肾脏疾病的生物化学诊断-【生物学教研室】-课件

肾脏疾病的生物化学诊断生化与分子生物学教研室1医学资源授课对象：

检验本科授课时数：

6学时

教学目的及要求：掌握：肾阈值、肾清除率及自由水清除值的概念，肾清除试验及其应用，肾小球滤过功能评价的指标及应用，尿蛋白检测的临床意义，肾小球及肾小管损伤的标志物，尿蛋白选择性与SPI的概念及意义。熟悉：肾脏的结构与功能，肾小管重吸收部位与功能。教学目标2医学资源第一节肾脏结构和功能

第二节肾脏疾病的生物化学实验室检查

第三节常见肾脏疾病的生物化学测定方

法和评价（实验教学）

第四节常见肾脏疾病的生物化学诊断3医学资源肾脏是一个24小时工作的“清洗工厂”。外形象蚕豆，左右两个分布在腰部脊柱两侧。在成年人，每一个肾脏的大小都和自己的拳头差不多大。4医学资源肾脏输尿管尿道

膀胱静脉尿液从这里排出尿液在这里生成动脉身体里的血液不停地从这里流进肾脏正常人每天平均尿量1500~2000毫升“工厂”，“工人”，丧失仅存20%时，仍然可以维持人体正常生活，而不为察觉。5医学资源肾脏是机体内最重要的排泄器官（泌尿功能）、内分泌器官。代谢终产物排出量：35g/d,尿量15mlH2O/g固体物质，500ml/d。

血、尿生物化学检验，是指导肾脏疾病诊断和治疗的重要指标。P2546医学资源第一节肾脏的结构与功能肾脏的基本结构肾脏的基本功能肾小球滤过功能肾小管和集合管的转运功能P2547医学资源一、肾脏的基本结构

是肾的结构和功能的基本单位，它与集合管共同完成泌尿功能。（一）肾单位nephronrenalcorpuscle

肾小体Glomerulus

肾小球Bowman’scapsulerenaltubule

肾小管distaltubuleproximaltubuleHenle’sloopdescending/thin-walledcollectingduct

集合管ascending/thick-walledureter：输尿管；bladder：膀胱P2548医学资源肾单位结构示意图髓质皮质髓袢近曲小管肾球囊肾小球入球小动脉出球小动脉远曲小管（远端小管）集合管尿液的浓缩稀释与尿液的生成有关P2549医学资源血供十分丰富，安静时：1200ml血液/min（约占心排出血量的20%~25%）。（二）肾的血管与血供肾皮质：

94%外髓：5%~6%内髓：

<1%

生理意义：参与全身的血流量的重新分配的调节，以适应整体生理活动的需要（应激时肾的缺血坏死）。血流量肾血流量P25610医学资源

清除废物和多余的水分维持身体内环境的稳定，保持水、电解质和酸碱平衡维持骨骼的强壮促进红细胞的生成泌尿功能内分泌功能参与氨基酸和糖代谢维持血压二、肾脏的基本功能P25511医学资源肾的内分泌作用肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAA）促红细胞生成素（erythropoietin,ETP）前列腺素（prostaglandins,PG）

1,25-(OH)2-VitD3

激肽释放酶：使激肽原变为缓激肽（促进水、钠排出，增加肾血流量，降低血压等）。P25512医学资源原尿与血液的区别：原尿不含血细胞和部分血浆蛋白质,其余成分与血浆相同。

决定肾小球滤过作用的因素：三、肾小球的滤过功能结构基础——滤过膜滤过面积和通透性动力基础——有效滤过压物质基础——肾血流量P25513医学资源（一）滤过膜滤过面积和通透性滤过膜结构：具有一定的孔径和电荷选择性（通透与截留）。肾小球系膜的调节：通过系膜细胞收缩和改变基质的物理性状调节滤过屏障。P2551学时14医学资源肾小球滤过膜基膜层毛细血管内皮细胞肾小囊上皮细胞15医学资源滤过膜内层：毛细血管内皮细胞中层：基膜层—主要的屏障外层：肾小囊上皮细胞孔径屏障sizebarrier滤过屏障电荷屏障chargebarrier起主要作用，自由通过（2nm/1.5万），几乎不能通过（4nm/7.0万）。唾液酸的负电荷，带正电荷的物质易通过。P25616医学资源（二）有效滤过压（effectivefiltration，EFP）肾小球毛细血管压：6.0kPa血浆胶体渗透压：2.7kPa囊内压：1.3kPa肾小球有效滤过压：2.0kPa

肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管压-（血浆胶体渗透压+囊内压）更正：书Pa→kPa举例P25617医学资源有效滤过压示意图囊内压血浆胶体渗透压毛细血管压入球小动脉出球小动脉血液18医学资源（三）肾小球滤过功能的评价指标1.肾小球滤过率与滤过分数---重要指标

2.过筛系数与选择指数

3.血液中物质浓度测定（详见后）血肌酐、尿素、尿酸、血胱抑素C测定。P25619医学资源GFR(glomerularfiltrationrate)：

单位时间内两肾生成的滤液量(肾小球滤过量的大小)。取决于肾血流量、EFP和FF。

FF

(filtrationfraction)：

指肾小球滤过量占流经肾小球的血浆流量的比值。FF＝0.18～0.22，

GRF：125ml/min（体表面积为1.73m2）1.肾小球滤过率与滤过分数------重要指标P25620医学资源2.过筛系数与选择指数

------表明肾小球毛细血管壁通透选择性两个分子量或所带电荷不同的蛋白过筛系数或清除率之比值称selectiveurineproteinindex。过筛系数（θ）

尿蛋白选择指数（SPI）对一特定的体内大分子物质，其在肾小囊腔与血浆浓度的比值。P25621医学资源四、肾小管和集合管的转运功能包括重吸收和排泌（分泌）。主动重吸收：逆浓度差或电位差，一般机体所需要的物质，如葡萄糖、氨基酸Cl-、Na+、K+、Ca2+等。被动重吸收：顺浓度差或电位差，如尿素和水。（一）肾小管的重吸收1.重吸收方式P25722医学资源2.

肾小管重吸收部位与功能

近曲小管：最重要的部位：几乎全部重吸收（葡萄糖、氨基酸、维生素、微量蛋白质），大部分重吸收（Na+、K+、Cl-、HCO3-）。

远曲小管、集合管：重吸收部分水和Na+管，受血管加压素和醛固酮调节，决定终尿量与尿，参与机体对体液及酸碱等的调节，内环境稳定。髓袢：主要重吸收一部分水和NaCl，“逆流倍增”，尿液的浓缩稀释等功能。P25723医学资源在降支内水的重吸收大于溶质的重吸收，使管内液的渗透压升高，形成渗透梯度，最高可达1200mOsm/kg以上，升支不透水，而溶质却不断被重吸收，形成逆向的渗透梯度，即从高渗又逐渐下降到等渗，甚至低渗；此段中渗透压变化的过程称为逆流倍增。逆流倍增（counter-currentmultiplication）P25724医学资源3.重吸收效率与阈值重吸收量达99%：原尿量（180L），终尿量（1.5L）重吸收是有选择性的、有一定限度。肾阈/最大重吸收量：当血浆中某物质浓度过高，超过肾小管重吸收能力时，就出现在尿中，此时其血浆浓度界限称为肾阈。如肾糖阈：8.9~10.0mmol/L。P25725医学资源（二）肾小管、集合管的排分/泌作用主动分泌：酚红(PSP)、青霉素、碘锐特、对氨基马尿酸(PAH)、有些强碱性物质如组织胺等。被动排泌：弱碱(氨、奎宁等)和弱酸(水杨酸等)，以及Na+重吸收耦联的H+、K+排泌和非离子型扩散等。排泌方式P25826医学资源排泌部位与功能近端小管、远端小管和集合管都有泌H+功能：①通过H+-Na+交换，达到重吸收NaHCO3

；②分泌NH3，在酸中毒时尤为重要远曲小管和集合管泌钾功能：K+-Na+交换，

尿中排出的K+主要来源于钾的排泌。

近端小管的排泌功能：肌酐和对氨基马尿酸、青霉素、酚红。分泌的主要物质为H+、K+、NH3等。P2581学时27医学资源五、肾功能的调节

肾的自身调节：肾的灌注压（肾小球的滤过功能主要取决于肾血流量及肾小球有效滤过压）神经和体液因素：肾小管和集合管功能的调节，其中最重要的ADH和醛固酮的调节作用。

球管反馈：指到达远端肾小管起始段NaCl发生改变，可引起肾单位血管阻力发生变化，从而引起GFR的改变。28医学资源肾小球旁器定义：指位于肾小球入球小动脉与出球小动脉间的一群细胞，包括肾小球旁细胞（血压改变）、间质细胞和远曲小管致密斑（肾小管内钠的浓度）。功能：参与球管反馈，对肾功能进行调节。肾的神经支配肾交感神经主要从胸12至腰2脊髓发出，其纤维经腹腔神经丛支配肾动脉、肾小管和释放肾素。29医学资源第二节肾脏疾病的生物化学实验室检查检查项目尿液检查：一般性状检查、生物化学检查、尿沉渣显微镜检、尿液细菌学检查肾功能检查：肾脏泌尿功能检查和肾脏内分泌功能检查尿蛋白和尿酶检查

肾脏免疫学检查等P25830医学资源一、肾脏功能的生物化学检测（一）肾清除试验

--最能反映肾损害程度的试验肾清除或廓清：过程肾清除率：衡量肾脏清除能力的指标，主要由肾小球、肾小管功能和肾血流量决定。肾清除/廓清试验(renalclearancetest,C)：

测定方法，是测定肾单位功能最基本的方法之一。P25831医学资源1.肾清除率定义：表示肾脏在单位时间内(min)将多少量（ml）血浆中的某物质全部清除而由尿排出。Cx＝(Ux×V)/Px

Cx：某物质清除率(ml/min)V：每分钟尿量（ml/min）Ux：尿中测定物质的浓度(mmol/L)Px：血浆(清)中该物质的浓度(mmoI/L)P25９32医学资源标准体表面积1.73m2（国人为1.61m2）/60kg体重Cx’＝[（Ux×V）/Px]×（1.73/A）A值计算：logA(m2)=0.425log[体重kg]+0.725log[身高cm]-2.144肾脏的大小大致与人体体表面积相平行；体表面积大，实测C大，故要被除，以使其变小而好进行相互比较。标准化的清除值P25９33医学资源2.肾清除试验的应用其是反映肾功能最直接、最敏感的试验。利用不同物质的清除率可分别测定GFR、肾血浆流量、肾小管对各物质的重吸收和排泌作用等。P25９34医学资源反映肾小管排泌功能、代表肾血流量＞90%/次循环×√或部分对氨基马尿酸、酚红、碘锐特清除值为0，接近阈值时反映肾小管重吸收功能×全部√葡萄糖、氨基酸计算过筛系数或选择指数，反映肾小球屏障功能××或部分选择滤过蛋白质反映肾小球滤过功能×或极少×√肌酐、菊粉、甘露醇排泌重吸收滤过清除值临床意义清除方式物质肾清除试验及其临床意义P25９35医学资源肾小球滤过功能检测（二）肾小球功能检测肾小球屏障功能检查GFR测定蛋白质负荷试验见尿蛋白和尿酶检查部分P25９36医学资源1．肾小球滤过率测定菊粉最适合，为目前测定GFR的“金标准”。（1）内生肌酐清除率(CCr)测定：内源性物质

肌酐为磷酸肌酸的代谢产物，人体肌肉以lmg/min速度将肌酐排入血中，肌酐主要从肾小球滤过，仅少量由近端小管排泌，不被肾小管重吸收。参考值：80～120ml/min/l.73m2CCr=（UCr×V）/PCrP25９37医学资源评估肾小球滤过功能。CCr＜80ml/min

：提示肾功能有损伤。CCr50～80ml/min：肾功能不全代偿期，CCr25～50ml/min：肾功能不全失代偿期，CCr

＜25ml/min：肾功能衰竭期（尿毒症期）CCr10ml/min：尿毒症终末期CCr测定临床意义（GFR）P26038医学资源测定GFR比测定血浆尿素和肌酐含量更为灵敏可靠。原因：肾脏有强大的贮备能力，只有当GFR下降到正常的50%以下时，血浆中尿素及肌酐浓度才出现增高。P26039医学资源肾小球滤过率与血肌酐、尿素氮浓度的关系P26040医学资源（2）蛋白质负荷试验：确定肾功能储备能力的试验，有助于早期诊断肾功能的减退。正常人在清晨顿服大量（0.8g/kg体重）鸡蛋清蛋白后可使GFR升高20%～30%。P2601学时41医学资源2．血肌酐和尿素浓度测定（取决于肾排泄能力）SCr(serum

creatinine)：来源于肌肉，较稳定。机体蛋白质分解代谢：胃肠出血、口服类固醇激素食物中蛋白量肾脏的排泄能力血容量不足：①肾血流速度下降，②促进ADH分泌，增加原尿中尿素重吸收，显著升高血尿素。SUrea(serumurea)：蛋白质的降解产物。影响SUrea的因素P26142医学资源尿素氮：1摩尔尿素相当于2摩尔尿素氮。血浆肌酐：44.0～133.0μmol/L血清尿素：1.8～6.8mmol/L血清尿素氮：3.6～13.6mmol/L

故SCr较SUrea更能准确地反映肾小球功能，但反应较迟钝；而血尿素升高幅度较血肌酐显著，提示为肾前性肾衰。C=ONH2NH2参考值：P26143医学资源临床意义肾功能不全代偿期：尿素轻度增高(＞7.0mmol/L)，肌酐可正常或轻度增高；2.肾功能衰竭失代偿期：尿素中度增高(17.9～21.4mmol/L)，肌酐中度增高(442.0μmol/L)；

3.尿毒症：尿素＞21.4mmol/L，肌酐达1.8mmol/L，为尿毒症诊断指标之一。

指甲肌酐测定：可了解3个月前血肌酐水平和肾功能状态，对鉴别急、慢性肾衰有帮助。P26144医学资源3．血清尿酸测定SUA(serumuricacid)：是嘌呤类的终末代谢产物

尿酸可由肾小球滤过和肾小管排泌，但大部分被肾小管重吸收，最后仅排出滤过量的8%。参考值：男性148.7～416.4μmol/L，女性89.2～356.9μmol/LP26145医学资源4．血胱抑素C测定：较为理想的指标cystatinC：非糖基化的碱性蛋白质，13kD，属半胱氨酸蛋白酶抑制物cystatin

超家族，有核细胞均能产生且浓度相对衡定。

肾的清除方式：肾小球滤过，几乎全部被近曲小管重吸收和分解。参考值：血浆1.0mg/L(0.6～2.5mg/L)临床意义：血cysC浓度与肾小球滤过率呈良好的线性关系，特别是在肾功能仅轻度减退时，血cysC的敏感性高于血肌酐。P26146医学资源

尿素尿素铵(NH4+)氰酸盐RBC

Hb氨甲酰血红蛋白不可逆反应5．氨甲酰血红蛋白测定CarHb(carbamylated

hemoglobulin)血液CarHb浓度反映患者近4星期左右期间尿素的平均水平。

在鉴别急、慢性肾衰和评估血透析疗效上，较单次血尿素、肌酐测定更有价值。P26147医学资源中分子物质：指血清中分子量在200~3000的物质，是引起尿毒症患者诸多并发症的主要毒素，包括甲基胍、胍基乙酸、酚、芳香烃、胺类等。测定方法：用HLPC测其总量意义：对于估计疾病的严重程度及血液透析治疗的效果有一定价值。6．中分子物质的测定P26248医学资源

若血浆中某物质在流经肾循环一周后，可被完全清除（通过滤过和分泌）

，则该物质每分钟尿中排出量应等于每分钟通过肾脏的血浆中所含的量。

（三）肾血流量测定(renalbloodflow,RBF)有效肾血浆流量(ERPF)：有功能活性的肾实质的肾血浆流量。U*V=X*PX=U*V/P=C对氨基马尿酸（PAH）

、酚红、碘锐特（近端小管排泌）放射性核素肾图，较敏感，为肾功能的常规检查。参考值：RPF600～800ml/min；RBF1200～1400ml/min1学时P26249医学资源1.肾小管重吸收功能检查尿中某物质排出量测定：尿β2-m、尿酶等。重吸收率测定：指某物质的重吸收量占肾小球滤过总量的比率。（磷）

排泄分数测定：指尿排出部分（未被重吸收部分）占肾小球滤过总量的比率。（钠）

最大重吸收量测定排泄分数＝1－重吸收率（四）肾小管和集合管功能检测P26250医学资源（1）尿钠与滤过钠排泄分数(FeNa)测定FeNa（%）=尿钠排出量/滤过钠总量=[（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血肌酐）]×100%参考值：尿钠浓度＜20mmol/L；FeNa＝1%临床意义：均可作为估计肾小管坏死程度的指标，可用于在鉴别急性肾功能衰竭和肾前性氮质血症。P26251医学资源急性肾衰＞40＞1＜20＜l20～40尿钠(mmol/L)FeNa(%)机制疾病正常＜201肾小管功能受损，不能很好地重吸收钠。肾小管功能正常肾小管正常，但血容量不足，钠滤过量减少，重吸收钠增多，以维持血容量。肾前性氮质血症由肾前性氮质血症向急性肾衰发展尿钠与滤过钠排泄分数的临床应用P26252医学资源2.肾小管排泌功能检查酚红排泄试验（PSP）PAH最大排泄率试验3.肾小管和集合管水、电解质调节功能检查（1）尿比重与尿渗量测定尿渗量为600～1000mOsm/kgH2O；尿渗量与血浆渗量之比值为3:1～4:1。280～300mOsm/KgH2O）血浆渗量反映肾浓缩和稀释能力参考值：临床意义：尿渗量下降,反映肾小管浓缩功能减退。主要取决于电解质和尿素，40～1400mOsm/kgH2OP26353医学资源(2)尿浓缩试验和稀释试验：详见《临床检验学》（3）渗量(透)清除率与自由水清除率渗量(透)清除率(Cosm)：表示单位时间内肾脏能够将多少血浆中的渗透性溶质清除出去。自由水（纯水）清除值（CH2O）指单位时间内使尿液达到等渗时需从尿液中减去或加入的纯水量，即单位时间内所排出尿量（实际尿量）与等渗尿量的差。P26354医学资源参考值：

Cosm＞5ml/min；CH2O

为-25～-100ml/h临床意义：1)Cosm反映了肾脏维持内环境水及溶质之间平衡，即血浆渗透压在狭窄范围内波动（280～300mOsm/KgH2O）的能力。正常情况下，尿液中溶质量（Uosm∙V）相当稳定，故Cosm∙P也相当稳定。稀释浓缩功能受损时，Cosm＜5ml/min。

即对渗透性溶质清除下降。Cosm=（Uosm/Posm）×VCH2O=[1-（Uosm/Posm）]×VP26355医学资源

CH2O是判断肾脏浓缩与稀释功能的指标。正常时为负值，肾脏浓缩试验时为负值（尿液为高渗排出更多的溶质），肾稀释试验时为正值(尿液为低渗）；CH2O持续等于或接近于0则表示肾不能浓缩和稀释尿液，排等渗尿，是肾功能严重损害的表现（急性肾功能不全时）。常作为急性肾衰的早期诊断和病情观察及恢复程度的灵敏指标。2)CH2O的临床意义P26456医学资源

40~80mmol/24h，若以游离H+形式则pH为2，实际为5~84.肾小管和集合管酸碱调节功能检查（1）尿H+总排泄量（UH）的测定游离H+：很少，μmol/L，pmol/L,

可用PH计测得酸根形式：H+与磷酸根、硫酸根等结合，电离度小，以NH4+形式排出：可滴定酸(UTA)存在形式P26457医学资源参考值：

H+：126umol/L~316umol/LPH：5.0~7.0UTA：

14~35umol/min(20~50mmol/24h)[NH4+]：21~35umol/min(30~50mmol/24h)计算：

UH=UTA+UNH4+

（若尿中无HCO3-）

UH=UTA+UNH4+-HCO3-

（若尿中有HCO3-）要求：需定时收集新鲜尿液及时进行分析，HCO3-不稳定P26458医学资源1）体内产酸(碱)过多时，肾排酸(碱)增加；2）肾是唯一能排泄过量非挥发性酸的器官：肾功能不全酸排泄能力降低代谢性酸中毒临床意义：P26459医学资源（2）氯化铵负荷试验（酸负荷试验）如肾小管泌氢产生氨和重吸收HCO3-发生障碍，酸性物质不能排出，尿液酸化受损。尿pH＞5.5者为I型（即远端）肾小管酸中毒。增加肾小管排泌氢离子量。临床意义P26460医学资源正常人≤1%，几乎接近“0”。I型肾小管酸中毒＜5%；II型肾小管酸中毒＞15%。（3）HCO3-负荷试验（碱负荷试验）

增加肾小管重吸收HCO3-的负担，若近端小管受损时，其重吸收HCO3-功能减退。参考值临床意义1学时HCO3-

的排泄分数＝尿HCO3-/血HCO3-尿肌酐/血肌酐×100%P26461医学资源（五）肾功能试验方法的选择①必须明确检查的目的，是为了早期诊断、估计预后，还是为了观察病情。②按照所需检查的肾脏病变部位，选择与之相应的功能试验，方法应用由简到精、由易到难。③欲分别了解左、右肾的功能时，需插入导尿管分别收集左、右肾尿液。④在评价检查结果时，必须结合病人的病情和其他临床资料，进行全面分析，最后作出判断。P26462医学资源生理性蛋白尿：剧烈运动、急行军、高蛋白饮食。二、尿蛋白和尿酶检查（一）尿蛋白检查-----肾脏疾病粗筛试验蛋白尿（proteinuria）：尿蛋白定性试验呈阳性反应称为蛋白尿。＞100mg/L或＞150mg/24h尿试条法（+）轻度蛋白尿(＜1g/d)、中度蛋白尿（1～3.5g/d）和重度蛋白尿（＞3.5g/d）2.分类含量不同P26563医学资源肾小球性蛋白尿：>1.5g/24h尿，MW>7万。肾小管性蛋白尿：<1.5g/24h尿，MW<7万，β2-MG为特征性表现。重金属中毒、药物毒性反应等。混合性蛋白尿肾前性蛋白尿：血液中蛋白增加，滤过>重吸收，肾本身无损害，心功能不全、腹水等。肾后性蛋白尿：肾盂、输尿管、尿道感染损伤等。病理生理机理机制

P26564医学资源3．肾小球性蛋白尿检查肾小球性蛋白尿：为中高分子量蛋白为主，如:Alb、Tf、IgG、A、M、C3、α2-MG等。（1）尿蛋白选择性检测：尿蛋白选择性：是指肾小球滤膜对血浆蛋白能否通过具有一定的选择性。选择性蛋白尿：仅含少量大分子蛋白质的尿液。P26665医学资源1）选择性指数（SPI）测定参考值：SPI≤0.1，高度选择性蛋白尿。SPI=（尿IgG/血IgG）/（尿Tf/血Tf）IgG：150kD；Tf：77kD

SPI还可用IgG与Alb,γ球蛋白与Alb的清除率比值计算，但参考值不同。P26666医学资源高选择性蛋白尿：SPI<0.1，以低分子量蛋白质为主，滤膜基本无损伤，病情不严重，治疗反应和预后大多较好；如：肾小管性蛋白尿。中选择性蛋白尿：SPI在0.1~0.2之间低（非）选择性蛋白尿：SPI>0.2，以大分子量蛋白质为主，病变严重，预后大多不良如：肾小球性蛋白尿。临床意义：反映肾小球滤过膜的通透性、预测治疗反应、估计预后,选择性高者预后好,反之预后差。P26667医学资源2）分子大小和电荷选择性测定分子大小选择性测定外源性，不带电荷，不被肾小管吸收的非蛋白聚合物作SPI的测定，不同分子量（直径2.4～6.0nm）的右旋糖酐的滤过系数之斜率电荷选择性测定分子大小相同(约2.9nm)，而所带电荷不同的尿唾液淀粉酶与尿胰淀粉酶排泌分数的比值P26668医学资源免疫透射比浊法：ng/ml水平参考值

晨尿Alb1.4～11.6mg/L、随机尿2.2～7.4mg/gCr

尿IgG0.1～0.5mg/L，尿IgA0.4～1.0mg/L，尿IgM0.02～0.04mg/L。（2）尿微量清蛋白及免疫球蛋白测定尿微量清蛋白：是指常规定性或定量难以检出的一些尿清蛋白。70kd150kd170kd900kdP26669医学资源临床意义①尿Alb有助于肾小球病变的早期诊断：尿常规（-），尿Alb↑。②尿Alb可推测肾小球病变的严重性。肾小球轻度病变：尿Alb↑；进一步受损时：伴尿IgG及IgA增高；肾小球严重病变时尿中IgM增高。

P26670医学资源4．肾小管性尿蛋白检查特征：低分子量蛋白质为主（受损的标志）。

MW<70kD；在肾近曲小管全部吸收的蛋白；作为监测病程、指导治疗和判断预后的灵敏指标。尿低分子量蛋白：P26671医学资源名称产生部位分子量(kD)(敏感性由高到低)α1-m肝细胞淋巴细胞26～33α1-m重吸收障碍先于β2-mRBP肝细胞

21与小管间质损害程度有明显相关，尿蛋白1(CCl6)

呼吸道的Clara细胞16近曲小管早期和轻微损害的最敏感指标。β2-m淋巴细胞肿瘤细胞11.8β2-m清除率鉴别轻度肾小管损伤,血清β2-m了解GFR。肾小管性尿蛋白检查P26772医学资源β2-m检测的临床意义①尿β2-m升高：近端小管受损的非常灵敏和特异指标。②β2-m清除率是鉴别轻度肾小管损伤的良好指标。肾小管损伤时，Cβ2-m/CALB明显上升；肾小球损伤时，Cβ2-m/CALB明显减低。③血清β2-m能较好地了解肾小球滤过功能。血β2-m升高比血肌酐浓度增高更早、更显著；主要用于肾移植成功与否的评价。④恶性肿瘤及各种炎症时：血和尿β2-m升高（β2-m生成明显增多）。P26773医学资源5．TH糖蛋白(THP)Tamm-Horsfallglycoprotein肾小管髓袢厚壁升支及远曲小管细胞合成；其为隐蔽抗原，只存在于上述细胞膜上；

THP漏入间质引起免疫反应产生抗THP抗体尿中THP检测用于诊断、监测肾小管髓袢损伤

(如肾毒物、肾移植排异反应)。临床应用P26774医学资源尿中THP检测用于诊断、监测肾小管损伤（如毒物、肾移植排异反应等）。肾实质病变、肾单位大量减少时，尿中排出减少判断尿路感染部位：上尿路感染，血THP抗体正常；单纯下尿路感染，血THP抗体正常。补体的测定：各型肾小球疾病机制中，几乎都有补体的参与，而血清补体水平的变化往往与肾疾病的临床表现相吻合，在肾小球肾炎的活动期血清中总补体活力往往降低。P26775医学资源6．纤维蛋白原降解产物(fibrindegradationproducts，FDP)

（1）FDP测定正常人血尿液中无FDP；尿FDP的出现意味着肾内有凝血和纤溶现象，也提示存在炎症；可用来鉴别肾炎(+)和肾病(-)(但不是绝对)；动态地观察尿FDP的变化：监测肾移植后排斥反应(尿中FDP持续升高提示将出现排斥反应)。

P26776医学资源（2）CD-d/CIgG测定--反映沉积在肾组织内的交联蛋白降解的理想指标。

①比值＜1：D-二聚体完全系肾小球滤过，提示其来源于肾外纤维蛋白的降解；②比值＞1：肾脏产生了一定量的D-二聚体，表明肾内有纤维蛋白的沉积。

D-二聚体(D-d)：交联纤维蛋白的降解产物，D-二聚体和IgG的分子量完全相同(170kD)。临床应用P26877医学资源（二）尿酶的检测来源正常人尿液中含酶量极少血液肾实质泌尿生殖道肾小管细胞受损时，肾组织中的某些酶排出量增加或在尿中出现，从而使尿酶活性发生改变。意义主要来源于肾小管（尤其是近曲小管）细胞。40多种，有诊断价值的10余种1.概述P26878医学资源尿液中存在某些酶的抑制剂如酸、碱，尿酶浓度低，尿液量变异较大，各种体内外因素如标本贮存方式、尿PH、尿中成分、患者用药等均会影响测定结果。应用时需注意（缺点）N-乙酰氨基葡萄糖苷酶（NAG）、β-葡萄糖苷酸酶（β–Glu/GRS）、丙氨酸氨基肽酶（AAP）、溶菌酶（LYS）γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、碱性磷酸酶（ALP）、亮氨酸氨基肽酶（LAP）、乳酸脱氢酶（LD)、组织蛋白酶BP26879医学资源广泛分布于各组织，在肾小管细胞中含量很高，

130kD~140kD，不被滤过；是肾损伤的一个灵敏指标，较其它尿酶更敏感地反应肾脏病变。意义：主要反映急性损伤。尿中NAG活性升高可作为肾损伤的标志；发现早期的肾毒性损害，甚至早于肾功能的改变；肾脏病变活动的灵敏监测指标；肾移植排斥反应中，尿NAG增高出现最早，最灵敏。2.分类(1)N-乙酰氨基葡萄糖苷酶（NAG）P26880医学资源分布于体液、红细胞及血浆中，

MW15kD，自由滤过，肾小管重吸收。肾盂肾炎、肾小管-间质性疾病，至肾小管重吸收功能障碍，尿LYS明显增加而血清lys正常。肾移植排异反应时，尿LYS升高。主要反映重吸收功能的缺陷或损伤。(2)溶菌酶（LYS）P26881医学资源来自肾小管和膀胱上皮细胞的溶酶体，230kD

一切肾实质炎症、坏死、恶性肿瘤时，以及肾移植排斥反应时其均增高。也可作为肾脏病变活动的灵敏指标。(3)β-葡萄糖苷酸酶（β–Glu/GRS）肾小管刷状缘酶，

240kD，主要来源于近端小管上皮细胞，任何原因致近端小管损伤，均可致尿AAP增高，缺乏特异性。多用于监测药物等引起的肾毒性反应(4)丙氨酸氨基肽酶（AAP）P26882医学资源

广泛分布于各组织中，以肾脏中含量最高，主要在近曲小管刷状缘，正常人尿中γ-GT较血清γ-GT高2~6倍。多数肾小球肾炎、肾移植排斥反应：尿中γ-GT增加

肾实质性肿瘤：尿中γ-GT降低

慢性肾盂肾炎：尿中γ-GT正常(5)γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）P26883医学资源肾肿瘤时尿ALP明显升高

ALP可作为药物性肾损害的早期诊断指标所有伴随着肾实质坏死、分解、GFR改变肾缺血、肾小管上皮细胞坏死或过度脱落时，均可导致尿ALP增加。(6)碱性磷酸酶（ALP）

MW120kD，广泛分布。尿中LD75%来自血浆，22%来自肾。

70%肾疾病患者，尿LD升高，故缺乏特异性。主要用于随访肾实质病变的进展。(7)乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase,LD)84医学资源广泛分布人体各组织中，肾近端小管富含LAP；肿瘤治疗后LAP升高，提示肿瘤复发；

80%孕妇有尿LAP升高，分娩后下降至正常，否则提示肾盂肾炎的存在；所有伴随着肾实质坏死、分解、GFR改变肾缺血,均可导致尿ALP增加。(8)亮氨酸氨基肽酶（LAP）(9)组织蛋白酶B(cathepsinB)：为近曲小管内的溶酶体水解酶；早期糖尿病肾病患者，尿cathepsinB增高大多早于尿微量清蛋白。85医学资源3．肾脏疾病尿酶诊断指标的选择尿NAG是肾损害和抗生素肾毒性反应的良好指标；尿路感染时，NAG、GRS最有诊断价值

；肾移植排斥反应时，LYS、GRS、NAG、γ-GT等均不同程度增高；LDH、ALP、GRS可诊断、鉴别诊断肾脏良性和恶性肿瘤。P26986医学资源肾小球-肾小管损伤的标志物THP肾小管髓袢厚壁升支LDH肾小管胞质NAG、GRS近端小管溶酶体γ-GT、ALP、AAP近端小管刷状缘α1-m、β2-m、RBP、LYS肾小管重吸收Alb、Tf、IgG、α2-MG肾小球选择通透性可检出的标志物损伤部位（三）尿蛋白和尿酶检查的选择P26987医学资源肾小球滤过功能的早期损伤和评价：(1)

肌酐清除率作为常规评价指标，(2)选择性尿ALB的测定。肾脏疾病晚期：血肌酐、尿素测定意义较大肾小管重吸收功能：α1-m

、β2-m、RBP肾小球滤过功能的标志物：尿ALB肾小管功能标志物：β2-m、

α1-m

、NAG、ALP髓袢损伤标志物：THP总结88医学资源掌握：肾阈值、肾清除率及自由水清除值的概念，肾清除试验及其应用，肾小球滤过功能评价的指标及应用，尿蛋白选择性与SPI的概念及意义，尿蛋白检测的临床意义，肾小球及肾小管损伤的标志物。熟悉：肾脏的结构与功能，肾小管重吸收部位与功能。小结89医学资源第三节常见肾脏疾病的病理生化

急性肾小球肾炎

肾病综合征急性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭P27290医学资源一、急性肾小球肾炎又称急性肾炎，acuteglomerulornephritis1、临床表现：急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、GFR下降为特点的肾小球疾病。常发生在链球菌感染后，因变态反应而引起双侧肾弥漫性的肾小球损害。91医学资源2、病理生化：滤过膜破坏蛋白尿(非选择性~，1~3g/d)RBC溢出血尿GFRNa、H2O潴留血管内凝血血、尿FDP血总补体、C3，尿钠，血钾（肾小管功能正常）弥漫性肾小球损害高血压左心衰血蛋白（ALBγ-球蛋白）水肿92医学资源3、治疗休息对症处理透析二、肾病综合征nephroticsyndrome1、临床表现凡能引起肾小球毛细血管、滤过膜损伤的各种疾病，都可发展为~。可分为：原发性~

继发性~（SLE，DM，过敏性紫癜等）93医学资源大量蛋白尿（>3.5g/d）低蛋白血症高脂血症水肿典型表现诊断此征的必备条件2、病理生化肾小球滤过膜损伤通透性增加，电荷屏障丧失非选择性蛋白尿低蛋白血症血中凝血因子浓度增加，抗凝血酶III从尿中大量丢失，易发生自发性血栓形成94医学资源低蛋白血症血浆胶渗压浮肿（水、小分子物质转入组织间隙）酶活性受体肝合成蛋白脂蛋白、APO合成脂类代谢延迟高脂血症（脂的数量、质量均发生改变血容量（两端低，中间高）交感神经（+），CA释放ADH分泌RAA（+）ADS心钠素排钠渗透压浮肿Na、水吸收95医学资源3、治疗一般治疗：高质量、高蛋白饮食，低盐、低脂饮食利尿肾上腺皮质激素、细胞毒药物应用：抑制免疫过程、炎症反应，削除蛋白尿，抑制ADS分泌。积极控制感染三、急性肾功能衰竭（acuterenalfailure,ARF)1、临床表现任何原因引起的急性肾功能损害，使肾单位丧失调节功能，不能维持体内电解质平衡和排泄代谢产物，导致高血钾及急性尿毒症，称为ARF。