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文档简介
持续心排出量监测(PiCCO)知情同意书1.这是一份有关脉搏指示的知情同意书。目的是告诉您进行PiCCO的相搏指示PiCCO。现并发症,甚至发生死亡等。您有权知道脉搏指示PiCCO的目的、存在的风险等。在没有令您知情并获得您签署的书面同意前,不会对您施行该项操作。在5.脉搏指示PiCCO需要在局麻+静脉镇痛镇静下进行中心静脉置管和PiCCO导管置入术监测血流动力学,包括以下一种或几种:□锁骨下静脉穿刺置管□颈内静脉穿刺置管□股动脉穿刺置管及PiC-CO监测□其他6.操作者会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。的新一代容量监测仪。该监测仪采用热稀释方法测量单次的心排获得PiCCO数据,是对重症患者主要血流动力学参数进行检测的6.2医生已告知患者及其家属中心静脉穿刺置管和PiCCO导管置入术可能发生如下的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出。根据不同患者的情况,具体的操作有所不同。医生已告知您/家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容。①任何麻醉都存(1)穿刺部位妥善固定。(2)抗感染无效时拔管。□口服镇痛药8.□同意/□不同意学习者在操作过程中进行观摩及拍摄不注明您/家属身份的照片(有可能将其发表)用于医疗和教学。9.为了确保您对上述内容的准确理解,在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前,操作者会向您解释上述内容。如果还有其他任何疑问,希望您及时咨询操作者。您的签名表示:①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。②您/家属的操作者对以上情况已向您作了充分的解释。③您已经获得了PiCCO的相关信息。④您授权并同意操作者为您/家属施行上述操作。□患者□授权人签字;指印(□右食指指印□左食指指印)拒绝脉搏指示PiCCO可能存在下列风险:□无法准确获得患者的血流动力学数据。□无法动态监测患者病情的随时变化。对上述情况患者或家属能表示理解,责任自负,并签字为证。□患者口授权人签字:指印(□右食指指印□左食指指印)
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