第三章温病的辨证教学课件

第四章

温病的辨证2020/12/091

目的要求1.了解温病辨证的内容2.熟悉卫气营血辨证与三焦辨证的临床意义和临床运用规律。3.掌握“卫气营血”与“三焦”各阶段的病理特点和主要证候。2020/12/092温病辨证的两大要素1.症状-----证候----病理----治法。2.证候：温病----组成部分病程----先后阶段病位----表里浅深病情----轻重缓急卫气营血辨证和三焦辨证：判断病变的部位、层次、性质，证候类型，邪正消长，以及病程阶段、发展趋热，传变规律。2020/12/093第一节

卫气营血辨证卫气营血辨证----清·叶天士创立卫气营血----人体生命活动的动力和物质基础卫气营血表里层次和化生的先后不同----温病的层次、阶段，以及病情轻重程度的差别。2020/12/094卫气营血的作用：卫----捍卫肌表，温养肌肉和皮肤----肌表固密----抵御外邪气----人体活动的动力及防御机能营血----营养机体的精华物质临床意义：卫气营血失调表现-----判断病变性质、确定证候类型。2020/12/095什么叫卫气营血辨证?

根据卫气营血各自的生理特点，把温病分为卫、气、营、血四个阶段，以此概括温病发展过程中四类不同证候及其病理变化，作为温病的辨证纲领，称之为卫气营血辨证。2020/12/096一、卫气营血的证候与病理

(一)卫分证1.定义：温邪初犯人体肌表，引起卫气功能失调的证候类型2.证候：发热、微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红赤，脉浮数。3.病理：温邪犯表，肺卫失宣。4.辨证要点：发热，微恶风寒，口微渴。5.证候特点：病位浅，病情轻，病程短。2020/12/097

(二)气分证1.定义：温邪入里，未传入营(血)分，影响人体气的生理功能的一类病变。2.证候：壮热，不恶寒，反恶热，汗多，口渴喜饮，尿赤，舌红，苔黄，脉数有力等。3.形成：1)卫分传入；2)邪犯气分；3)伏邪从气分发出；4)营热转气。4.病理：邪正剧争，里热蒸迫，热盛津伤。5.辨证要点：但发热，不恶寒，口渴，苔黄。6.证候特点：病变广泛，类型较多2020/12/098气分湿热：病位：脾、膜原、胆腑、肠腑等湿重热轻：热为湿遏而见身热不扬；热重湿轻：湿热交蒸而见身热汗出，热虽盛而不为汗衰。辨证要点：发热，脘腹痞满，苔腻。2020/12/099(三)营分证1.定义：温邪深入营分，劫灼营阴，扰神窜络的证候类型。2.证候：身热夜甚，口干，反之不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数。3.形成：1)气分邪热未清，或气分湿热化燥化火，传入营分；2)肺卫之邪径陷心营;3)伏邪自营分发出;4)温邪直犯心营。2020/12/09104.病理：营热阴伤，扰神窜络。5.辨证要点：身热夜甚，心烦，谵语，舌质红绛。6.证候特点：可外传气分（透热转气），也可内传血分。2020/12/0911(四)血分证

1.定义：温邪深入血分，引起耗血动血，瘀热互结所出现的证候类型。2.证候：身热，躁扰不安，或神昏谵狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌质深绛。3.形成：1)营分邪热未能透转气分而深传血分；2)卫分或气分邪热未解，越期传入血分；3)伏邪始自血分发出。2020/12/09124.病理：动血耗血，瘀热内阻。5.辨证要点：多部位急性出血，斑疹密布，舌质深绛。6.证候特点：证情危重凶险。

2020/12/0913模拟病例(一)患者发热2天,微恶寒，头痛，出汗多，咳嗽，口渴，舌红，舌苔薄黄，脉数.2020/12/0914模拟病例(二)患者发热4天,头痛，汗多，咳嗽，口渴不欲饮，心烦不寐，大便带血，舌深绛，舌苔黄厚，脉细数.2020/12/0915

二、卫气营血证候的相互传变卫气营血证各证的相互关系卫气营血病位：浅深病情：轻重病程：先后2020/12/0916

传变：温邪在体内的发展变化，反映为卫气营血证候演变的先后顺序。

传变的一般规律：多是温邪循卫气营血层次渐进深入。多见于新感温病。“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”温邪也可自血而营，由营转气，从气达表，呈现由里达表的传变形式，多见于伏气温病2020/12/0917卫气营血证候演变也可越期或重叠变化，不循卫气营血表里次序传变，如有卫气同病，气营(血)两燔，甚至卫气营血俱病。2020/12/0918第二节三焦辨证2020/12/0919三焦辨证简介三焦辨证为清代温病学家吴鞠通所倡导。吴氏以三焦为纲，病名为目，将温邪所导致的三焦所属脏腑功能失调，以及实质性损害后出现的临床症状，归纳为三焦证候类型，确定了病位、病变类型以及证候性质，为确立治疗原则提供了依据。2020/12/0920三焦辨证理论，源于《内经》、《难经》，用三焦概念将胸腹腔划分为上、中、下三部，并论述了三焦的功能。汉代开始涉及三焦的病理变化。到金元时期，对三焦病机研究日臻深入，如刘完素从多方面论述了外感疾病、内伤杂病的三焦病机变化，将三焦病变作为外感热病的分期。张完素《素问病机气宜保命集》中论述了三焦不和的治疗：“上焦不和，治以生姜、橘皮，中焦不和，治以芍药、当归、桂、茯苓，下焦不和，寒，治以轻热…”2020/12/0921清·喻嘉言在《尚论篇》中强调温疫的三焦病变定位和提出三焦分治原则。叶天士论述了三焦所属脏腑病机变化及其治疗方法。吴鞠通系统论述了四时温病三焦所属脏腑的病机变化、辨证纲领、传变规律，以及三焦病证的治疗大法和方药。2020/12/0922小结：三焦辨证理论，起源于《内经》、《难经》，发展于温病学派，完善于吴鞠通。2020/12/0923什么叫三焦辨证?

根据三焦所属脏腑的生理功能，阐述温病发展中病理变化，以此概括温病的证候类型，传变规律，作为立法处方的依据，称之为三焦辨证。2020/12/0924

一、三焦的证候与病理

2020/12/0925(一)

邪在上焦

1．邪袭肺卫（卫分证）证候：发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数。病理：邪郁卫分，肺气失宣。辨证要点：发热，微恶风寒，咳嗽。2020/12/0926２．邪热壅肺（气分证）证候：身热，汗出，咳喘，口渴，苔黄，脉数。

病理：邪热壅肺，肺气闭郁。辨证要点：身热，咳喘，苔黄。(一)邪在上焦2020/12/0927３·湿热阻肺（气分证）证候：恶寒发热，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓

病理：卫受湿遏，肺气失宣

辨证要点：恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻

。(一)邪在上焦

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4.热陷心包（营血分证）证候：神昏，肢厥，语謇，舌绛等。

病理：热陷心包，闭窍扰神

辨证要点：神昏、肢厥、舌绛5.湿蒙心包（气分证）证候：神志昏蒙，时清时昧，舌苔垢腻，病理：痰湿蒙窍，扰乱心神辨证要点：神志时清时昧，舌苔垢腻

(一)邪在上焦

2020/12/0929邪在上焦(初期)病变部位：手太阴肺及手厥阴心包邪袭肺卫---温邪犯肺，肺气失宣手太阴肺邪热壅肺---肺气闭阻湿热阻肺---湿热、暑湿犯肺

邪陷心包邪热内陷，包络阻闭手厥阴心包湿蒙心包湿热痰浊，蒙蔽包络2020/12/0930(二)邪在中焦

1.阳明热炽

证候：身体壮热，大汗，心烦，面赤，口渴引饮，脉洪大而数等。病理：邪热入胃，里热蒸迫辨证要点：壮热，大汗，渴饮，苔黄燥，脉洪大。2020/12/09312.阳明热结证候：日晡潮热，大便秘结，或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔黄、灰、黑而燥，脉沉实有力。病理：热结肠腑辨证要点：潮热，便秘，苔黄灰黑而燥，脉沉实有力。(二)邪在中焦2020/12/0932

3.湿热中阻证候：发热持续不退，且不为汗衰，烦躁不安，脘腹痛满，恶心欲呕，舌苔黄腻或黄浊。病理：湿热中阻，气机郁滞辨证要点：身热，脘痞，呕恶，苔腻。(二)邪在中焦2020/12/0933

4.湿热积滞搏结肠腑证候：身热，烦躁，汗出不解，呕恶，脘腹胀满疼痛，大便溏垢不爽，如败酱，如藕泥，舌苔黄腻或黄浊，脉滑数等。病理：湿热积结肠道，气机不通辨证要点：身热，腹痛，便溏垢，苔黄腻或黄浊

(二)邪在中焦2020/12/0934(三)邪在下焦1.肾精耗损

证候：低热持续不退，手足心热甚于手足背，神惫萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，舌绛不鲜干枯而萎，脉虚等。病理：邪在下焦，耗伤肾精辨证要点：手足心热甚于手足背，口干咽燥，舌绛不鲜干枯而萎，脉虚。2020/12/0935(三)邪在下焦

2.虚风内动

证候：神倦，肢厥，耳聋，五心烦热，心中谵谵大动，手指蠕动甚，或瘛疭，舌干绛而萎，脉虚。病理：肝肾亏损，虚风内动。辨证要点：手指蠕动或瘛疭，舌干绛萎，脉虚

2020/12/0936二、三焦证候的相互传变2020/12/0937吴鞠通：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”“上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”2020/12/0938顺传：温邪始犯上焦手太阴肺，继则传至中焦阳明胃的过程。