ICU持续质量改进SOP

三、术语和定义(1)全面医疗质量管理5.医疗安全(不良)事件：指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷，以及影响医疗工作的正(一)组织架构及工作职责(1)决策医院医疗质量安全管理与持续改进管理方案。(2)定期对负性事件进行分析，找出系统问题，从系统角度解决问题，提高医疗质(3)定期研究并解决医院医疗质量安全管理与持续改进工作中遇到的难点问题，原(1)督促医疗质量安全管理与持续改进工作进展情况。(2)定期对行政部门上报的负性事件处理和改进情况进行分析，深入讨论，提出从(3)解决行政处室提出医疗质量安全管理与持续改进工作中的难点问题。(2)组织科室质量与安全管理小组学习并落实各级、各类医疗质量与安全管理相关(3)制订本部门质量与患者安全管理工作方案，包括各级各类人员工作职责、工作(4)制订并落实质量与安全管理工作计划。(5)研究临床、医技科室提出的问题，充分与利益相关集团讨论，制订出切实可行(6)组织相关人员对负性事件进行分析，提出解决方案，从系统角度进行分析，并(7)对于本部门解决不了的问题，上报医疗例会讨论。4.各临床、医技科室质量与安全管理小组工作内容(1)科室负责人为本科室医疗质量安全管理与持续改进的第一责任人，履行决策权(2)组织科室成员学习并落实各级、各类医疗质量与安全管理相关工作制度。(3)制订本科室质量与患者安全管理工作方案，包括各级各类人员工作职责、工作(4)制订并落实科室质量与安全管理工作计划。(5)定期研究遇到的质量与安全管理相关问题，并制订相应的改进措施，原则上至(6)根据本科室的设置与收治的病种，遴选医疗与安全评价指查找问题，制订改进措施并落实，原则上至少每月一次。(7)对于本科室解决不了的问题，经讨论后上报相关行政部门。(1)审核医疗质量与安全管理相关规章与流程。(2)协调解决其他管理委员会提交的难点问题。6.其他管理委员会包括：护理质量管理委员会、手术室相关事务管理委员会、输血器官移植伦理委员会、辐射安全管理委员会、生物安全管理委员会、健康促进委员会。(二)工作制度与流程2.收到需解决问题的部门，按照PDCA循环的理论，分析问题发生的原因，找出存在的系统问题，制订相应的改进措施，并将改进措施与医院的工作流程相结合，对原有6.审批通过的文件下发各相关部门执行，文件的(三)重点是照护过程而不是直接评价照护结果(附件1-5)1.每日最佳临床实践清单：见表所示。表所示每日最佳临床实践清单患者姓名日期胃溃疡预防□是□否，原因：患者姓名日期需要动脉置管□是□否，原因：需要置入CVC是□否，原因：□合适尺寸和类型的CVC导管□有测定ScvO₂的血气分析仪且工作状态完好□必须每日评估，拔除不必要的CVC□并发症发生率(如CRBSI、气胸)□可用的机械通气类型□能够提供PEEP□能够测量Pplat□能提供高FiO2氧气□预防感染材料一应俱全(预防空气传播的措施)□应对IMV并发症如气胸引流、镇静剂□并发症发生率(如VAP、气胸)4.ICU重点问题的选择流程和质量改进流程：见表所示。安全报告最新科研动向医院要求1、问题是否可以评估?我们目前是怎么做的?3、是否医院的要求，截至日期是何时?□人力资源□其他资源(如设备等)□是否需要改变个别医师的行为或是医疗体系?执行前：□审计文献检索□与利益相关者讨论计划□团队和领导者是谁?□目标是什么?□什么时候需要重新评估?□在哪里实行试点项目?资源□记录失败和成功□重新检测□反思在这个循环中所获得的知识(为何成功或失败?出乎意料的结果?)□目标实现?目标未达到?□重新计划5.启动、改进、评估并维持一个质量改进计划的清单：见表所示。表所示启动、改进、评估并维持一个质量改进计划的清单计划□做好准备工作：激发动力，团队支持，强有力的领导力□优先考虑有潜能的项目，选择项目后立即开始□准备该项目付诸实施的措施，构建支持项目，开发一个商业计划通过环境调查把握现状(结构、过程或结果)、潜在的障碍、机会和□创建一个数据采集系统提供准确的基线数据和文档改进□创建一个数据报告系统，使临床医师和其他利益相关者了解存在的问题以期改进□引进改变临床医师行为的策略，创造产生医疗改进的机会