口腔科简易病历书写格式要求及病历模板

口腔科简易病历部分第一节口腔科简易病历书写所谓简易病历是指病情简单，要求明了，治疗单一，疗程时短，无需复诊或复诊一次。1.病历首页2.主诉症状(体征)+部位+时间：避免专业术语和诊断名称代替症状。如右下后牙痛，要求拔除(或要求治疗)。3.现病史主诉牙病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。5.检查①与主诉或者症状相符的牙位、龋坏牙面、探诊、叩诊及松动度。②拍X线片者，须正确描述根吸收情况、根尖周、根分叉及恒牙胚等情况。③正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其他异常情况。④必要的牙髓活力检测。⑤正确记录牙周情况和主诉相关的其他情况，提示排除神经痛。②牙周系统治疗患者应详细填写牙周专科检查表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松③正确记录X线片及其他辅助检查所见。④正确记录其他口内口外修复正畸科阳性所见或无前述情况的记载。⑤复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。②正确记录牙列缺损所见：缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。③正确记录牙列缺失所见：(5)正确记录非主诉的修复正畸阳性所见。(6)正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。提示与修复缺失牙相邻黏膜。(1)诊断依据充分、诊断名称正确。①主诉牙的诊断。②其他病的诊断。1)治疗设计(1)简明设计方案。取得患者或其监护人的同意。(2)治疗设计合理，必要时附以图示。2)临床技术操作(1)详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术，记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况。(2)按照质量控制指标完成治疗过程。(3)疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。(4)主诉牙病程记录，预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。8.医师签名签名字迹清晰。浅龋充填病历姓名：**病历号：00000000性别：男年龄：20岁科室：牙体牙髓科主诉：门牙牙缝变黑两个月。现病史：近两个月发现前牙门牙牙缝变黑，来就诊。既往史：否认药物过敏史、传染病史及全身系统性疾病史。检查：11近中龋损达牙本质浅层，探诊(一)诊断：11浅龋处置：11去净腐质，备洞，Z350纳米树脂分层充填，调殆抛光。医生签名牙髓炎病历姓名：**病历号：00000000性别：男日期：*年*月*日年龄：70岁科室：牙体牙髓科主诉：右下后牙疼痛四日。现病史：一年前右下后牙补牙，近四日来右下后牙剧痛难忍，期间曾喝冷水疼痛缓解，几日疼痛加剧，来诊。既往史：否认药物过敏史、传染病史及全身系统性疾病史。体格检查：46颌面充填物完整，叩痛(+++),冷(++),热(十十+)。辅助检查：X线示46验面高密度影像近髓角，牙周膜增宽。诊断：46慢性牙髓炎急性发作。处置：1.46碧蓝麻局麻下开髓，揭髓顶，疏通根管，cp棉球开放引流。2.预约复诊时间。医生签名修复病历年龄：70岁科室：修复科年龄：70岁科室：修复科姓名：**病历号：00000000性别：男性别：男日期：*年*月*日主诉：右下后牙有洞半年。现病史：半年来右下后牙有洞，并且洞越来越大，今来补牙。既往史：否认药物过敏史、传染病史及全身系统性疾病史。检查：46近中验面龋损达牙本质深层，缺损达2/3以上，探诊(+)(一)、冷诊(一)热诊(一)。辅助检查：X线示46龋损达牙本质深层。诊断：46深龋。处置：1.经患者同意，46去净腐质，制备高嵌体洞形，垫底，取模，拟制作高嵌体，46暂封。2.电话约复诊。医生签名口外拔牙病历乳牙滞留病历，姓名：**性别：男病历号：00000000年龄：11岁日期：*年*月*日科室：口腔外科主诉：旧牙松动，见新牙萌出3天。现病史：患者家属代述旧牙松动，见新牙萌出3天，遂带孩子来诊。既往史：否认药物过敏史、传染病史及全身系统性疾病史。体格检查：63松动Ⅲ度，23唇侧生长。辅助检查：无诊断：乳牙滞留63。处理意见：建议拔除63。处置：表麻下拔除63,压迫止血，术后医嘱见拔牙后注意事项。医生签名一般牙拔除病历姓名：**病历号：00000000性别：女日期：*年*月*日年龄：30岁科室：口腔外科主诉：发现右下后牙断裂约三个月。来诊要求拔除。既往史：否认药物过敏史，传染病史及全身系统性疾病史，否认怀孕，月经期。检查：46残根，髓腔内有肉芽增生，触诊出血。辅助检查：全景片显示46残根，根尖阴影存约0.3×0.3cm,根尖距离下牙槽神经管诊断：46残根。处置：1.经患者同意后，碧蓝麻局麻下拔除46,搔刮复位牙槽窝，压迫止血。2.除术后口头医嘱外，另给一张书面拔牙后注意事项。3.如有出血、肿胀或其他不适随诊。医生签名阻生牙拔除病历姓名：**性别：男年龄：25岁病历号：00000000日期：*年*月*日科室：口腔外科主诉：右下“尽根牙”反复肿痛约一个月。现病史：近一个月来右下“尽根牙”反复肿痛，口服消炎药后缓解，后又反复，今来诊要求拔牙。既往史：否认药物过敏史，传染病史及全身系统性疾病史。检查：48近中阻生，牙冠部位于47颈部1/3,周围牙龈无明显红肿，扪诊(一)。辅助检查：全景片显示48近中阻生，根尖距离下牙槽神经管约1mm。诊断：48近中阻生。处置：1.2%利多卡因下牙槽神经阻滞麻醉下，去除48冠部阻力，拔除48,搔刮复位牙槽窝，缝合两针，压迫止血。2.除术后口头医嘱外，另给一张纸质拔牙后注意事项。3.如有出血、肿胀或其他不适随诊。医生签名第二节口腔科简易处方书写口腔科用药较少，主要包括一般用药处方，麻药药品处方(精神病用药处方),普通处处方是由医生为预防和治疗疾病而给患者开写的取药凭证，是药师为患者调配和发放药品的依据，也是患者进行药物治疗和药品流向的原始记录，是重要的医疗文书之一，对药品的实用管理有重要意义。1.处方书写要点(1)患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。(2)每张处方限于一名患者的用药。(3)字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。(4)药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药(5)患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。(6)药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。(7)除特殊情况外，应当注明临床诊断。(8)开具处方后的空白处画一斜线以示处方完毕。(9)处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。2.处方颜色儿科处方为淡绿色，右上角标注“儿科”3.不规范处方分析1)处方书写不完整2)字迹潦草不易辨认主要为中文药名、临床诊断书写潦草不易辨认，给收费人员与药师审核处方带来3)修改未签名或未签署修改时间主要是医师没有在修改处签名或有签名但未签署修改时间。4.不合理用药处方分析1)用药与诊断不符(1)诊断为支原体肺炎，选用头孢曲松抗感染治疗，因支原体无细胞壁，而头孢菌素类主要作用于细菌细胞壁，故疗效不理想。诊断为感冒患者，选用头孢拉定，感冒大多由病毒感染引起，抗菌药物对病毒的感染治疗无效。(2)诊断为糖尿病，处方上开硝苯地平缓释片。2)联用不合理和配伍禁忌(1)头孢类+地米联用不合理。①地米以乙醇作溶媒，加速内酰胺环水解，使头孢失效。②容易掩盖抗菌药物过敏的初期症状。(2)注射用泮托拉唑钠80mg+5%GS注射液100mL静滴qd,由于泮托拉唑本身偏碱性，在酸性环境中不稳定。3)用法用量不当处方中有左氧氟沙星片用法2片/次，3次/d,因多数喹诺酮类药物为浓度依赖型抗菌药物，抗菌效果依赖于给药剂量而不是频繁给药，且多数具有较明显的抗菌后效应，故应采用每天一次的给药方案。4)不当用药抗菌药物对病毒感染根本无效。不规范处方举例点评：普通处方当日有效处方笺门诊号：204150827015722015年8月27日姓名：罗某某年龄：65岁临床诊断：56残根科别：种植科1.克林霉素注射剂：0.6g2.0.9%氯化钠注射液100mL以下为空白医师：签名调配：签名复核：签名药品金额：点评：2.临床诊断与用药不符：56残根拔除术后。更正后较规范处方：处方笺2015年8月27日姓名：罗某某年龄：65岁临床诊断：56残根拔除术后科别：种植科1.注射用克林霉素磷酸酯：0.6g×2支用法：0.6g静脉滴注2次/日2.0.9%氯化钠注射液：100mL×2袋用法：100mL静脉滴注2次/日以下为空白医师：签名调配：签名复核：签名药品金额：**口腔种植术后处方处方笺2015年8月27日姓名：罗某某性别：男、女年龄：65岁临床诊断：41、42、43、44、46种植术后科别：种植科1.注射用克林霉素磷酸酯：0.6g×2支用法：0.6g静脉滴注2次/日2.0.9%氯化钠注射液：100mL×2袋用法：100mL静脉滴注2次/日3.替硝唑注射液：100mL×2瓶用法：100mL静脉滴注2次/日以下为空白医师：签名调配：签名复核：签名药品金额：**麻药处方普通处方当日有效处方笺2015年8月27日姓名：罗某某年龄：65岁临床诊断：56残根科别：口腔外科2%利多卡因注射液：0.1g×1支用法；0.1g术前黏膜下注射以下为空白医师：签名调配：签名复核：签名药品金额：**处方笺门诊号：204150827015722015年8月27日姓名：罗某某年龄：65岁临床诊断：48拔牙术后科别：口腔外科1.阿莫西林分散片：0.25g×12片×2盒用法用量：0.5g口服3次/日2.替硝唑片：0.5g×8片×2盒用法用量：2g口服1次/日3.布洛芬缓释胶囊：0.3g×2粒用法用量：0.3g/次2次/日医生说明：痛时服，须间隔12小时以下为空白医师：签名调配：签名复核：签名药品金额：**处方笺门诊号：204150827015722015年8月27日姓名：罗某某年龄：12岁临床诊断：咬肌间隙感染科别：口腔外科1.注射用克林霉素磷酸酯：0.6g×2支用法：0.6g静脉滴注2次/日2.0.9%氯化钠注射液：100mL×2袋用法：100mL静脉滴注2次/日3.替硝唑注射液：100mL×2瓶用法：100mL静脉滴注2次/日以下为空白医师：签名调配：签名复核：签名药品金额：**第三节口腔治疗知情同意书拔牙手术知情同意书疾病介绍和治疗建议：()医生已告知我患者(),需要在()麻醉下进行拔牙治疗。阻生牙、折裂牙、智齿、残根的拔除是拔牙中较为复杂，创伤较大、术后局部反应较重的牙科手术，医务人员将力争做到少出现或不出现这些术后症状。患者也应在术前充分了解术中术后可能出现的问题，与医护人员配合治疗。手术潜在风险和对策：医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何麻醉都存在风险；2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状，甚至更严重的3.我理解拔牙手术最可能发生的术中及术后症状：1)出血2)牙龈损伤3)肿胀，包括皮下气肿4)术后疼痛5)术后感染6)干槽症7)牙折断8)张口受限9)题下颌关节功能紊乱10)下颌关节脱位11)黏膜或软组织损伤12)上颌窦底穿孔13)牙根进入上颌窦14)下颌神经管损伤，表现为下唇麻木，常见于低位阻生齿的拔除后15)邻牙损伤16)可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的4.我理解如果我患有不可控制的高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的症状加重或心脑血管意外。术前需停用抗凝血药物等影响治疗结果的药物(可能需要与有关内外科医师会诊后决定)。5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。6.我理解复杂牙齿，尤其是智齿拔除后可能需要静脉点滴消炎。特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择.1.我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。2.我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。3.我理解我的操作需要多位医生共同进行。4.我并未得到操作百分之百成功的许诺。5.我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名()病历编号()签名日期()如果患者无法签署知情同意书，请其家属或授权的代理人在此签名：患者家属(或患者委托代理人)签名()与患者关系()签名日期()医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名()签名日期(根管治疗知情同意书尊敬的患者，根管治疗是目前国际上普遍采用的疗效得到肯定的一种保存患牙的治疗方法。主要应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿或配合其他口腔治疗的需要。需要经过局部麻醉，开髓，根管预备，封药，充填和拍摄多张X线片(小牙片)才能完成整个治疗过程。根管治疗须知：根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。注射局麻药后一段时间也许会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。一般治疗过的牙齿出现问题，首先要拍X线片了解以前的治疗方法及效果。做根充治疗后需要拍片检查根充效果后才能永久充填。对疑似根尖周病变的患牙也需拍摄X线片辅助诊断。另外，一些临床上观察不到的位置也需要拍片帮助诊断。治疗过程中，由于张口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔黏膜及软组织损伤等。在根管治疗过程中用药清洗消毒根管，以利于用材料将根管充填起来，由于牙根是在颌骨中，术前医生只能依据牙体解剖形态及X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其余特别情况，偶然也许发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械，不根管治疗过程中，根据患牙情况复诊次数不定，一般需要换药，有时需要2～3次，复诊时间不定，一般3～15天不等。消炎药有一定的刺激性，有可能引起疼痛甚至肿胀，通常几天后会好转，可配合口服消炎药、止痛药。根管预备或根管充填后一周内也许会出现疼痛反应，多数属于正常现象，如疼痛严重，伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。由于患者的个体差异，治疗的成功率也有差异，如常规的根管治疗失败，应采用根尖手术的方法继续治疗。患牙完成根管治疗后，由于牙齿的神经已经去除，营养供给会受到影响，牙齿会变脆，容易折裂，必须进行高嵌体或者冠修复以保护患牙。缺损严重的牙齿必须通过桩核修复来保证牙齿的强度。治疗过程中，如患者未与医生沟通，擅自取出根管内药物或充填材料，或私自去别院就诊，所出现问题由患者负全责，不退还治疗费用。需通过根管治疗而姑息保留的患牙(经试验性治疗)成功与否及治疗术后患牙使用的时间长短，均不能给予保证，如隐裂牙、严重的根尖炎症、根管再治疗牙等。并且治疗后患牙不能正常行使其功能的应拔除时，所需费用自负。上述内容本患者已理解，本患者愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成根管治疗并同意支付所需全部费用。医生签名()患者签名()日期(口腔固定修复知情同意书