一例酒精性肝硬化肝性脑病和腹水的病例分析史永宏482775

一例酒精性肝硬化肝性脑病和腹水的病例分析消化业张瑞麟1、患者基本情况患者（史永宏，481779）男，77岁，主因“乏力食欲减低4年，意识障碍5天”以于213消房。现病史：患者4年前无明显因出现食欲降低，力，伴腹胀、反、烧心、嗳气。半月余前自觉腹胀，伴恶心，食欲减退，伴排尿困难，尿量减少，尿色黄，无白陶土样便，无呕血、黑便，无牙龈、鼻腔出血，无皮肤紫癜、巩膜黄染，未自服药物。5天前因意识模糊就诊于我院门诊，查血氨(237umol/L)，诊断为肝性脑病，给予对症治疗后较前稍好转，现为求进一步诊治，以“肝硬化，肝性脑病”收入消化科病区。患者自发病以来，精神可差干约3天1次，小便如上所述，体重增加约3力见显化。：高血糖病史3死0留障。药史：。入院诊断：1)酒精性肝硬化失代偿期病;2病;3）症2、治疗方案：用药间 药物称 量 次 法肝00U液 2U13/213/2

0g肽5%5ml萄液g多烯磷胆碱注液00U液

1g Qd ivgtt20ml1mlQd ivgtt2U5%5ml萄液 20ml充白13/113/111/211/212-/91/6/9

m0呋米片0内片m0呋米片0内片g呋塞米注射液lg射液

g d pg d pg Qd opg d pml Qd opg Qd ivgtt降氨13/21/1414/814/912/3

6乳果糖口服溶液5gml氨液5%0ml萄液2g酸.%ml钠液Oml复（A）6乳果糖口服溶液

1ml Tid opgQd ivgtt50gQd ivgtt10ml20ml Qd ivgtt4ml d p酸1/1313/2

7雷贝唑肠胶囊g用钠.%ml钠液

g Qd opgd ivgtt10ml升白12/312-/3

8胺片8君片

g Tid opg Tid op1）1月13日：患者精神行为异常1周，血氨升高。查体：T36.℃,P72次/分,R20次/分,Bp146／8mg，神志清，精神可，前胸可见一小蜘蛛痣，双肺呼吸音粗，心律齐。部隆移浊阳，鸣音3次/双肢度肿化示T（L）↑、AST（10/L）↑；BUN（11.6mmolL）↑、CREA（66.9umol/L）；B（350L）、G（12）↓；GU（7L）↑；Na(1.mo)↓，K（3o、Cl0.moL)，临床给予给予螺内酯联合呋塞米利尿、还原型谷胱甘，持化PI。2)1月患者今晨4：0时尿失禁，呼之不应，早上9点神弱，可回答问题及配合指令，查血氨示(2)↑，血气示PH(7.9)↑、PCO2（30g）↓、PO2（142mHg）↑，stHCO3（27.3mol/L）↑。WBC（3.4909/L）↓、GR（65.00%）、RBC（3.16×1012/L）↓、HGB（105g/L），HCT（31.60mmolL）↓，PLT（6×109/）。临床给予乳果糖通便、尿氨酸促氨代谢，补充支链氨基酸，精氨酸纠正中毒。3）1月5日：患者精神症状明显好转。血氨示7u，继续给予乳果糖、支链氨基酸、鸟氨酸治疗，膨音3次/下肢轻度水肿，继。4）1/月9：氨98uml/↑。血示PH(7.45)PO(40mH↓Pm)↑、stHCO3（24.9mmol/L）↑、Hct（32.0mmL）↓。可见血氨稍有升高，但血气示好继前。5）1月2日：患者神志弱。查T6.0P84次/分R20次/Bp1／56g，音5次氨)者高果至l，d。患者双下肢塞。6）1月25日：复查血氨(1ol/)较前有所下降，腹部膨隆较前明显，移动性浊音阳性，音4次LB6gL)低，给与呋塞人。7）1月8日：复查血o)血氨较前无明显改变，患者精神可，暂停鸟氨酸治疗。8）1月29日：血氨(73umol/L)，停复注（A。9）2月2：患音3次/分，双下肢无水肿。患者及家属要求出院，嘱患者出院后继续乳果糖通便，雷贝拉唑肠溶预道。3、讨论酒精性肝硬化是酒精肝的终末阶段，属于门脉性肝硬化类型。近年来在我国发病率明显增加，约占肝硬化的%左右，仅次于病毒性肝炎后肝硬化。它主要是由于长期过量饮酒导致肝细胞反复发生脂肪变性、坏死、再生，最终促成肝细胞纤维化，导致肝细胞的硬化。酒精性肝硬化早期患者一般并没有明显的症状，而随着病情的发展，逐渐出现倦怠乏力、体质量减轻、腹痛、牙龈出血、手指颤动等体征，甚至会出现黄疸、下肢水肿等现象。患者在肝功能失代偿期，一般会有面色黯淡无光，肝掌，蜘蛛痣等现象，男性可见乳房发育等女性特征；往往会伴有肝性脑病等严重的并发症。该例老年男性患者，既往长期大量饮酒，查体有脾大功能亢进，腹水等门脉高压表现，实验室检查示肝功能异常，凝血象异常及血象三系降低，同时患者精神行为异常1周，血氨升高，为肝性脑病前期。综合上述考虑患者酒精性肝硬化失代偿期诊断明确，并出现了腹水、肝性脑病等并发症。药师从肝性脑病、腹水切。3.1肝性脑病药物治疗及药学监护肝脑病heatcencephalopathy,HE性肝病的门－体分流（porto-systemicvenousshunting）所引起，以肝病所导致的代谢紊乱为基础的神经精神方面的异常。对于本病的治疗，应以祛除诱因、降低血氨、纠正氨基酸比例失调等综合治疗措施为主。病程中选用乳果糖酸化肠道、门冬氨酸鸟氨酸促进氨代谢，补充酸的价：（1）：是疗E肠腔呈酸性，减少氨的吸收，通常15-45mlh），即可30-60g/天，分三次口服，从小剂量开始，以调节到每日大便3便PH5-6。（2）门冬氨酸鸟氨酸：它是由门冬氨酸和鸟氨酸组成的复合物，能直接参与肝细胞的代谢，提供体内所需氨基酸。使用时应监测患者肾功能，血清肌酐＞3mg100l患者禁用。患者CREA（66.9umol/L）肾功能可，可静点门冬氨酸鸟氨酸。但说明书建议门冬氨酸鸟氨酸最终的浓度不超过以1l氯化钠为溶度（2.5%）相对较高，建议溶媒至少至l。且该药速，速＜1)时恶、吐腹胀等不良反应会明显减轻。且用法上建议医生：第一天的第一个6小内用2g．个6次1g。（3）精氨酸：可促进鸟氨酸循环，使氨在形成尿素的过程中被清。此外，精氨酸由于制剂中含有盐酸，对该例PH升高，血气示代谢性碱中毒时尤为适用。入使+转小。（4）复方氨基酸注射液（3AA）：含10链基（缬、氨、亮基酸）成其是BCAA谢,和血氨的代谢，提高患者血清蛋白水平同时可使其血糖水平下降，不会加重胰岛素抵抗[1]。但也有研究指出用Bs溶液不能提供肝硬化病人所需要的足够营养成分，且静脉注射BCAA口服常量的3~4倍后，病人未见毒性效应但结局都是负面的[2]。2009年指南及[3]203ISHN共识[4]也均指出肝硬化代偿期无须专门的配方产品，只有在肝硬化伴肝性脑者V期富含A为35%~45%。患者入院时精神清醒，血氨低于150mmol/，处于肝性脑病前期，故药师建议临床停用复方氨基酸A溶，判断其为肝昏迷期，虽患者次日好转，但为“安全”起见，临床医师坚持使用复方氨基酸射（A。2护慢性肝脏疾病自然病程中，肝硬化进展到液体潴留是一个重要标志，而利尿剂的合理使用是治疗腹水成功的关键。临床药师应全面观察生化指标、电解质、出入量等变化，密切跟踪患者病情，从利尿剂的初始方案选择，到利尿剂的应用，综合评价，权衡利弊，为。（1）药物选择评价：入院当日，该肝硬化患者腹部膨隆，临床给予螺内酯80mg+呋塞米g初血钠要作用，因此利尿药首选醛固酮拮抗剂一螺内酯。螺内酯作用时间维持久（2~3d），但起效慢（2~3d）、作用弱，且单独长期大量使用可发生高钾血症，而呋塞米虽维持时间短（5~6h），但起效快（0.5-1~3d）、作用强，且有排钾功效，故病程中选用螺内酯与呋塞米联合方案，既可加强疗效，还可减少不良反应。2012年指南[5]明确提出螺内酯和呋塞米治床1月5时血疗床使。（2）利尿剂剂量调增和停药监护：视利尿效果调整。指南指出螺内酯与呋塞米为保持电解质平衡，其最佳配比为10mg:40mg，视利尿效果螺内酯可增至400mg/d，呋塞米160mg/d。但利尿的剂量需考虑到患者年龄的耐受、电解质的平衡、生命体征的平稳、利尿剂的效果来综合调节。包括临床考虑到患者年龄大，对利尿剂耐受性差，螺内酯起始剂量g可南的剂量(而11月2肠血压较低（100/55mmHg），双下肢无明显水肿改善，临床考虑暂停呋塞米与螺内酯使用。药师指出腹水容易复发，利尿剂停用需逐步减量进行，临床医生未采纳。11月5日患者腹部膨隆显著，双下肢水肿明显，临床才恢复了呋塞米的使用。药师继续与医生沟通肝硬醛呋采。（3）服用方法：需合理。螺内酯起效慢，联合呋塞米应用时可先于呋塞米2-3d使用，顿服。呋早0宜6。（4）不良反应监测：螺内酯具有保钾功效，尤其该例患者年龄大，易引起肾功能恶化和高血钾。故应用前应了解患者血钾浓度，用药期间如出现高钾血症应立即停药。螺内酯应用时还可出现男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。病程中利尿剂尤其是呋塞米引起的低钠血症（≤135mmoll）不要及时补钠，以防止脱髓鞘改变[6]。血钠≤125mmol/l时，停利尿剂。4、患者教育4.1戒酒酒0余年每斤，期还“酒”。药师与床告知患者酒精是引发酒精性肝病并最终导致酒精性肝硬化的根本原因。故戒酒是D要段他和疗善D患者预后，但戒酒后再饮酒是所有患者均可能出现的问题。因而几种药物被尝试用于帮助维酒有或。4.2营养性：患者自营会加重肝脏损伤的病情，还会影响患者自身免疫系统的正常工作，尤其是影响了患者的抗感染能力，易导致一些并发症的发生。为尽可能改善患者的肝功能和生存率，酒精性肝病患者在戒酒的基础上应有良好的营养支持，日常应高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、C、K及叶酸。当患者伴发肝性脑病时，应适当限制蛋白输入。但该例患者入院期间（11/月22）自食杏仁等高热量，高蛋白食物，使血氨一度升高至房中教育患者正确对待肝性脑病期蛋白摄入问题，既要摒弃传统的肝性脑病患者一律禁止摄入蛋白质的观念，但也不能“随心所欲“大量食用，患者出院后主要把握以下原则：急性期首日禁蛋白质饮食，但短期(4d)禁食不必要；慢性肝性脑病患者则无禁食必要，但蛋白质摄入量控制在每日1-1.5g；蛋白质加双糖饮食可增强机体对蛋白质的耐受；植物和奶制品蛋白优于动物蛋白。4.3饮食教育与腹水控制：腹水经理想的住院治疗，多数纠正，肝脏内循环改善。肾滤过率增加，腹水消失。但是，肝硬化腹水的复发率非常高，而且治疗越来越困难。所以，出院以后预防复发至关重要。肝硬化患者存在继发性醛固酮增多，尿钠排出减少，肾远曲小管潴钠蓄水作用加强，高盐膳食更进一步增加血钠水平，可诱发腹水。同时，肝硬化病人蛋白质合成障碍，白蛋白降低，若长时间低蛋白饮食，可加重低蛋白血症，腹水再度出现；但如采进食大量高蛋白、高脂肪饮食，则加重肝脏负担，促使病情恶化。因此、应强调低盐、适度蛋白质、低脂肪饮食；进食富含维生素食物、选择易于消化的细软食物；避免暴饮暴食，避免饥饿，戒烟戒酒，注意食品卫生，防止腹泻。药。5、小结：酒精性并的非D器官功能障碍。肝性脑病、腹水时是酒精性肝硬化较为常见的并发症，其药物治疗是治疗成功的关键，而帮助患者养成正确的生活习惯和饮食习惯是控制病情复发的重要因素。临床药师作为医疗团队的一员，以并发症的药物治疗、患者教育为切入点，监测患者用药全过程，对药物治疗做出综合评价，并及时调整治疗方案；住院期间包括出院后对患者进行教助限情。献：[]MatuoaC,TanaaN,etalBenfcalefetsofbrnhdchainainoaisonatredpoeinadamioacdmtboiminlierciroi:evlatoninaodloflierc