肛裂诊疗常规

肛 裂一、概述肛裂，中医又称裂痔。是齿状线以下肛管上皮过度伸展造成的肛门上皮的裂伤，为肛管皮肤全层裂开，继而形成慢性感染性小溃疡，多发生于肛管后正中部，其方向与肛管纵轴平行，长～，呈梭形或椭圆形，常引起剧痛，愈合困难有时可并发肛瘘与肛旁脓肿，肛裂位于肛管侧方时要注意有无ｎ病、结核、梅毒等可能。肛裂是一种常见病，发病率在肛肠疾病中占，仅次于痔疮。多见于青年及中年人，一般男多于女。肛裂常为一个裂口，绝大多数位于肛管的后正中线上，其次位于前方以及侧方。肛裂应与肛管皮肤撕裂区别，后者症状轻，一般可自行愈合。中医学称为裂痔或钩肠痔。二、病因传统医学认为肛裂是血热肠燥或阴虚津亏或气机阻滞致大便秘结，排便时暴力怒张，而使肛门损伤所致，湿毒之邪乘虚侵入皮肤筋脉，局部气血淤滞，血行不畅而致裂损久不愈合。现代医学认为肛裂是由于大便干燥，用力排便致肛管裂伤，反复感染，逐渐形成慢性溃疡而致病。）肛管局部解剖特点。直肠末端的生理曲度是由后方向前弯曲而至肛门，当排便时后方所受的压力较大加之肛裂好发于肛管后正中位，肛管远端由肛门动脉供给，正常人肛门两侧的动脉分支在肛门后吻合较好的仅有。多数人无吻合，从而形成一个缺血区域，此外肛门动脉的分支经肛门内括约肌时与肌纤维成垂直方向进入肌肉内，当内括约肌痉挛收缩时，压迫血管，加重缺血现象而不易愈合。组织学观察，肛门后面的小动脉数量明显低于其他区域，因此肛裂的本质就是缺血性溃疡，造成肛裂的两个主要原因是高肛压）即缺血型溃疡。此外，肛门外括约肌浅层起自尾骨向前至肛门后正中成”字形分左右两束绕肛门，至肛门前方会合附在会阴部，同时肛提肌主要附着在肛管两侧，故肛门前后正中两个部位的肌肉有空隙，相对形成力的弱点，若受暴力扩张，容易撕裂导致肛裂。）感染因素。肛管损伤后，粪便刺激，细菌感染，发生溃疡。主要来源于肛管邻近组织感染，如肛窦炎、乳头炎引起，感染局限于肛管皮下组织，浅表皮肤坏死即成肛裂。肛门湿疹、慢性皮炎等反复刺激致肛门皮肤弹性减弱，易成肛裂。）损伤因素。血热肠燥，大便秘结排便时造成的肛管皮肤黏膜损伤，反复的肛管撕裂伤是形成肛裂溃疡的主要原因，肛管皮肤上皮角化弹性差，黏膜活动性大，伤口极能愈合，肛管内侧引发感染后，使裂伤的皮肤纤维化，弹性丧失，续发肛隐窝炎，使伤口不能愈合。肛管裂伤后疼痛引起肛管括约肌过度收缩，并引起括约肌痉挛，使肛管压力增高，在应用止痛药后肛管内压仍不下降，说明痉挛不是续发于疼痛，而是与氧化亚氮神经介质的代谢失常有关。三、分期分类目前尚无统一分类标准，主要有以下几种分类法，以三期分类法在临床中较为常用。１．二期分类法）急性肛裂。肛管皮肤损伤后，新鲜创口无硬结，无乳头肥大和皮痔。）慢性肛裂。创口反复感染，肉芽不新鲜，创缘有硬结，创面可见环状内括约肌纤维，并有乳头肥大和皮痔，或合并皮下瘘。２．三期分类法Ⅰ期：单纯性肛裂。肛裂初生，创面有联合纵肌纤维露出。Ⅱ期：溃疡形成期。创缘隆起有硬结创面肉芽组织不新鲜，有明显溃疡。Ⅲ期：有肛裂的个特征。即合并乳头肥大、前哨痔或皮下瘘。３．五种分类法）急性单纯性肛门皲裂期。初发肛管撕裂。）急性肛门糜烂期。由于创口机械刺激和反复感染，溃疡面凹陷，创缘不整，未形成硬结，瘢痕不明显。）慢性溃疡期。有典型的肛裂三特征。）多发性肛门溃疡期。在肛管全周有多数表浅性肛门溃疡，肛管的柔软性消失，呈肥厚性硬化。此种情况多因长期使用缓泻药物，暴力使用肛门器械检查及肛门慢性皮肤病引起其病理改变，以急性单纯性肛裂或亚急性肛门糜烂为主。）脱出性肛裂。因痔核、乳头肥大等病变长期脱出肛门外，引起肛管撕裂，形成溃疡，此种肛裂肛门不狭窄为其特点。４．五型分类法）狭窄型肛裂。肛门疼痛、多伴有肛窦炎，内括约肌痉挛性收缩引起肛管狭窄。）脱出型肛裂因内痔混合痔、肛乳头肥大脱出、发炎，引起肛裂，疼痛较轻，无明显肛门狭窄。）混合型肛裂。同时具有狭窄型和脱出型的两种特点。）脆弱型肛裂。肛门周围皮肤病，致肛门皮肤脆弱质化，因而造成多发浅在性肛裂。）症状型肛裂。因溃疡性大肠炎、克罗恩病、肛管结核等，或其他疾病及手术后创口延期愈合，造成肛管溃疡者。四、临床表现１．症状）肛门疼痛。排便引起周期性烧灼样或刀割样疼痛，是最有代表性症状之一。粪便进入和通过肛管时，扩张肛管并刺激裂口内的神经末梢，产生撕裂性疼痛。便后刺激减轻，疼痛暂时缓解，可间歇数分钟，称为疼痛间歇期。继而肛门括约肌痉挛疼痛加剧，出现痉挛性疼痛，为疼痛发作期，此期可持续几个小时。最后括约肌疲劳松弛，疼痛逐渐减轻至消失。下次排便或其他刺激时，又可重复出现以上症状。）便血。肛裂的便血时有时无，与排便有关。排便时肛裂溃疡面受损，常有少量出血鲜红色覆盖于粪便表面或沾染便纸，偶有滴血，大出血者少见。）便秘。肛裂可以由便秘引起，亦可由肛裂引起便秘，常因为肛裂疼痛，恐惧排便，加重便秘可致肛门皮肤损伤，肛裂日久不愈而形成恶性循环。）其他症状。如肛缘前侧皮赘、肛门瘙痒、肛门分泌物、肛裂发生感染形成裂瘘。２．体征用手牵开肛周皮肤视诊，可看见裂口或溃疡。此时，应避免强行直肠指诊或肛门镜检查。）急性肛裂。裂口新鲜，底部表浅，色鲜红，边缘软而整齐，界限清楚，创面清洁分泌物少。指诊创面柔软、富有弹性、触痛明显。）慢性肛裂。肛管皮肤见梭形溃疡面，溃疡深达皮下组织或肌层，边缘充血增厚，质硬不整齐，溃疡面呈紫红色或灰白色，有脓性分泌物，典型患者在裂口的基底可见到内括约肌纤维。常伴有哨兵痔、肛乳突肥大、潜行溃疡和皮下瘘等见彩图。触诊裂口及周围异常敏感，边缘发硬，无弹性，肛管紧缩。五、诊断要点根据有疼痛周期、出血、便秘的病史检查时肛门极为敏感，肛门口紧缩及肛管内有裂口溃疡形成等典型表现可以明确诊断。）肛门视诊。将肛门皮肤向两侧分开，可见三联症即肛管皮肤纵向梭形溃疡，基底较深，肛裂下缘有皮垂哨兵痔，上缘齿状线处有肛乳头肥大见彩图。）明确肛裂后不宜做肛门直肠指检和肛门镜检查，以免引起难以忍受的刮痛。但临床中应注意，肛裂并发内痔者并不少见，对于便血较多的肛裂患者，宜在局麻下行直肠指诊及肛门镜检查，以排除合并其他疾患的存在。六、鉴别诊断对多发或发生在肛管两侧的慢性溃疡，溃疡面较大，边缘质硬，应考虑结核、克罗恩病、肛门恶性病变等，必要时行组织学检查。肛裂需与下列疾病鉴别：）肛门皮肤皲裂。裂口可发生于肛管的任何部位，常为多发，裂口表浅局限于皮肤疼痛较轻出血少伴有湿疹、皮炎、瘙痒明显，冬春季加重。）肛门皮肤擦伤。在肛缘外，常有外伤史。）肛管皮肤结核性溃疡。患者有结核病史，溃疡常位于肛管侧面，疼痛不明显，形态不规则，潜行、创面色灰暗，有干酪样坏死和脓血分泌物较多分泌物培养为结核杆菌组织学检查可确诊。）早期肛管癌。肛管部鳞状细胞癌、直肠下段癌可侵犯肛管上皮，形成溃疡，引起剧烈疼痛。边缘隆起、质硬形状不规则，表面覆有坏死组织。指诊可及浸润硬块。组织学检查可确诊。）梅毒性溃疡。患者多有不洁性交史。可表现为原发性下疳或湿疣。下疳的早期表现似一般的肛裂，但溃疡在肛管壁呈对称性分布，边缘硬韧突出，呈杨梅色，疼痛不明显，创面有少许脓性分泌物。腹股沟淋巴结肿大，化脓。分泌物显微镜检查可见梅毒螺旋体，梅毒血清试验阳性。）克罗恩病肛管溃疡。裂口较深，边缘潜形。疼痛轻，迁延不愈，难治。七、治疗原则对新鲜肛裂及慢性肛裂的治疗不同。新鲜肛裂多用药物治疗即可治愈，慢性肛裂药物治疗无效时，可行注射疗法或手术疗法。１．一般治疗）多进食蔬菜、水果和富含膳食纤维的食物，保持大便松软、通畅，口服缓泻剂，防治大便干燥。）局部温水坐浴，保持局部清洁，缓解内括约肌痉挛或用清热解毒燥湿为主的袪毒汤洗剂，水煎坐浴，每日便后坐浴１次。）外用油膏、栓剂。可选用马应龙膏或九华膏、生肌敛疮作用。合并肛乳头炎者每日坐浴后，可用痔疮栓纳入肛内，具有持续止痛作用。）大便干燥秘结，数日一行，可口服中成药麻仁润肠丸、地榆槐角丸等润肠通便。）必需时给予镇静剂或止痛药止痛。指扩疗法扩肛法）属非手术疗法，适应于Ⅰ～Ⅱ期肛裂，无哨痔、肥大肛乳头及皮下瘘等并发症者。局麻下适当用力使肛管逐渐扩张至指，并维持，解除肛门括约肌痉挛。但要注意，扩肛轻则无效，过重可导致肛门失禁。３．手术治疗）肛裂切除术。在局