临床医学英语

hr1 Paten-PysiianInteacton 第一章医患沟通Thepatient-physicianinteactonpsthmyphaesofclialrgddecsinm.医患沟通在临床诊断和治疗决策的许多阶段中进行着。Theintracionbeginswithanelucdatonofcpsrconcerns,followedbyinqiresrevaluationtoaddresstheseconcernsinincreasinglypreciseways.这种沟通开始于病人诉说或所关注问题，然后通过询问、评估不断精确地确定这些问题。Thepscyrqisacaelhioyorpycleaiao,odrgofdansctss,tgaonofclinicalfindingswiththetestresults,understandingoftherisksandbenefitsofthepossiblecoursesofaco,adlcoslainwithtepatintdfiytodeeopeplans过常细病问检进断验合发化验结果，理解分析拟行治疗过程中的风险和疗效，并与病人及家属反复磋商以形成治疗方案Physiciansyncalonagleofevidencebasedmdnetoguideepsottbetis, whilergilasaogdientpatns生们越来越容易查阅不断增长的循证医学文献来指导这个过程，使得疗效最大化，但要考虑到不同病人中个体差异是存在的。Theincreasingavailabilityofrandomizedtrialstoguidetheapproachtodiagnosisandtherapyshouldnotbeequatedwith“cookbook”medicine越来越多的可用于指导临床诊断与治疗的随机试验资料不应变成烹调书医学Eicedteueestaeeedfrmitemphsizeprovenapproacesforpatintswithspecifccharactrisics因为随机试验获得的现象和思路是着重于特征性病人的求证过程。Substantialljugentisrequiredtodeterminewhethertheevidenceandguidelinesapplytoindividualpatientsandtorozetheocsl.实际的临床判断需要确定这些现象和思路能否应用于某个病人个体，并能找出例外。Evnejugentisdinemysuisinwhchedneissntrinccuv.许多况下临床表缺乏不典型需要考更多判断。Evidencealomtedy’,althoughitisasresponsibilitytoemphasizewhenpresentingalternativeoptionstothepatient.病人还会根据自己的倾向调节着临床症状但医生有责任通过选择性问题搞清事实eefapatenttoaspcfcnislklytobeenacdifepitalsounesadserationaleandevidencebehindtherecommendedoption.假如病人也懂得医生问题的基本原理和表现，有特殊生活方式病人的固执容易被强化。Tocareforapatientasanindividual,thephysicianmustunderstandthepatientasapeso.为了把病人作为一个个体进行治疗，医生必须理解病人是一个人（不是一群人。Thisfunamntltofdotoigilesnunrtigofessolsituation,familyissues, financialconcerns,andpreferencesfordifferenttypesofcareandoutcomes,rangingfrommaximumprolongationoflifetothereliefofpainandsuffering.这最本行医则括解人社地，庭题资状况及不治方、不同疗果的择从最大限度地延长生命到临时缓解疼痛和折磨Ifehcnesotaeadstheseissues,tescneofmiecanotbead,ndnthemtknldaephsinfisoaciveeotoms.假如医生没有正确理解和定位这个问题医学就不可能恰当地应用于临床甚至一个知识最渊博的医生也不能取得理想的治疗结果。Evenasphysiciansbecomeincreasinglyawareofnewdiscoveries,patientscanobtainhrwnfaonmavryfsc,oefwchefqtaeeby.甚至，当医生越来越容易知道新发现的同时，病人也能够通过各种资源得到他们的信息，1当然某些信息是不可靠的Thecagueoftavedcpenryepsisanexampleofpatients’frequentdissatisfactionwithprescribedmedicaltherapy.替代疗法和辅助疗法的应用不断增加就是病人对常规疗法经常不满意的一个例子hsnsodkepnopndgnoptionsbutmustadvisetheirpatientscarefullyifsuchoptionsmaycarryanydegreeofpotentialrisks,includingtheriskthattheymayreliednoernas如果这些疗法具有任何程度的潜在风险，都必须细致地告知病人，包括可能需要用已证实的常规疗法去替代的风险。Itiscruialrthepyiantohaenoendewithteptntadfmiyradngtefllageofpinshteteraycnier对医生来，对病人及家属开诚布公地介绍所有能考虑的治疗选择，是极及关键的。Tephyiandostetinavmbtrspartfaciddextensivesystemofmedicalcareandpubichealth医生不是生存在真空中的，而是复杂而庞大的医疗和公共健康体系中的一部分。Innsdentoaynedevelopingcountries,basichygiene,cleanwater,andadequatenutritionhavebeenthemostimportantwaystopromotehealthandreducedisease.在未发达时代，甚至当今在一些发展中国家，基本卫生、清洁饮用水和最低营养保障是促进健康减少疾病的最重要措施。ndevelopedcountries,theadoptionofhealthylifestyles,includingbetterdietandappropriatee,econroestorcgtheeeisof,craydiee,ddiabets病和糖尿病盛行的基础。Publichealthinterventionstoprovideimmunizationsandtoreduceijuisandtheuseoftobcc,iliitdrgs,andecesalcholcllcielycnprodcemorehealthbenefitthannearlyanyotherimaginablehealthintervention公共健康干预如进行疫苗接种、减少损伤、减少吸烟、减少吸毒、减少酗酒等措施共同产生的健康效果几乎比可想象的任何其它健康干预措施都要好。hr5 CiialPeetveSries 第五章 临床防服务Clnialpeiesrcsincludecuneln,imuiin,segtest,denoftesctitytodsaeyineretinshstreicesdpharmacotherapy.临床预防服务包括对疾病的咨询、防疫、筛查以及通过治疗性的生活习惯改变和药物治疗来减少易感性。Preventiveserviceofteneclasids,,r.临床预防服务常分为一级预防、二级预防和三级预防。Piaypnisddtowardgdiseseriuyeitdes,sseoaypndaswitheydeeinadtoipeeresfetdisea一级预防是直接针对疾病或损伤发生前的预防二级防是解决疾病或损伤发生后的早期发现和早期治疗，以防止临床疾病的进一步发展。Incr,tetiaypnstoriecsreonsetofdiseasetoecmlainsadd.对比之下，三级预防是指疾病发生后的康复治疗，以减少并发症和病残Bcseofosebeoel,dsnusngmngtsepssofpvnonyeconfusing.因为（三级预防之间）有相当大的交叉，这些预防阶段的区分可能有些混淆。Detcigndghyetsncodecdscnrynfhypertensivecardiovasculardiseasebutprimarypreventionofheartfailureandstroke.发现和治疗高血压可以认为是对高血压性心血管疾病的二级预防，但也可是对心力衰竭和中风的一级预防Preventionmaybeperceivedbestalongacontinuumfrommodificationofpredisposingfactors,topreventingadisease,toavoidingprematuredeathanddisability.长2期一贯地减少易感因素可能是防止疾病、避免早死早残最好的预防。Thesrepvtn,eeilns,dedhcneavied.预防得越早，越不易发生不必要的疾病，病残和早死就能够避免。Igemphasishasbeenplacedonpreventingriskfactorsthemselves.越来越多的重点已经集中到对危险因素本身的预防。Themprodlpnhsbndrsc.术语---根源预防（病因预防）已经引进了这个概念。Iicmntesegrksrdiseasewithoutaqteadiedfolow-upsvsnouelpurpose没有引导和随访的毫无选择地远离危险因素或疾病是没有实用价值的预防。Theperiodichealhhasevolvedmnal,r-s,urmltonhttaretsep,dtcin,dtreatmentofspecificdiseasesorriskfactorsforparticularage,gender,andethnicgroupsataporteievl.定期体检逐渐从一年一度的面统一的规定项目改进成以恰当的周期对特定年龄性别和种的特殊疾病或危险因素有目的地预防发现和治疗tstheU.S.PeeSriskeedneienersttditgihstoeeceadtoemorebenefitthanharm.美国预防服务特别局的最近建议是基于全面的回顾性研究，这些研究选出了易于证明有效、确实是利大于弊的预防措施。Cnesintehlheadtedvpetofnaolgudlesragetofdiseaseetodrawratnontohealthp,depvtn,adtheineaeofelewiththepbchealthe以及接受医疗人员为主的公共卫生系统的保健服务。dcrhdisorderintermsofthepotentialforprevention,includingtheofadverseeffectsandcost-effectiveness医生应该以有无需要预防的角度考虑每一种疾病，包括可能发生的副作用和付出代价是否值得。Acptuseulrclinialdecisongistherfpatintsedtotoptoeareevet,whihisbaedonabsuekreduction.一个对临床决策有用的理念是需要治疗的病人数量决定一个不利因素是否要预防，这是基于绝对风险的下降。Thisrisbaedonadiscluaedastelofedfeinevtasbwnladtsraspciidperiod.这个数量是以效能为基础的，是对特定时期内对照组和治疗组之间发生率差异的倒数进行的统计。Apeevececnetsdnfbeandoenpenaleftrsotheadassociatedwithmajorhealthproblems大量的试验证据找出了可确认的又常可预防的与主要健康问题相关的发病和死亡因素。Abthafofaldeats,dcanbeattributedtosuchnongeneticfactors.约一半死亡、发病和病残与这些非遗changesbenefitmultipleanddisorders.许多生活习惯改变有利于多个系统和紊乱的改善。CigarettesmokinghasbeenestimatedtocontributetooneinfvedetsineUnied;habitsaffctteoefaardsae,dibts,oo,ad美国五分之一的死亡估计与吸烟有关饮食习惯可能影响心血管疾病糖尿病骨质疏松症和癌症的发生rtpersonalbehaviorfactorsinfluencinghealthincludealcoholintake,illicitdruguse,practices,andtoenvironmentaltoxns.行为因素有锻炼性行为以及环境毒物的接触TeinftnoffmteA(eg,siglencetdeandrelcainf3cnddaegensawrdttnfsuetbeiiiasadpsleitnfmsesorethepsnofeeafleectrs带息DA例如，单核苷酸多态性）的认识和候选基因的进一步阐明允许我们发现易感人群和可能采取的措施，以预防这些有害基因特性的表达。Severalcommonmisconceptionsimpedepreventivehealthcare.好几种错误观念妨碍了预防保健。Manybelievethatdiseaseswithastrongheritablecomponentcannotbealtered,butsusepiiltytodeeoftenstheinteractionofmeesdvtlrsrexpres许多人认为有很强遗传性的疾病是无法改变的但是对疾病的易感性经常需要多种基因和环境因素的相互作用才能表达。Inadin,ccdiseassemuiti,sootherfactorscnbecadtocpserndgenetcr.另外，慢性疾病是多因素的，所以，可以改变其它因素来弥补高基因风险。Alhouhgeethrayhsmuh,peiescnyorthetpsilisrliggeeernadaviigdisease虽然基因疗法有着很大的希望，但目前的最有可能提供的预防措施是限制基因表达来避免疾病。Thenotiontnislesslinorpersnsesmywhowouldbtmtmnbecuseellypttsgeealyhavearabouekofdiaeandhavebeenshowntoadhereandrespondfavorablytopreventivemeasures.对老年人预防无用的观念排除了在预防上本应极为受益的许多人，因为老年病人一般有更高患病风险，并且一直对预防措施极为支持反应积极l,eenyulysradntheeldery;individalswhoreachage75nowcanexpecttoliveanaverageof11moreyears.并且，老年人的预期寿命经常是低估的，现在将到75岁的老人可以预期平均再活1。hr8 ycset第章老人性Olderpatientsdifferfromyoungormiddle-agedadultswiththesamediseaseinmanyways,oneofwhichisthefrequentoccurrenceofcomorbiditiesandofsubclinicaldisease.同样的疾病，老年病人在许多方面与青中年病人是有区别的，其中之一是并存病多、亚临床疾病多Asafcnofehhpveeofss,mriyorecorneftormresesnhemedia)sloom.作为高发疾病的结果，并存病（两个或更多的疾病在同一个体同时发生）也是常见的。Ofpeopleage65andolder,50%haveorecdisease,adtedeescanradiekofet,hso.5的年中5患有两以上的慢性病，这些疾病能够增加不良预后的风险，如死亡的风险。Inepatients,conteitymakthesyptmsofimpotntcodiin.在一些病人中，认知损害可以掩盖重要病情的症状。trediseaseyaffectr,sintheuseofainopreventstrokeinindividualswithahistoryofpepticulcerdisease.对一种疾病的治疗可能会加重另一种疾病，例如，对有消化性溃疡病史的病人使用阿斯匹林预防中风。Thekrboigibdordeetaoirsswhtenmerfiaspen残或生活不能自理的发生率也随着并存的疾病数而增高。Specificpairsofdiseasescanincreasesynergisticallytheriskofdisability.特殊的成对疾病可以协同增加病残的风险。Arthritisandheartdiseasecoexistin18%ofolderadults;alhoghtheoddsofdevelpigdiabiiyareinceaedbythre-fldtofor-fldwitheiterdsaseaoe,therskofdiaiiyinress14-odifbothaepreet.1的老人同时患有关节炎和心脏病，虽然每个疾病可以增加4倍的病残率，但两个疾病同时存在，可使病残率提高到14倍。Asecondwayinwhicholderadultsdifferfromyoungeradultsisthe4greaterlikelihoodthattheirdiseasespresentwithnonspecificsymptomsandsigns.老年与青中年的第二个差异是更容易出现非典型的症状和体症。Pneumoniaadeypresentwithnonspecificchangesinmentationastheprimarysymptom.肺炎和中风时可出现非特异性意识变化作为主要症状,thefyofsintyiliainincreaseswithincreasingage,asdoestheproportionofpatientswhopresentwithachangeinetltt,dzns,rwanssterhntialetpi样匿性肌梗塞发生频度随着年龄的增大而增加，这些病人相应地频发精神状态改变、眩晕、虚弱而不是典型的胸痛症状Asarsl,thedigotcevlutonofgriticptetsmutcosdrawiderspectrumofdiseasesthangenerallywouldbeconsideredinmiddle-agedadults因此，老年病人的诊断应考虑更广泛的疾病谱，要超过通常对中年病人所考虑的范围。Atrdnintatsudpmryinerdtssrt,rtyshgtobeawastingethatpeswithmessdsigns,includngde,t,,re,dr,dwl.主要出现在老年人的第三个情况是衰弱衰弱被认为属于衰竭综合症，它有许多症状和体征，包括肌肉萎缩、体重下降、虚弱、运动耐受差、动作慢、身体活动少Someestimatesindicatethatthefullsyndromeisfoundin7%ofcommunity-dwellingpeopleage65andolder,andin25%ofcommunity-dwellingpeopleage85andolde.些人估计的5和%的5岁以上社区老人这些症状全部出现。yiitazdlrausaoaefr.许多老人院里的老人也是衰弱的Frlyisateofdcesdrsreandicesdvunrblytoallidsofsrs,fomaueineinorijuytohosptlzain,andmayidetfyiniidalswocannttolraeinvsvethrais.衰弱是对各种压力耐受下降、易于损害的一种状态，从急性感染、损伤到住院治疗，都可以发现一些老人不能耐受侵入性诊疗措施。Thesyndromeoffrailtyisassociatedwithhighriskoffalls,needsforhospitalization,disability,andmortality.衰弱症状与高病倒率、高住Tresyicetaeootfrysre,rssfmlesstdhg,hhcsn3o%ofpersonsage65to70andin60%ofpersonsage80andoldr.衰弱早期征象中的一个主要变化是肌减少症或者说随龄增长的肌肉减生在13~24的65~70岁的老%的0。Itisleytatyruainofulpepyioicyes,nligiaai,homoalstatus,adglcse,underlieste,withrutgdcesdaiytomitnhmetssntefceofts.（衰弱时多种生理系统易于失调，包括炎症反应、激素调节、葡萄糖代谢，在症状的背后，伴随的结果是在压力面前保持内环境稳定的能力下降Sblialdisease(e.g.,a,end-taechronicdisease(e.g.,heartfailure),oracombinationofcomorbiddiseasesmayprecipitatethe.亚临床疾病如脉粥样硬化), 晚期慢性疾病如心力衰竭，或多种疾病并存可共同形成症状。Evidencemraoie,ldtrilsshwstree,withrwioutnutitonlspee,adhoe-asdpycltaynincreaseleanbodymassandstrengthineventhefrailestolderadults.随机对照试验的结果显示无论有无营养支持和家庭运动疗法，即使是最虚弱的老年人，对抗运动能够增加瘦弱躯体的质量和力量Thisevidencesuggeststhatearlierstagesoffrailtymayberemediable,althoughend-stagefrailtylikelypresagesdeath这个结果提示早期衰弱是可挽回的，尽管末期衰弱常预示着死亡。Fut,cnteimameticaesnpoiecespepeae.第四人变老时认知损害显著增加。Coetisarikrrawieeofve5otoms,inligfls,imoiiin,,intiuinaiton,nd.认知损害是大量不良预后的风险因子，包括摔倒、活动能力下降、生活不能自理、需住老人院护理、死亡Cognitiveietcmlasdiagnosisadsadiialegoe.认知损害使诊断复杂，为保证安全需要更多的照料。Fa,asisadcmontmefcricsssfangshildal,defiedashaigdifclyrbeingdependentonothersrthecondctofesetilrpersonalymeiglacisoflife,mbasicsefcre(e..,bathingrtoltn)totsrqrdoleieney(g,opg,ergma,orygbl)oaflrgefatiscndrdobepdcvenoreoaymaif慢性疾病严重又常见的结果是身体能力丧失，描述为个人最基本的或必须的日常活动有困难或不得不依靠别人帮助指导，从基本的自理（如洗澡或如厕）到独立生活需要的各种任务（如购物做饭支各种账单到具有集体和／或个人意义的所有活动Ofr,40%reportdifficultywithtasksrequiringmobility,anddifficultywithmobilitypredictsthefuturedevelopmentofdifficultyininstrumentalactivitiesofdailyliving(IADL;householdmanagementtasks)andactivitiesofdailyliving(ADL;basicself-caretasks).在老年人中，4对需要运动的任务困难，运动困难提示来开展日常工具锻炼（自项目（。Inse5d,yhLisdy2%,addfclywithLisrdby;rbt,erceesih于65岁的老人或其它人L困难报导为20%L困难为；随年龄增加两个都困难成为普遍现象PeoplewhohavedifficultywithtasksfLdLethkfg.IADL和AL困难的人处于生活不能自理演变的高风险中。Ofpersonsolderthanage65,5%reinnrigh,lagelyasatofdepedecyinLrLsecondarytoseveredisease.大于65岁的老人中住在疗养院里，大多数是严重疾病后依赖L和ADL的结果。Ge,oneresh,rsnhocesiyildemeiyodetauer一来同的能力丧失男性常死得更年轻女性比男性能多活几年。Althuhphyildiaiiyispiarlyaresultofchronicdiseasesandgeriatricconditions,itsonsetandseverityaremodifiedbyrfacors,icdgsthatleunderyngdiae,pyal,nutitin,ads.虽然身体能力丧失是慢性疾病和年老状态的一个主要结果，它的发生和严重程度被其它因素影响着，包括基础疾病的治疗和控制、身体锻炼、营养和吸烟。Manyinterventiontrialsindicatethatdisabilitycanbepreventedoritsseveritydecreased;onetrialshowedimprovementsinfunctioningwithresistanceandaerobicexerciseinolderaulswithosearhitsoftheknee许多干预试验揭示能力丧失可预防或减轻一个试验显示膝骨关节炎老年人用对抗运动和有氧运动改善了功能。21 cltndseaitleg隐匿性和来源不明性胃肠道出血Ocutbleedingisdendasthedetectonofacbloodlosmthegastrointestinaltract,generallybyroutinefecaloccultbloodtesting(FOBT)orthepresenceofndeficencyanemi.隐匿性出血指的是无症状性胃肠道出血，一般通过常规的大便隐（Osetsldgsedsbleigofuonointtpersitsrsrangtveiilcnfherdrl.来源不明性胃肠出血是指首次6上下消化管内窥镜检查都阴性原发部位不明的持续性或反复性出血Bohofhseniesmaybepresentationsofrecurrentorchronicbleeding.两者都可能表现为反复的或慢性的出血。Theiilhoevidenceofoltgaislbloodlosshudeedocoicevalato隐匿性胃肠道出血应该使用内窥镜进行早期检查InetgfniadoveB,lsyiscdasesttest只有单纯大便隐血试验阳性的情况下，结肠镜作为首选的检查方法是适合的。Theyiedofcooooyinepatientsisapproximately2%forcancerand30%foroneormorecolonicpolyps.这些病人结肠镜的结果大约2，%是单发或多发的结肠息肉。Theiniilapprochtoapatetwihirondefiiecyanemiadepndsonthepreeneofsymptomsreferabletoeithertheupperorlowergastrointestinaltract.缺铁性贫血病人的早期检查方法要根据存在的症状是与上消化道关还是与下消化道相关而决定Readesofthefindingsontheinitialupperorlowerendoscopicexamination,allpatientsshouldhavebothupperandlowerendoscopybecausethecomplementaryendoscopicexaminationhasayieldof6%evenifthefirstonewaspositive.无论首次上消化道或下消化道内窥镜检查会有有个检查是阳性的reln,aeTsl,sesoncyna对绝经妇大便隐血试验阳性需要全面分析缺铁性血也一。Bariumradiographsoftheupperandlowergastrointestinaltracthavelimitedutilityinthesttngofoccultbldngbeauseofrinbitytobipyrtlsthateidentified隐匿性出血时，上、下消化道的钡剂造影应用有限，因为它们不能活检或治疗发现的病损。Theevaluationofobscuregastrointestinalbleedingisoftenfrustrating原因不明性胃肠道出血的诊断常常令人沮丧Agdsliastemotcmonasenmotretsrs.血管发育畸形是最近病例统计中最常见的病因Intledsoicxmitonhudfosonyssdythepatient.首次内窥镜检查要关注病人诉说的任何症状。Potenialcausativeagents,suchasNSAIDsandaspiri,shouldbediscontiued.能成为潜在病因的药物，如非甾体类抗炎镇痛药和阿斯匹林，都应该停用。Disordersascaedwhbleeding,shasyheorgctltau,yl,ragsde.伴有出血的疾，像遗传性出血性毛细血管扩张症（u、炎性肠疾病、或出血性体质应该加以考虑。Artenspceanybep,eryoethirdofcasesrlaeofbleedingodduringtheiniial内窥镜重复检查可能是需要的因接近三分之一病例查出了次内窥镜漏掉的出血病原灶Wenrecyndopyethvn,unfhelbowelisindcatd当上消化道内窥镜和结肠镜均无发现时，应该对小肠进行检查。Radiographicevaluationofthesmallbowelisnoninvasivebutrelativelyinsensitive,withalessthan6%yieldfromsmallbowelfollow-throughanda10to21%yieldfromenteroclysis.小肠X线检查是非侵入性的但相对不灵敏小肠片不到6有发现小影1～％。Bycomprio,thedignstcyildofendscpiceteocoyoftesmallbwelinocresrnsnllengs38o75%比对来源不明性胃肠道出血小肠内窥镜的诊断结果是3～。Traditionalvideoendoscopescanevaluateonlytheproximalsmallbwel(≤1m,eslrse,chesdohherelllndthenwithdrawnwhilevisualizingthemucosa(sondeenteroscopy),arelimitedintheirability7tovisalzetheemuoandcanntbeuedtopfmdinsicrtheapuicmaneuvers.传统的电视内窥镜只能检查近端小肠(≤150cm)，然而能通过整个小肠边退边看肠粘膜的更长内镜，也不能看到整个肠粘膜，不能作为常规的诊断或治疗手段。Wenedciceautondsntdetthecauefbodlos,riicproceduressuchasscintigraphyandangiographyshouldbe.能发现出血病因，像闪烁造影和血管造影等影像学手段应该考虑。Provoeanigrpyusighearnrtcshsbensugetdbyeatoiis,butsapproachhasthepotentialriskofprecipitatingmajorbleeding虽然使用肝素或溶栓药的刺激性血管造影被某些专家推荐，但这种方法有促发大出血的潜在风险。Inteefcontinuedbloodlssandnoidentifid,intapeatveenooymyesuteusinssadtherp到进行性出血又诊断不明，术中应用肠镜可以同时进行诊断和治疗。Duringtheprocedure,thesurgeonplicatesthebowelovertheendoscope.操作时外科医生把小肠套到内窥镜上sthespeisihrw,edsoicfdnscnbeidentifiedforsurgicalresectionortreatment.内镜退出时，内镜的发现可以决定是外科切除或保守治疗。Theyieldofthisprocedureexceeds70%.这个措施70以上有结果。Insomecnclsiuaton,thesiteofbldngcanoteidentified,adthepitsmn。Anwdeierviligteegsnilmucsacossfalcamerainaningestablecapsulethattransmitsimagestoreceiversattachedtothepatient’sabdomenandmappedtoidentifythelocationoftheimage.一种新的装置能显示全部胃肠粘膜，这种装置由一颗装有小型摄像机并并能咽下的胶囊组成，它将（数字）影像信号传到附着在病人腹部的接收器并绘制出图像来识别影像的位置Tedaotcidofasetyistyet,btthishypeiyvisuaiestsofesmllbowelthtwereprevoulyinaccesile胶囊小肠镜的诊断效率现在还不清楚，但是，这种方法可能显示出以前难以接近的小肠肠管Nohatcausaeslehthedevice这个装置不可能有任何治疗性操作。htr3 DaecNehoahy 第十三章糖尿肾病Endstgeldisease(ESRD)mdiaeticyisarefyd,ynshe1,g0o%fpatientsintheUnitedStates.由糖尿病性肾病所发展的晚期肾病（E病死有1及3病hnephropathyisaboutonehalfasfrequentintype2diabetics(partiallyduetoashortenedlifeexpectancy),type2diabetesstillmakesupthevastmajorityofdiabeticpatientsseekingterpyrESRD管2型糖尿病的肾病发生率大约是1型的一半（部分原因为预期寿命缩短但2型糖尿病仍然是需要治疗晚期肾病的糖尿病病人的绝大多数Ova,dbesistheleadingcauseofESRDintheUnitedstates, accountingformorethanonethirdofcases总的来说，糖尿病是美国晚期肾病的首要病因，占三分之一以上。Detailsarelessclearinpatientswithtype2diabetes,butthenaturalhistoryofdiabeticnephropathyintype1diabetesiswelldescribed.2型糖尿病病人的演变细节不是很清楚，但1型糖尿病肾病的自然病程已有充分的描述。Theperiodimmediatelyfollowingdiagnosisisbestcharcteizdbyrhyperfiltration.紧接诊断后的一段时期以肾小球超滤最具有特征。Duringthistime,thereisrenalhypertrophy,increasedrenalbloodflow,increasedglomerularvolume,andanincreasedtransglomerularpressuregradient,allcontributingto8arieinGFR这段时间中，有肾脏肥大、肾血流增加、肾小球容积增大和肾小球两端的压力梯度增加这些与肾小球滤过升高有关I,eesdttinatonyelci,ashyaediiedbynnveibestrtet.要的，这些变化至少部分是依靠高血糖因为过有力的糖尿病治疗它们会消失eo5safterdiagnosis,earlyglomerularlesionsappear,characterizedbythickeningofglomerularbsmntmmbae,msnilmarxepnin,ndatroslrs断后的3~5年，早期的肾小球损害出现肾小球基底膜厚系膜基底扩张和小动脉硬化为特征incnslowdgearlygrchage;,spahlgiccesmount,theglomerulilosetheirfunctionalintegrity,resultinginglomerlarfiltrationdefectsdsderiy在肾小球变化的早期，白蛋白排泄仍然较低，但是，着理化加，小失完的能引肾球过缺陷肾球透增。Alhouhsofetestsoflfunction(eadurialss)lnnml,iolmnia30o30m/y)apas.尽管肾功能的常规化（肌酐和尿检）（~0Ssmcyeeinissopstathsteinoetan0%ofas在这个时，50%以上的病例还出现高血压。Afterseveralyears,mostdiabeticpatientsexhibitdiffuseglomerulosclerosis,althoughamioiyhaepahgnmnicKmeltiwisnnouarlsos.数年以后，大多数糖尿病病人显示广泛的肾小球硬化，尽管只有少数病人有特征性的Kieslion小结。Althoughpathologicchangescontinuetomountthroughoutthedisease,glomerulosclerosisextesiveeohtoceDdeeopsnamoyofpatets;nteecases,talbuminuria(>300mg/day)beginsapproximatedly15yearsafterdiagnosis.虽然病理变化在整个病程中是持续发展的，但只有少部分病人的肾小球硬化范围大到足以引起晚期肾病，（>后5n,gavariableperiodontherof3to5years,theGFRbeisarsdeclne(≥0ml/min/year),whichiseventuallyreflectedbyanincreaseinserumcreatinine.之后，接着一个不确定的时期，约需35年，肾小球滤过率开始极度下降（≥10毫升分年，最终以血清肌酐浓度增高而表现出来。TheapperneofaeptraandthecsydroeiscommoninthiscontxtandoftnhealdsprogesiontoESRD.病变发展到这个程度，出现大量蛋白尿和肾病综合症是常见的，并且常预示着晚期肾病的形成。Onceeserumcreatininerises(reflectinganapproximately50%declineinGFR),ESRDdevelopsinmostpatientswithin10years.一旦血清肌酐浓度增高（反映肾小球滤过率约下降50多人10年内发展成晚期肾病Tsesy,,llyne2dibtc,whoyeitmoeaeperarsvalyeswioutasldeteriorationofrenalfunction.但是，这个过程是非常不确定的，特别是2型糖尿病，可以出现多年的中等蛋白尿而不发生实质性的肾功能恶化Asetulmtdfmonitoringprogressiontorenalfailureistoplotthereciprocaloftheserumcreatinineasafuncionfe一个简单而实用的肾功能衰竭进展的监测方法是用图表记录血清肌酐的倒数作为当时的肾功能。Thistcuealwsrassmntofhtatcinterventionsandthetimewhenrenalreplacementtherapywillbecomenecessary.这个技术使治疗性干预和肾移植时机的判断更为准确。htr1 DanssofSdenCricDahSD) 心源性猝死的断SCDisdeathduetoinstantaneous,unanticipatedcirculatorycollapsewithin1hourofinitialsymptomsandisoften,butnotalways,duetoacardiacarrhythmia.心源性猝死是指9出现初始症状1内预料到的循衰竭死，常是但不是心律常致en70%ofallsuddennaturaldeathshaveacardiaccause,and80%oftheseareattributabletoonyryis0上自死心的，脏因中疾病有。Inassessingprognosisandplanningatreatmentstrategy,itisusefultoclassifySCDasrytar)rsecondary在估计预后和制定治疗方案时将心源性Ayesa0o%rerate,wstscdryeioeseascaedwhrrneasofssn2%发发作在1年内有10~30的复发率而大多继发性的复发率小于2%Identifiablereversibleprecipitantsofsecondaryventricularfibrillation(VF)includetransientischemiapossiblyrelatedtovasospasm;hypokalemiaresultingfromdueis;hpraeiascnarytoealfiue,agoesncnetngezmeihiir,psgninh,rpotssu-sarng;poyaseconaryoatirhyhmcs,tys,adate;rsbsaneabsewithdrgsshscocaineadampemes.已知的可逆性继发性心室颤动（）的发作包括可能是血管痉挛性的短暂缺血；利尿剂引起的低钾血症；肾功能衰竭、血管紧张素转化酶抑制因子、前列腺素抑制因子、或保钾利尿剂所致的高钾血症；抗心律失常药、三环类药和抗组胺类药引起的心律失常或可卡因或安非他明药物的滥用ysddgrgeer.疗是直接消除或处理急性触发因素DdoeichmiaintheabeceofprirMIofenisasscaedwithsveeproimlocclsvediese,normalleftventricularfunction,normalsignal-averagedEC,andnoninducibility[absenceofrtcyria(V)]uigetyic缺乏心肌梗死前兆的急性缺血性心源性猝死经常与严重的近端梗阻性疾病有关，这种病人左心室功能正常，心电图信号普通无殊，电生理研究时无法诱异室速（室性心动过速缺乏。Mostpatientssoldudroceeetnofmolfntnadcory.大多数病人应该进行全面的心肌功能评价和冠状动脉解剖结构检查Echocardiographyisusefulforexcludinghypertrophiccardiomyopathyandvalvularheartdieae;mantcroneiag,rdigosngarrhytmogeicrtrdyplaia;dmyl,frietigiiediseaseshsmr,amyloidosis,hemochromatosis,andsarcoidosis.声心动图对排除肥厚性心肌病和瓣膜性心脏病很有用；磁共振对有心律失常性右室发育不良症的诊断很有用；心肌活检对浸润性疾病如心肌炎、淀粉样变、血色素沉着症和结节病很有用。Coronaryangiographyshouldbeperformedtoassessforthepresenceofcoronaryocclusivediseaseandtoexcludecoronaryateyanomales应该进行冠状动脉血管造影评估冠脉阻塞性疾病的存在并排除冠脉的结构异常Myocdalefsnsitrpypriesopeetryaafrassigihmcburden肌灌注闪烁照相术对缺血程度估计可提供辅助资料etirnnane assesed y cnrt , radionuclde , re通过对比心室造影、同位素心室造影或超声心动图可以评价左心室功能。EvaluationofSCDsurvivorsalsoincludesHoltermonitoringand/orelectrophysiologictesting.对心源性猝死生还者的测试还包括动态心电监护和/或电生理测试。elyscg)l,,a5%rreofrtacharhthiasinpatientsinwmatrhtnicdgssceflysprsdPVCs但是电生理激发加动态心电监测试验显示，用抗心律失常药物成功控制的室性早搏病人2年内5复发快速型室性心律失常。10edasgetadisoiainbetweenPVCndeof;smayrepresentamarkerofleftventriculardysfunctionratherthanatriggerofSCD,orthearrhythmogenicsubstratemaychangeovertime.这些资料提示室性早搏的控制和室性心动过速的复发是无关的；室早可能是代表左室功能紊乱的一个信号，而不是心源性猝死的触发因素，或心律不齐的基础病因可能因时间而改变。InSCDsurivr,ssaedmnopcrtacycadiaisinuilebyelectrophysiologictestingin40to50%andpolymorphicVTin10to20%;in30to50%,nosustinedarmaisidue心源性猝死生者中，4理能导续单一型室性心动过速，10~20%能诱导持续多型的室性心动过速，30~50%不能诱导持续的节律异常。Inpaeswithiechatdiseadlftvirdsni,iduiiiyofsuandTcarriesarp.在伴有缺血性心脏病和左室功能不全的病人中能诱导持续室性心动过速的预后不良Awnnsdhapoorprognosis,however,regardlessofwhethersustainedVTisinducible;patientswithanejectionfractionof30%orlessandwhoarenoninduciblehavea25%arrythmiarecurrencereat1ya,hrasoiuieptnswhanecinfconrartan0hvea10to15%recurecerate.是，不良预后与低射血分数有关，不管持续室性心动过速是否能诱导，射血分数3者1有25%心律常发率而血分大于30有10~15的复发率。InpatientswithSDadicdcardiomyopathy,sustainedmonomorphicVTisrarelyinduced.患有心源性猝死和先天性扩张性心肌病病人中持续单一型室性心动过速几乎不能诱导ereiiyoueVTnortheabilityofdrugstosuppressinduciblepolymorphicVTorVFisapredictorofafavorableo.诱性速，物的导态和室颤也不是良好预后的信号。hr4aiieceadhoieofygpaes临终病人的姑息治疗和临终关怀ten--eeissynnymouswithpalitve,atrmdeciigcmprhnsve(pyscl,pschscil,adsirtal,inedicplnryseviesthtfocsonalvitngsuferngandgqualiyoflerpatientsadrfailesfacingalife-threateningorterminalillness.姑息性治疗是指终末期病人的临终关怀，是一种全面多学科面减轻病痛提高生活质量。Thempallilerallymas“to”adcneddeiivlyodsrbesttycoverupa,btetmhsbewidelyaccetedasaderpinofapestopigcortrdygpsotneesiymoiigtheundelingmdlcondition(e.g.,gpainrdyspneafrommetastaticlungcancerwithoutaffectingthetumorburden).从字面上理解，plite是指时钟，通常用来讽刺仅表面掩盖问题的措施，但该词常被广泛地用来描述针对垂死病人采取的减轻痛苦，而不改变其基础疾病状态的方法（如针对转移性肺癌采取镇痛和减轻呼吸困难而不去影响肿瘤负荷）Mnyasesofpie,swithay,ettotegenrlpracticeofmedicineandtoallclinicianswhotendtodyingpersons.姑息性治疗的特性通常与药物治疗和所有治疗临终病人的医生相关的。Palliaeehasaentheatphasesofalife-threateningillnessbutassumesamoreprominentorevendominantroleinthefal3to6mtsfntemialconditons:avnd,htdgar,ederadldsa,adiuofiy,d11leiingnulgcdisss姑息性治疗可以用于临终病人的早期治疗但其最重要和突出的使用是针对终末期的最后3至6个月时间如患有晚期癌症心肺衰竭晚期肝肾疾病，艾滋病和致命的神经系统疾病的病人。HospiceprogramsofferawidelyrecognizedformofpalliativecareintheUnitedStates.HosicentheUniedssoaspcii,gomtudmofen-fle,firstaallerMdebtthenatdbyMeiidadythir-prtyinsurers美国临终关怀计划提供了一系列经过广泛认可的姑息性治疗方案美国的临终关怀是指政府管理的专业性终末期治疗系统，初期在医疗机构治疗，尔后可转医疗互助机构或第三方保险机构Hospicecaretypicallyisgivenathomeorinanursinghome-lesscommonlyinnaueehoilrspcazdeeunit-andisdynineriscplnary,whihusuallyinuesapyiin,nure,scil,cp,volunteers,bet,adhehthaides,allofwhmworkwitheye,,d.心进行，而不是紧急医护医院或特殊的急症监护病房，实施临终关怀的人员包括相关学科的团队，通常有医生，护士，社会工作者，牧师，自愿者，负责丧葬组织和家庭医生，这些人与初级护理人员病和家庭形成了临终关团队Bereavementsedoemyrarredeat丧亲服务可以延续至病人死后一年的时间。HospiceregulationintheUnitedStatesrequirethatapatientagreetoforgomeasureswithcurativeintentandfocusoncomfort.美国临终关怀的规定要求病人必须同意放弃治疗意向，而关注（死前的）安慰。Althoughhosicesvyinrpoliis,mny“grsiv”,exenseitrvenin,shas,radin,tll,d,doe.虽然临终关怀项目政策各异，但是一般不包括许多超常规的昂贵疗如科手术放治疗胃肠营和输血oysdfamilies,hospiceseemstosignify“givingup”,ratherthanbeingviewedasamodelofcompassionatecareandofmakingthebestofasituationwithlimitedoptions.对很多病人和l,obeeliibeforaMedicre-eriiedhosiceprora,thepriaryphyscinmustcertiythatthepatetislielytodiewihin6monhsiftheilnesrunsitsusualcourse.同时需要注意的是，一个经过医疗机构认可的临终关怀计划只适用于经初诊医生按照疾病常规转归确定，只有6个月以内的生存期的病人。Nopenaliese,,rgapatoearlytohospice,adphnsgenrlyuehoieehrintecusefninsstanprprt.但是如果一个病人过早进行临终关怀其损失是无法弥补的因此临终关怀通常比正常时机会推迟很多。Anotheroptionispalliativecareininpatientunits,whicharefurnishedinahomelikefashin;ernthetalnoisyhopceward;ederedwithpny