慢性阻塞性肺疾病-课件

慢性阻塞性肺疾病教学目标

1．掌握慢性阻塞性肺疾病的概念。

2．掌握慢性阻塞性肺疾病的常用护理诊断/问题及护理措施。

3．掌握慢性阻塞性肺疾病的健康指导。

4．熟悉慢性阻塞性肺疾病的临床表现、诊断要点及治疗要点。

5．了解慢性阻塞性肺疾病的病因及发病机制。呼吸系统是由哪几部分组成？呼吸系统结构解剖图气管、支气管的分级气管↓总支气管↓小支气管↓细支气管↓终末细支气管↓呼吸性细支气管

↓肺泡管↓肺泡囊

↓肺泡肺泡的组织结构

肺泡上皮细胞Ⅰ型细胞（95%)气体交换的主要场所Ⅱ型细胞分泌表面活性物质巨噬细胞概述慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructive

pulmonarydisease，COPD）是一种具有气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。慢性支气管炎（慢支）：是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。如病人每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽，即可诊为慢性支气管炎。肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化。COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为COPD。支气管哮喘也具有气流受限，其气流受限具有可逆性，故不属于COPD。慢性支气管炎肺气肿哮喘COPD支扩、囊性纤维化、结核COPD流行病学特点患病率高：COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，现阶段我国约有2500万COPD患者，北方地区COPD的患病率约为3%；近期对我国7个地区20245名成年人进行调查，COPD患病率在40岁以上人群中占8.2%。死亡率高：WHO资料显示，COPD死亡率居所有死因的第4位。我国每年约有100万人死于COPD，每年约500万～1000万人因患COPD而致残、丧失劳动能力、生活无法自理，是我国农村首位的死亡原因。费用高：在我国疾病负担中占第1位。预计至2020年将位居于世界疾病经济负担的第5位。病因及发病机制

确切的病因不清，可能与下列因素有关。吸烟最危险的因素。职业性粉尘和化学物质空气污染感染重要因素之一蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他COPD病理学特点粘膜纤毛功能障碍气道炎症气道结构改变气道阻塞粘液过度分泌粘液粘性增加减少纤毛转运粘膜损伤炎症细胞数量/活性增加：中性粒细胞、巨噬细胞、CD8+淋巴细胞、IL-8、TNFα、LTB4提高粘膜水肿肺泡破坏上皮增生腺体过度增大杯状细胞变形气道纤维组织增生平滑肌收缩胆碱能释放增加气道高反应性弹性收缩降低病理学（Pathology)电镜下正常气道粘膜表面纤毛COPD气道粘膜表面纤毛异常表现病理学病理生理气道重塑气道阻力增加气流受限肺通气功能障碍残气量增加肺气肿肺毛细血管床大量减少肺通气血流比例失调缺O2和CO2潴留呼吸衰竭肺血管阻力增加肺动脉高压肺心病、心力衰竭

病例：

男性患者，54岁，因反复喘息、咳嗽咳痰10余年，胸闷气促2年，再发并加重3天于2010年7月14日入院。患者10余年前起多在秋冬季受凉后出现喘息、咳嗽咳痰，咳少量白色粘液样痰，每年病程在3个月以上，近4年来患者轻度体力活动（上2楼或步行200米）即感呼吸困难、气促，体重明显下降，3天前患者受凉后又出现喘息加重，咳嗽、咳较多的白色粘痰，伴发热、畏寒，体温可达39.0℃，患者无昏迷，夜间能平卧。患者起病来精神差，饮食睡眠欠佳，大小便正常。吸烟40余年，日2包左右。入院查体：体温：38.8℃，脉搏：100次/分，呼吸：26次/分，血压：100/60mmHg。神志清楚，唇紫绀，胸廓呈桶状胸，双侧触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，两肺呼吸音减弱，呼气延长，两肺可闻及散在干性啰音，两下肺可闻及湿性啰音，以左下个肺明显。病理反射未引出。入院辅助检查：肺功能示：肺活量重度减低，残气量容积/肺活量为59.33%，FEV1%预计值（舒张试验后）：21.1%，FEV1/FVC（舒张试验后）：40.99%，血气分析（吸氧）示：PaO2:61mmHg、PaCO2：64.6mmHg、HCO3:35.6mmol/L。血常规示：WBC:12.45×109/L,N：88.2%。

慢性咳嗽

晨起明显，睡眠时有阵咳或排痰咳痰

白色黏液或浆液性泡沫性痰气短或呼吸困难

标志性症状喘息和胸闷其他体重下降，食欲减退临床表现

症状临床表现体征视诊：桶状胸；触诊：双侧语颤减弱；叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移；听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分闻及干湿性啰音。

特点：进行性加重的呼吸困难。实验室及特殊检查1、肺功能检查

判断气流受限的主要客观指标。第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%），是评价气流受限的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值），是评估COPD严重程度的良好指标吸入支气管舒张药后：FEV1/FVC<70%FEV1<80%预计值

可确定为不能完全可逆的气流受限。

辅助检查——肺功能检查主要表现为阻塞性通气功能障碍。RVFEV1正常RVFEV1阻塞性通气功能障碍2.影像学检查X线检查：胸部CT：主要用于鉴别诊断。不为COPD常规检查。动脉血气分析：用于判断呼吸衰竭的类型。其他：辅助检查——X线检查早期无特异性，可出现肺气肿征象，表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加诊断要点吸烟、慢支病史肺气肿的临床症状、体征肺功能检查等：不完全可逆性的气流受限是诊断COPD的必备条件。COPD严重程度分级分级分级标准0：危险期有患COPD的危险因素，正常肺功能，慢性咳嗽、咳痰Ⅰ：轻度FEV1/FVC<70%、FEV1≥80%预计值,有或无慢性咳嗽、咳痰Ⅱ：中度FEV1/FVC<70%,50%≤FEV1<80%预计值,有或无慢性咳嗽、咳痰Ⅲ：重度FEV1/FVC<70%,30%≤FEV1<50%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰Ⅳ：极重度FEV1/FVC<70%,FEV1<30%预计值，或<50%预计值，伴呼吸衰竭的临床征象（四）COPD病程分期

急性加重期短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状。稳定期咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。（五）并发症

慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病治疗要点（一）稳定期治疗

1、支气管舒张药

β2受体激动剂：沙丁胺醇抗胆碱能药：异丙托溴氨茶碱类：氨茶碱缓释片。

2、祛痰药：盐酸氨溴索（开顺）。

3、长期家庭氧疗（LTOT）

（二）急性加重期的治疗根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。支气管舒张药的使用同稳定期。低氧血症者鼻导管持续低流量吸氧。存在气道感染临床表现的加重期COPD患者需合理使用抗生素治疗。出现持续气道阻塞，可使用糖皮质激素。

控制性吸氧：鼻导管或面罩给氧氧浓度为25~29%吸氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）无创性间歇正压通气（NIPPV）对于急性加重期患者：可以改善血气指标和pH值；降低住院死亡率；降低有创机械通气和插管比例；缩短住院天数。常用护理诊断/问题、措施及依据（一）气体交换受损（二）清理呼吸道无效（三）焦虑（一）气体交换受损

相关因素

1.

气道阻塞2.

通气不足3.

呼吸肌疲劳4.分泌物过多5.

肺泡呼吸面积减少护理措施：1.休息与活动体位活动量和环境2.病情观察观察症状、监测体征3.用药护理应用、效果、反应

4.氧疗护理用氧方法、观察症状（1）鼻导管吸氧，氧流量1～2L/min

（2）长期家庭氧疗（LTOT）持续低流量吸氧，每日15h，对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。LTOT指征①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%,有或没有高碳酸血症；②PaO255～60mmHg，或SaO2<88％，并有肺动脉高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症（血细胞比容>0.55）。

5.呼吸功能锻炼（1）缩唇呼吸：

方法：闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部。

病人训练方法：呼气时将嘴唇缩成吹笛状,气体经缩窄的嘴唇缓慢呼出。通过吹蜡烛训练，缩唇大小以使距离口唇15～20cm处与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不熄灭为宜。重点:缓慢

呼吸功能锻炼（2）膈式或腹式呼吸方法：用鼻缓慢吸气，膈肌最大限度下降，腹肌松弛。呼气时用口呼出，腹肌收缩,膈肌松弛。

腹式呼吸（二）清理呼吸道无效

相关因素：1.分泌物多而黏稠2.气道湿度减低3.无效咳嗽护理措施：1.病情观察：咳嗽、咳痰2.用药护理：

可待因（止咳药）的疗效与不良反应溴已新（祛痰药）的疗效与不良反应3.保持呼吸道通畅：

湿化气道、有效咳嗽、

物理疗法（三）焦虑

相关因素：1.健康状况的改变2.病情危重3.经济负担护理措施：1.了解病人的心理状态及其原因；2.与家属和病人进行沟通；3.制定康复计划和协助康复活动；4.教给病人缓解焦虑的方法。健康指导

疾病知识指导心理疏导饮食指导康复锻炼家庭氧疗

1．疾病知识指导使病人和家属了解COPD的相关知识，指导病人识别使疾病恶化的因素。避免粉尘和刺激性气体的吸入。避免和呼吸道感染病人接触。指导病人自我护理。2．心理疏导

引导病人以积极的心态对待疾病。培养生活兴趣，分散注意力。3.饮食指导制定高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划舒适的就餐环境合理的饮食4．康复锻炼

锻炼计划：个体化。环境：空气新鲜、安静。锻炼方式：步行、慢跑、气功等。5．家庭氧疗

指导病人和家属做到以下几点：①了解氧疗的目的、必要性及注意事项；②注意用氧安全；③氧疗装置定期更换、清洁、消毒。小结

1．掌握慢性阻塞性肺疾病的概念。

2．掌握慢性阻塞性肺疾病的常用护理诊断/问题及护理措施。

3．掌握慢性阻塞性肺疾病的健康指导。

4．熟悉慢性阻塞性肺疾病的临床表现及治疗要点。

5．了解慢性阻塞性肺疾病的病因及发病机制。有利于换气的姿势课间休息慢性肺源性心脏病南昌大学第二附属医院章小庆学习目标

掌握肺源性心脏病的概念。 掌握肺源性心脏病的护理诊断/问题及措施。掌握肺源性心脏病的健康指导。熟悉肺源性心脏病的临床表现、诊断要点、治疗要点。了解肺源性心脏病的病因与发病机制、实验室及其他检查。概念慢性肺源性心脏病（chronicpulmonaryheartdisease)简称肺心病，是指由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。流行病学患病率：4‰住院率：占住院心脏病的38.5～46%地区：北方>南方，农村>城市年龄：>40岁，随年龄增高而增加性别：男女无明显差异季节：冬、春季节气候骤变是肺心病急性发作的重要因素

急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因病因及发病制机支气管、肺疾病：COPD最多见，占80%～90%胸廓运动障碍性疾病肺血管疾病其他：OSAS（一）病因

发病机制肺动脉高压的形成心脏病变和心力衰竭其他重要器官的损伤发病机制肺动脉高压形成缺氧（功能性）发病机制肺动脉高压形成解剖因素发病机制肺动脉高压形成血液因素发病机制心脏病变和心衰右心后负荷加重右心肥大右心衰左心衰发病机制其他重要脏器的损害循环、呼吸系统消化系统血液系统中枢神经系统临床表现肺、心功能代偿期COPDP2亢进三尖瓣区吹风样SM

部分病人可有颈静脉充盈临床表现呼衰心衰

肺、心功能失代偿期症状：呼吸困难、肺性脑病的表现体征：发绀明显、心率↑、心律失常、水肿等。

体征：发绀、水肿、严重颅内压升高的表现症状：气促、心悸、食欲下降、腹胀、恶心等

临床表现肺性脑病酸碱失衡及电解质紊乱心律失常休克消化道出血、DIC等并发症实验室及其他检查实验室检查血常规：RBC、HgB↑电解质：钾↑，钠、氯、钙、镁↓肝、肾功能改变动脉血气分析：呼吸衰竭时PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg其他实验室及其他检查影像学：X线肺动脉高压征右心室增大征1、右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm横径与气管横径之比值≥1.072、肺动脉段明显突出或其高度≥3mm3、右心室增大征超声心动图检查

1、右心室流出道内径(≥30mm)2、右心室内径(≥20mm)3、右心室前壁的厚度(≥5mm)4、左右心室内径比值<2mm5、右心房增大等心电图检查

肺型P波

心电图检查

电轴右偏诊断病史症状、体征实验室检查心电图、X线胸片、超声心动图排除其他引起右心室增大的心脏病治疗要点治疗原则积极控制感染，是治疗的关键通畅呼吸道，改善呼吸功能纠正缺O2和CO2潴留控制呼吸衰竭和心衰防治并发症治肺为主、治心为辅治疗要点措施急性加重期控制感染：氧疗：控制心衰：

敏感抗生素/经验用药畅通呼吸道纠正缺氧和二氧化碳潴留利尿、强心、血管扩张药控制心律失常抗凝治疗治疗要点措施缓解期控制原发病避免诱因积极控制感染康复治疗、家庭氧疗增强免疫

病例：男性患者，54岁，因反复喘息、咳嗽咳痰10余年，胸闷气促2年，再发并加重3天于2008年7月14日入院。患者10余年前起多在秋冬季受凉后出现喘息、咳嗽咳痰，咳少量白色粘液样痰，每年病程在3个月以上，近4年来患者轻度体力活动（上2楼或步行200米）即感呼吸困难、气促，体重明显下降，近2年来患者反复出现双下肢浮肿，3天前患者受凉后又出现喘息加重，咳嗽、咳较多的白色粘痰，伴发热、畏寒，体温可达38.0℃，并出现双下肢浮肿，患者无昏迷，夜间能平卧。患者起病来精神差，饮食睡眠欠佳，大小便正常。吸烟40余年，日2包左右。入院查体：体温：38.8℃，脉搏：100次/分，呼吸：26次/分，血压：100/60mmHg。神志清楚，球结膜水肿，唇紫绀，颈静脉怒张。胸廓呈桶状胸，双侧触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，两肺呼吸音减弱，呼气延长，两肺可闻及散在干性啰音，两下肺可闻及湿性啰音，以左下个肺明显。剑突下可见心脏搏动，心界扩大，心率100次/分，律齐，A2‹P2，各瓣膜区未闻及杂音。腹肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿，病理反射未引出。入院辅助检查：心电图示肺型“P”波。肺功能示：肺活量重度减低，残气量容积/肺活量为59.33%，FEV1%预计值（舒张试验后）：21.1%，FEV1/FVC（舒张试验后）：40.99%，血气分析（吸氧）示：PaO2:61mmHg、PaCO2：64.6mmHg、HCO3:35.6mmol/L。血常规示：WBC:12.45×109/L,N%：88.2%。

常用护理诊断/问题、措施及依据气体交换受损清理呼吸道无效活动无耐力体液过多潜在并发症：肺性脑病气体交换受损相关因素：

1、低氧血症

2、二氧化碳潴留

3、肺血管阻力增高

护理措施：1、环境与休息：安静舒适，温湿度适宜。2、病情观察：呼吸状况。3、心理护理4、保持呼吸道通畅5、用药护理6、氧疗和机械通气的护理相关因素：

1、呼吸道感染

2、痰液过多而粘稠清理呼吸道无效护理措施：1、环境：空气新鲜、洁净，注意通风。2、饮食：高蛋白、足够热量，避免油腻、辛辣的刺激食物，每日饮水1500ml以上。3、病情观察：痰液的色、量、质。4、促进有效排痰：深呼吸和有效咳嗽；吸入疗法；胸部叩击；体位引流；机械吸痰。5、用药护理：掌握药物的疗效和不良反应。活动无耐力

相关因素:与心、肺功能减退有关。护理措施：1、休息与活动：失代偿期，绝对卧床休息，采取舒适体位，如半卧或坐位。2、减少体力消耗：3、病情观察：体液过多

相关因素：

1、心输出量减少

2、肾血流灌注量减少护理措施：1、皮肤护理：注意全身水肿情况，有无压疮。穿宽松，柔软的衣服。2、饮食护理：高纤维、易消化的清淡饮食，避免高糖食物。3、用药护理：①有二氧化碳潴留、呼吸道分泌物多的重症病人慎用镇静剂、麻醉药、催眠药。②利尿剂注意低钾、低氯性碱中毒。③洋地黄药物，注意观察药物毒性反应。④血管扩张剂，注意观察心率及血压情况。潜在并发症：肺性脑病

护理措施：

1、休息和安全：绝对卧床，呼吸困难者取半卧位。意识障碍者，予护栏及约束带。

2、病情观察：监测动脉血气分析、密切观察病情变化。

3、吸氧护理：持续低流量、低浓度，