑组织代谢，促进脑细胞功能的恢复。（3）用药期间观察穿刺部位皮肤情况，防止形成静脉炎。【健康指导】（1）加强预防一氧化碳中毒的卫生宣传，加强个人防护。（2）如遇一氧化碳中毒马上拨打急救电话，及时送医院进行抢救。 急性酒精中毒护理常规【疾病概述】急性酒精（乙醇）中毒，一次饮入过量的酒精或酒精饮料引起【临床表现】（欣快感（昏睡期（皮肤湿冷、口唇发绀、昏迷、血压下降、心跳加快、大小便失禁、鼾式呼吸）。【评估要点】饮酒时间、量及浓度；患者的呼吸及意识状态；观察呕吐物的性状、有无胃出血。【一般护理】（1）直接刺激患者咽部进行催吐，减少乙醇的吸收；注意保暖。（2）保持呼吸道通畅，取平卧位头偏向一侧，防止窒息。（3）建立静脉通道，遵医嘱给予药物治疗。（4）安全防护，加强巡视，使用床挡或约束，防止意外发生。【专科护理】（1）轻度中毒者可休息，多饮水、注意保暖，必要时可用手指刺激舌根部将胃内容物吐出。（2）严密观察意识状态、瞳孔及生命体征变化，做好记录；必要时行颅脑CT检查。（3）呼吸浅慢有呼吸衰竭者，给予鼻导管高流量吸氧（6～8L/min），必要时给予呼吸兴奋剂或气管插管呼吸机辅助呼吸。（4）保持呼吸道通畅，防止误吸。【用药护理】应用纳洛酮，使患者快速清醒。使用时注意观察清醒的时间；遵医嘱静脉注射利尿剂，如呋塞米等，加速乙醇的排除。遵医嘱给予法莫替丁等保护胃黏膜的药物，同时可使用抗生素预防感染。【健康指导】（1）在患者清醒及情绪稳定后向其及家属宣传饮酒的危害，一次过量饮酒对肝脏的损害不亚于一次轻型急性肝炎，经常过量饮酒会导致酒精性肝硬化。（2）告知患者不可酒后驾车，尤其夜间，易造成交通事故，危及个人和他人生命。 急性巴比妥类药物中毒护理常规【疾病概述】急性巴比妥类药物中毒系一次过量服用巴比妥类药所致的急性中毒。导致中枢神经的抑制。【临床表现】出现意识障碍，可从嗜睡至昏迷；重度中毒可出现肌肉松弛、脉弱无力、血压降低、休克。【护理评估】评估服药时间、剂量和种类；生命体征、瞳孔、反射，判断中毒的程度；有无焦虑，抑郁。【一般护理】（1）吸氧，保持呼吸道通畅。（2）静脉补液维持水、电解质及酸碱平衡，循环不稳定可使用血管活性药物。（3）加强心理护理。【专科护理】严密观察患者的生命体征、瞳孔、反射；心电监测，记录生命体征及出入量。1500020～30g（4）建立静脉通道，遵医嘱应用利尿剂加速药物的排除，并应用纳洛酮促醒。（5）对服药剂量大、昏迷程度深、洗胃不彻底的病例应尽早实施血液灌流。【用药护理】洗胃及导泻：15000高锰酸钾溶液或清水洗胃。洗净20～30g（20％药用炭悬液。中枢兴奋剂应用：美解眠（贝美格；尼可刹米；纳洛酮0.4～0.8mg（和）意识状态明显改善。（3）利尿剂应用可促进药物排泄。【健康指导】（1）向患者讲解影响睡眠的因素，并指导如何促进睡眠。（2）告知患者服用催眠药物的精神依赖性及副作用。（3）指导患者家属加强镇静安眠药管理，避免发生意外。 急性亚硝酸盐中毒护理常规【疾病概述】亚硝酸盐中毒是指由于误食亚硝酸盐或饮用亚硝酸盐含量高的井水或摄入含大量硝酸盐及亚硝酸盐的蔬菜而引起的以组织缺氧为主要表现的急性中毒。亚硝酸盐中毒又称肠源性发绀，一般摄入0.3～0.5g3g【临床表现】（1）发绀及缺氧：皮肤、黏膜呈青紫色，严重者呼吸困难甚至窒息死亡，典型表现发绀与呼吸困难不成比例。与细菌性食物中毒不同。重者昏迷。（4）心血管系统症状：周围血管扩张，面部潮红、头部胀痛并有波动感、心悸等，重者血压下降、四肢厥冷、心律失常、休克。10～15min～3h【护理评估】评估患者的生命体征，意识状态，口唇、指甲及皮肤黏膜的颜【一般护理】（1）高流量吸氧，生命体征、指脉氧监测。观察意识，口唇、指甲及皮肤黏膜的颜色，患者有无头晕、腹痛、呼吸困难、昏迷、抽搐及休克症状。（2）催吐洗胃导泻、静脉补液维持水电及酸碱平衡，循环不稳定可使用血管活性药物。（3）做好患者心理护理；无呕吐可进流质饮食，鼓励多饮水，促进排泄。【专科护理】（1）1%1～2mg/kg25%～50%40～60mlC。（2）纠正电解质紊乱和酸碱平衡，纠正低血压。严密监测生命体征变化并做好记录（3）减轻脑水肿，保护脑细胞，可酌情选用甘露醇、速尿(呋塞米)、地塞米松、能量合剂等。（4）频繁抽搐者给予安定或苯巴比妥，昏迷者酌情用纳洛酮。（5）严重心律失常者给予抗心律失常药物。呼吸衰竭可气管插管及机械通气辅助呼吸。【用药护理】（1）亚甲蓝：是一种还原氧化剂，可使高铁血红蛋白还原成血一旦出现球结膜或尿液呈蓝色应停药防止过量。亚甲蓝排泄需要3～避免组织坏死。维生素C：可使高铁血红蛋白还原成血红蛋白，以后又作用于高铁血红蛋白，如此循环，使血中高铁血红蛋白浓度降低。【健康指导】勿食存放过久或变质的蔬菜，禁食新鲜腌制的咸菜。 中暑患者护理常规【疾病概述】中暑是指在高温和热辐射的长时间作用下，机体体温调节障碍，水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害的症状总称。【临床表现】（1）在高温环境下出现全身乏力，头昏肢倦，胸闷恶心，口渴多汗等症。离开高温环境休息后可恢复正常，为先兆中暑。（2）面色潮红，胸闷烦躁，皮肤干燥，呼吸急促，大量汗出，恶心呕吐，面色苍白，血压下降，为轻度中暑。（3）上述症状持续不解，汗闭高热，头痛呕吐，昏迷或抽搐等症，为重症中暑。【评估要点】（1）评估中暑诱因分型。（2）循环衰竭、呼吸改变（快、浅）、抽搐、晕厥、脑水肿、DIC、肝肾衰竭等。【一般护理】（1）降温。①物理降温：将患者置于通风处并进行全身擦浴，头、颈、腋下、腹股沟大动脉处放冰袋或应用冰毯。②遵医嘱用4～10℃生理盐水1000ml静脉快速滴注。③遵医嘱应用药物降温。（2）保持呼吸道通畅。（3）加强基础护理，高热惊厥的患者防止坠床和舌咬伤。【专科护理】15～30min1血压下降（80mmHg）则停用药物降温。竭发生。（3）惊厥者，遵医嘱应用安定。【用药护理】按医嘱用药并观察药物不良反应。服药期间，禁食辛辣、生冷、油腻等食物。【健康教育】（1）在烈日下行走或工作时，应戴草帽，穿宽松透气浅色衣服。（2）田间劳动者，尽量缩短或错开烈日下暴晒的时间。（3）高温作业处，应有隔热、通风、通讯、降温等措施。（4）高温季节应特别注意老人、慢性病者及产妇等人群，保持室内通风。（5）了解中暑的基本常识，一旦出现先兆症状，及时采取措施，避免病情进一步恶化。 溺水护理常规【疾病概述】溺水是指大量水液被吸入肺内，引起人体缺氧窒息的危急病症。多发生游泳场所、海边、江河、湖泊、池塘等处。【临床表现】肢体冰冷，脉细弱，甚至抽搐或呼吸心跳停止。【评估要点】评估患者的生命体征、意识、气道是否通畅、循环状况及溺水时间、体温、溺水场所。【一般护理】（1）监测生命体征、意识、外伤情况。保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物。（2）观察溺水者的心理状态及情绪变化。（3）冬季溺水者，复苏后应予复温。【专科护理】（1）呼吸道的护理：患者取半卧位头偏向一侧，吸氧，迅速清除呼吸道内异物，保持呼吸道通畅。必要时气管插管或气管切开。（2）体温的监测与护理：迅速脱去患者潮湿衣服，擦干皮肤，22～24～3h1温或降温不宜过快过猛，肛温维持在36.5～37℃，以四肢末梢皮肤温度为宜。生命体征的观察与护理。严密观察生命体征的变化，如出现呼吸急促、咳嗽、咳粉红色泡沫痰提示肺水肿存在，需控制输20～30酒精湿化的氧气吸入，氧流量为6～8L/若血压持续上升或伴有瞳孔的变化提示有脑疝发生，需配合医师积极抢救，选择地塞米松、甘露醇交替应用，密切观察并记录尿量、尿色的变化，以指导合理补液，并遵循量出为入的原则，防止发生肾衰竭。（4）对心搏停止者行胸外心脏按压；监测心电图；如有室颤，及时配合医生电击除颤。【用药护理】淡水淹溺用3%的盐水静脉慢滴，控制总液量，肺部进入异物易发生肺部感染，需常规应用抗生素，注意观察药物的疗效和不良15～30min织坏死；应用扩血管药物需监测血压变化。海水淹溺不能用生理盐5%【健康教育】（1）帮助患者摆脱精神的不安、惊恐和打击，走出重大事件的困扰。（2）教育游泳者学会水中的自救和互救。（3）水下作业人员要严格遵守水下操作规程，注意安全生产。 上消化道大出血护理常规【疾病概述】上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰管和胆管病变引起的出血，是临床常见急症之一。【临床表现】【评估要点】（1）出血量的评估：一般成人出血大于5～10ml，粪便隐血50～100ml250～300ml400～500ml心慌；短时间出血超过1000ml可出现周围循环衰竭的表现。（2）出血是否停止的评估：①反复呕血或黑便次数增加，伴肠红细胞计数持续下降，网织红细胞持续增高。④充分补液后血尿素氮持续升高等都提示继续出血。（3）实验室检查：定期复查血红蛋白量、红细胞计数、红细胞压积、血尿素氮，以协助判断失血量和速度。【一般护理】以减少不良刺激。，取平卧位并将下肢略抬高，保证脑部供血。②呕吐时头偏向一侧，避免误吸。③出血停止病情好转后可下床活动。如厕有人扶，逐渐增加活动量。（3）饮食护理：①使用三腔二囊管压迫止血期间应严格禁食，48h（防止损伤曲张血管再次出血。②病情轻时，少量出血者不需禁食，可进温凉流质或半流质，避免过烫。2h2便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。【专科护理】（1）呕血时头偏向一侧，防止窒息或误吸；并给予吸氧。（2）严密监测患者生命特征和神志变化。建立中心静脉或两条肘部以上的大静脉液路，快速补液及输血。准确记录出入量，测每小时尿量，应保持尿量30ml/h。如患者出现烦躁不安、面色苍白、皮肤、四肢湿冷提示微循环灌注不足。【用药护理】（1）生长抑素注射时注意速度不可过快，注意有无恶心、呕吐等反应；用药后在注射部位有疼痛和针刺感。（2）凝血酶：口服或经胃管注入，药物经胃管注入前后用20ml温开水冲洗。【健康指导】合理饮食。生指导下用药。特殊交代：指导患者及家属学会早期识别出血征象及应急措施，若出现呕血、黑便或头晕、心悸等不适，立即卧床休息，保（5）复查指导：有呕血、黑便、上腹不适应随时就诊。 有机磷中毒护理常规【疾病概述】有机磷农药（有机磷酸酯类农药）在体内与胆碱酯酶形成磷酰化胆碱酯酶，胆碱酯酶（CHE）活性受抑制，致乙酰胆碱过量蓄积，引起毒蕈碱（M）样、烟碱（N）样和中枢神经系统症状。【临床表现】（M）样症状：平滑肌痉挛和腺体分泌增加。瞳孔视力模糊、呼吸道分泌物增多。烟碱（N）样症状：肌束颤动、牙关紧闭、抽搐、全身紧束压迫感，呼吸肌麻痹。中枢神经系统症状：头痛、头昏、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。（4）中毒后的反跳、迟发型多发性神经病和中间型综合征。【评估要点】（大蒜臭味更有助于诊断。实验室检查：全血胆碱酯酶活力（CHE）测定，是诊断有机磷中毒的试验指标。（3）病情判断：①轻度中毒：以毒蕈碱样症状为主，血胆碱酯70%～50%50%～30%碱样和烟碱样的症状外，出现中枢神经系统受累和呼吸衰竭表现，30%。【一般护理】胃管备再次洗胃。（3）保持呼吸道通畅，使患者平卧，充分给氧。一般48～96h【专科护理】（1）严密观察神志、瞳孔、生命体征及病情变化，即使在阿托（2）高热采取物理降温，对精神紧张、烦躁不安者酌情给予镇静剂，加强保护措施，【用药护理】（1）胆碱酯酶复活药：应早期使用，副作用有眩晕、复视，用注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制。（2）抗胆碱药：阿托品对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。到患者出皮肤干燥和颜面潮红、肺湿啰音消失及心率加快时即应减少阿托品剂量或停用；如心率减慢、出汗、流口水、扩大的瞳孔又缩小等提阿托品应用过程中密切观察全身反应和瞳孔，随时调整剂量。【健康教育】（1）告知患者有机磷农药中毒的有关知识及预防措施。（2）告诫家属或患者对家里腐蚀性制剂容器贴上安全标记并存放于安全处，防止误服。（3）患者出院后需休息2～3周，按时服药不可单独外出防止发生迟发性神经症。（4）对有自杀倾向者，要告知家属加强对患者的看护，防止再次出现自杀等意外情况。 百草枯中毒护理常规【疾病概述】百草枯是除草剂，进入人体可至人中毒乃至死亡，人经口致死20%5～15ml33%～【临床表现】恶心呕吐、腹痛便血等消化道症状；血中尿素氮和肌酐升高；肝功能受损；进行性呼吸困难和发绀，最终导致呼吸衰竭死亡。【评估要点】百草枯中毒史、早期临床表现、毒物检测可见百草枯成分、血气示低氧血症，呼碱或呼酸。【一般护理】20%时了解有无上消化道出血。急性期暂禁食，2～3d察口腔黏膜有感染及出血。（4）注意营养支持：禁食期间，完成当日补液量及各种药品的输入；禁食期后鼓励进食，因口咽疼痛而不能进食时，可于饭前给予利多卡因稀释后含漱，以减轻疼痛，必要时给予鼻饲，保证营养供给。【专科护理】（1）严密观察生命体征及病情变化：观察呼吸的频率、节律，观察SpO2，有无肺损害；观察有无膀胱刺激症状；监测肝肾功能、24h（2）呼吸道护理：急性期一般不给予吸氧，以免加重肺损伤；密切观察呼吸情况，有无进行性呼吸困难，及时行血气分析，当PaO240mmHg时，可间断给予低流量吸氧。（3）对精神紧张、烦躁不安者给予镇静剂，并加强保护措施，防止外伤和坠床。选择灌流加透析的方法，尽早开始，以促进毒物的排泄。【用药护理】（1）使用糖皮质激素密切观察不良反应：感染、代谢紊乱、出血倾向、体重增加等，不可减量过快或是突然停药，防止发生停药反应及反跳现象。（2）抗氧化剂及抗纤维化药物：环磷酰胺、维生素C。【健康教育】（1）告知患者百草枯中毒的有关知识及预防措施，例如农民在喷洒农药时加强个人的防护，喷洒结束后用肥皂洗净双手后方可进食，污染的衣物及时洗净等。（2）告诫家属或患者对家里腐蚀性制剂、盛农药的容器贴上安全标记并存放于安全处，防止误服。（3）对有自杀倾向的患者，告知家属要多陪伴，加强看护。 心律失常护理常规【疾病概述】是指心脏冲动起源部位、频率、节律及冲动传导途径、速度中任何一项异常。主要由各种器质性心血管病、药物中毒、电解质和酸碱平衡失调等因素引起，部分心律失常也可因自主神经功能紊乱所致。【临床表现】心悸、胸闷、气急、脱漏等症状，亦可有晕厥、黑蒙、心绞痛等不适。【评估要点】发作次数、持续时间、治疗效果等，心电图、评估症状的发生是否与心律失常有关。【一般护理】戒烟酒、浓茶和咖啡。（3）保持大便通畅，必要时给予缓泻剂或灌肠。（4）注意休息，避免劳累。长期卧床者避免压疮。【专科护理】，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时患者常能感觉到心脏搏动而使不适感加重。（2）嘱严重心律失常的患者卧床休息，以减少心肌耗氧量和对交感神经的刺激。卧床期间加强生活护理。伴有气促、发绀等缺氧情况时，给予吸氧。（3）观察神志、监测生命体征，判断是否有心律失常发生。对于房颤患者应同时监测心率和脉率并记录，以观察脉搏短绌的变化情况。心律失常发作时及时描记心电图。（4）观察心律失常的类型、持续时间、治疗效果。当患者出现频发、多源性室早、RonT2Ⅲ度房室传导阻滞时，应及时通知医生。连续心电监测的患者应预防电极片粘贴部位皮肤损伤。（5）监测血气分析结果、电解质及酸碱平衡情况。【用药护理】（1）严格按医嘱给予抗心律失常药物，纠正因心律失常引起的心排血量减少，改善机体缺氧状况，提高活动耐力。静注药物（如普罗帕酮、胺碘酮）时，严密监测心律及心率变化，胺碘酮应中心静脉给药，避免外周输注导致的静脉炎或组意识，判断疗效和有无不良反应。【健康指导】（1）讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识。劳逸结合、生活规律，保持乐观、稳定的情绪。（2）嘱患者多食纤维素丰富的食物，戒烟酒、避免摄入刺激性食物，保持大便通畅。 急性心力衰竭护理常规【疾病概述】急性心力衰竭是指由于某种原因致心肌收缩力急剧下降或心脏前、后负荷突然增加，而引起心排出量急剧下降所致的组织器官灌注不足和急性淤血的临床综合征。临床上以急性左心衰多见，表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。【临床表现】典型表现为突发呼吸窘迫、端坐呼吸、咳嗽咳粉红色泡沫痰、极度烦躁、大汗淋漓、面色苍白、口唇发绀、皮肤湿冷，严重者意识障碍。【评估要点】X，了解是否有肺感染或肺水肿；心脏超声检查了解EF血气分析是否存在呼吸衰竭、生命体征；听诊双肺是否有水泡音。【一般护理】（1）卧床休息，端坐或半坐卧位。（2）观察神志、生命体征及中心静脉压变化。准确记录每小时尿量、24h出入量。（3）保持呼吸道通畅。严格控制输液速度和量。（4）做好患者的心理护理，减轻紧张与恐惧。【专科护理】（1）呼吸窘迫的护理：①卧位：患者取半卧位或端坐位，严重4～，肺水肿者用20%～30%95SpO2、皮肤颜色、温湿度、意识等变化，备好抢救设备及抢救车。④建立静脉通路，遵医嘱及时准确给药。（2）意识障碍的护理：烦躁者给予保护，昏迷者执行昏迷护理常规。【用药护理】～10mg3～5mg轻烦躁和呼吸困难，并可扩张静脉和动脉，减轻心脏前后负荷。100mmHg20mg。注意尿量和血电解质。（毛花苷c）0.2～0.4mg并注意观察心率、心律变化及毒性反应。10μg/min（5）地塞米松：必要时以减轻肺毛细血管通透性。（6）氨茶碱：支气管痉挛患者应用，速度宜慢，注意心率变化。（7）严格控制输液量及速度。【健康指导】（1）指导家属预防及急救知识。（2）给予富含蛋白、多种维生素、清淡易消化的饮食，少量多餐避免过饱。（3）劝告戒烟，如有感冒及时就医，防止感染加重。（4）劳逸结合，保证足够睡眠，避免精神刺激。（5）遵医嘱服药，定期复查。 呼吸衰竭护理常规【疾病概述】呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障（或不伴）高碳酸血症，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平面静息状态呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg，伴或不伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于50mmHg即为呼吸衰竭。【临床表现】SpO290％或氧分压＜时，口唇、甲床、舌发绀。精神、神经症状：