牙体牙髓病历书写格式要求及病历模板

牙体牙髓病历书写第一节病历书写的内容与格式1.病史部分门诊病历手册的首页有患儿的一般情况：包括姓名、性别、出生年月(年龄)、出生地、本次就诊的牙病的部位，症状和发病时间。使用患者的语言，简明扼要地记录。2)现病史与既往史(1)患者牙科病史：患者主诉牙或非主诉牙疾病历史，包括其以前的疼痛经历及曾接受过的治疗。(2)系统性疾病的疾病史、手术史及治疗经过。主诉牙(病)病史的病程。及主诉牙2.体格检查部分1)记录测试牙的牙位(1)在牙列图上使用红笔标明龋坏的牙位，程度。(2)使用蓝笔及不同符号标明全面的口腔检查情况。2)口腔检查(4)瘘管：记录有无瘘管及其部位(5)颊侧、舌侧、近远中四个位点的牙周袋深度。(6)测试牙的松动度。3.辅助检查部分1)X线表现(1)测试牙的牙体、牙周及尖周病变的检查。(2)测试牙的牙体、牙周及尖周病变的治疗效果。2)正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查4.诊断与治疗计划部分(1)牙髓诊断：活力正常/充血/可逆性牙髓炎/不可逆性牙髓炎/牙髓坏死/内吸收。(2)根尖周诊断：正常/急性根尖脓肿/慢性根尖脓肿/肉芽肿、囊肿/其他(活检报2)治疗设计(1)根据检查和诊断，依病情的轻重缓急，制定治疗的先后顺序。规律地做出治疗(2)治疗计划合理，必要时附以图示。5.其他部分1)记录就诊日期、操作、麻醉用药及费用。正确施以医嘱并记录，主诉牙(病)每次治疗或阶段治疗结束后定出预约复诊日期(1)详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操作、用药(材料)及手术经过。(2)疑难病治疗超过疗程，应有上级医师会诊的详细记录，必要时由会诊医师填写会2)必要时需由患者签署治疗(手术)同意书或在病历上签字经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。第二节病历书写中常存在的问题1.病史部分(1)主诉是促使患者就诊牙病的主要症状及其性质、部位、程度及持续时间的简单扼要的概括。不能用诊断或检查来代替主诉。例如：右上大牙龋坏6月余。龋是诊断用(2)全身系统性疾病病史是患者现在或曾经患过的系统性疾病情况，与口腔科疾病无关或有所关联的独立的疾病。应特别注意记录过敏史、出血及止血情况。(3)牙位记录方法①Palmer-Zsigmondy记录法：目前我国最常用的是以“+”符号将牙弓分为」上下、左右四区。每区以阿拉伯数字1～8分别依次代表中切牙至第三磨牙；以罗马数字I～V或英语字母A～E分别依次代表每区的乳中切牙至第二乳磨牙。②FDI公式记录法：国际牙科联合会系统记录牙位时，第一位数表示象限和乳牙或恒牙，即以1表示恒牙右上区，2表示恒牙左上区，3表示恒牙左下区，4表示恒牙右下区，5表示乳牙右上区，6表示乳牙左上区，7表示乳牙左下区，8表示乳牙右下区；第二位数表示各牙与中线相关的位置，愈近中线牙数字愈小。③通用编号系统牙位记录法：通用编号系统记录牙位，每一颗牙均有其独立的编号。恒牙采用阿拉伯数字从1-32记录；右上第三磨牙编号为1,依次由右向左，到左上第三磨牙定为16,再向左下第三磨牙定位17,然后依次由左向右，到右下第三磨牙定为32。2.口腔检查部分(1)对主诉病牙一定要记录牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、牙髓活力测验、温度试(2)与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，均不能漏记。3.辅助检查(1)X线片，牙片袋上注明患者姓名、病历号，单个牙片标定牙位。4.诊断(1)主诉牙(病)的诊断。(3)三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊并作详细记录。5.治疗设计(1)主诉牙(病)的治疗计划。(3)必要时在专科病历中详细记录治疗计划。6.临床技术操作(3)疑难病治疗超过疗程，应有上级医师会诊的详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。7.其他(1)正确施以医嘱并记录，主诉牙(病)每次治疗或阶段治疗结束后定出预约复诊(2)必要时需由患者签署治疗(手术)同意书或在病历上签字。医生签名：第三节牙体牙髓病历格式化样本(初诊)No.术者姓名性别家庭地址年龄职业使用红笔标明：使用蓝笔标明：龋坏程度F:金合金P:瓷CR:复合树脂=:缺失(过早脱=:智齿※:阻生○:已萌出△:开始萌出GIC:玻璃离子GI:金嵌体RI:树脂嵌体GC:金冠J:临时冠Sp:不锈钢Ft:瘘管H:釉质发育不全HM:先天性缺失>:已开放*:闭合日期牙位治疗计划日期牙位操作麻醉费用牙髓治疗记录姓名家庭地址X线表现：局部疼痛持续时间：数秒数分钟疼痛加剧热刺激冷刺激平躺时压力咀嚼No.No.术者年龄职业放射性疼痛数小时或更长持续疼痛疼痛减轻热刺激冷刺激药物+,++=不正常，阳性的甜食备注：n=正常-=无反应诊断测试牙位日期冷诊热诊叩诊闷诊电活力松动度牙周袋深度(在治疗期间)渗出液颊近舌远牙髓诊断根尖周诊断活力正常正常急性根尖脓肿充血慢性根尖脓肿可逆性牙髓炎肉芽肿、囊肿不可逆性牙髓炎其他活检报告内吸收全身系统性疾病的现病史与既往史：患者牙科病史：治疗计划：牙位根管临时长度参照点工作长度初尖锉主尖锉充填材料封闭剂充填技术日期牙位操作麻醉费用第四节典型病历牙体牙髓病典型病历姓名：张X性别：男年龄：30岁联系方式：主诉：右下后牙疼痛5日。现病史：近5日右下后牙疼痛，夜间更甚，始疼痛无定位，难分上下，后冷刺激疼痛稍有缓解，近2日喝冷水疼痛加剧，来就诊。既往史：有高血压病史，否认药物过敏史、传染病史、及其他全身系统性疾病史。检查：46拾面未见龋洞，远中颈部探诊(+++),叩(+),冷水刺激痛。接上表辅助检查：(1)X线