压疮护理培训

压疮护理培训第1页，课件共54页，创作于2023年2月压疮？压疮危险因素压疮国际分级及处理123内容第2页，课件共54页，创作于2023年2月压疮的概念

身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏及坏死，破溃后形成压迫性溃疡或压疮(PressureSore)。

第3页，课件共54页，创作于2023年2月压疮的概念压疮褥疮第4页，课件共54页，创作于2023年2月压疮的概念

压疮是皮肤或潜在组织由于压力或者复合剪切力或摩擦力而导致的损伤，常发生在组织由于骨隆突处的局限性损伤。

美国国家压疮专家顾问委员会2007第5页，课件共54页，创作于2023年2月压疮高发人群

在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪者。

流行病学分析压疮一般分为三类：

青年人神经病变患者；高龄患者；住院患者;第6页，课件共54页，创作于2023年2月压疮概述压疮发生率标志着护理质量的优劣国外因发生压疮提出起诉并要求赔偿的案例增加国内将压疮发生率作为衡量医疗质量的重要指标压疮对患者、护士、医院的影响第7页，课件共54页，创作于2023年2月

以预防和减少皮肤破损及压疮发生为目的的质量管理是护理研究的重点和难点问题。第8页，课件共54页，创作于2023年2月压疮临床现状压疮—发生率(国外有关资料统计)住院老年人，发生率为10％～25％。急救医院，发生率为9.2％。一般医院的发生率为3％～14％。患病未入院而在家中治疗发生率为50%压疮病人的护理量增加50%第9页，课件共54页，创作于2023年2月压疮临床现状美国：住院病人3-6%，一般医院2.5-11.6%，专科福利院23.0-27.5%，护理之家3-24%日本：住院病人5-8%加拿大：45所医疗机构的14000例患者的调查结果显示平均26.2%，急性病病人25.1%，康复中心29.9%，综合医院15.1%中国：……第10页，课件共54页，创作于2023年2月压疮临床现状

发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住院的高龄患者流行病学可增加到20％～32％；70岁或70岁以上年龄患者、髋关节骨折患者，压疮发生率为10％。第11页，课件共54页，创作于2023年2月压疮临床现状①对评估不够重视；②没有压疮发生率和患病率的基数值；③新发压疮存在漏报情况；④在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段第12页，课件共54页，创作于2023年2月压疮在临床的重要性

衡量医院质量指标压疮对医院、护士、病人的影响第13页，课件共54页，创作于2023年2月衡量医院质量指标等级医院评审：压疮发生率为零，但注明特殊情况例外2008年患者安全目标:

目标八防范与减少患者压疮发生【目的】通过防范与减少压疮发生的具体措施落实，防范与减少护理并发症【主要措施】1.建立压疮风险评估与报告制度和程序

2.认真实施有效的防范制度与措施

3.有压疮治疗与护理规范实施措施

第14页，课件共54页，创作于2023年2月压疮对医院、护士、病人的影响医院：产生医疗纠纷，医疗质量受到质疑，名誉损失护士：工作量增加，心理负担加重患者：加重病情，延长康复时间，增加医疗费用，严重时可继发感染引起败血症而威胁生命。心理痛苦第15页，课件共54页，创作于2023年2月压疮研究现状项目国外国内压疮发生部分是可以预防的，但非全部不完全可以预防的评估工具应用使用危险因素评估表预测、规范临床经验预测，缺乏量化的指标预防措施有效，减少外力不良损害，保护和提高组织耐受力经验，无权威型的指导原则压疮创面护理皮肤、创面评估，预防与管理尚无系统评估、创面护理压疮管理全方位、全程教育与管理凭经验、直觉、惯例及未经论证的理论第16页，课件共54页，创作于2023年2月17护理措施护理目标

护理评估易感人群的评估压疮危险因素评估患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施压疮的预防第17页，课件共54页，创作于2023年2月易患人群的评估老年人肥胖者水肿病人疼痛病人发热病人石膏固定病人大小便失禁病人神经系统疾病病人使用镇静剂的病人身体衰弱、营养不佳者第18页，课件共54页，创作于2023年2月压疮发生危险因素评估表压疮评估量表

关于人体对压疮的防御机制和易感性的病理生理目前尚不完全清楚，因此，不可能明确哪些患者必定会发生或不发生压疮，但是，通过分析患者相关的资料，结合护士的个人经验综合考虑，可以发现某些倾向，这有助于临床评估一个患者发生压疮的风险水平评估时间：入院时/3-7天/当情况有变化时第19页，课件共54页，创作于2023年2月压疮发生危险因素评估表WaterlowScale：沃特洛评估表BradenScale：布雷登评估表NortonScale：诺顿评估表AndersonScale：安德森评估表JacksonScale：杰克逊评估表CubbinScale：卡宾评估表第20页，课件共54页，创作于2023年2月Norton评分表（1962）<14分，则有发生压疮的危险<12分，则处于压疮发生的高危险性简单快速，易于使用。适用于老年人第21页，课件共54页，创作于2023年2月Braden评分法分值越少，发生压疮的危险性越高；15-18分：低危；13-14分：中危；小于等于10-12分：高危；小于9分时，极度危险项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿偶而潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐轮椅偶而行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足充足非常好摩擦/剪切力已存在问题潜在问题没有明显问题经过信度及效度测试，其敏感性及特异性较为平衡，适用于内外科及老年病人。第22页，课件共54页，创作于2023年2月23Braden评分表4-23分表示潜在压疮危险，≤16分表示病人处于危险中第23页，课件共54页，创作于2023年2月24Braden评分表

参考工具

第24页，课件共54页，创作于2023年2月25Braden评分表参考工具

有危险（15-18）*

经常翻身最大限度的活动如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备中度危险（13-14）*使用翻身计划表使用楔形海绵垫，保证30º侧卧姿势使用床面或椅面减压设备最大限度的活动高度危险（10-12）保证翻身频率增加小幅度的移位使用楔形海绵垫，保证30º侧卧姿势最大限度的活动极高度危险（9或以下）*采取以上所有措施使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的危险因素第25页，课件共54页，创作于2023年2月26保护足跟潮湿管理营养管理摩擦力和剪切力管理第26页，课件共54页，创作于2023年2月27第27页，课件共54页，创作于2023年2月28第28页，课件共54页，创作于2023年2月29第29页，课件共54页，创作于2023年2月30第30页，课件共54页，创作于2023年2月Waterlow’s（1988）压疮危险评估表体形皮肤类型性别和年龄其他危险组织营养不良中等0超过中等1肥胖2低于中等3健康0TissuePaper1干燥1水肿1潮湿1颜色差2裂开/红斑3男1女214—49150—64265—74375—80481+5恶液质8心衰5外周血管病5贫血2吸烟1控便能力运动能力食欲营养缺乏完全控制0偶失禁1尿/大便失禁2大小便失禁3完全0烦躁不安1冷漠的2限制的3迟钝4固定5中等0差1鼻饲2流质2禁食3厌食3糖尿病/截瘫4～6大手术/创伤腰以下/脊椎5手术时间>2小时5药物治疗类固醇、细胞毒性药大剂量抗生素4评估值：10+分——危险，15+分——高度危险，20+分——非常危险第31页，课件共54页，创作于2023年2月压疮的国际分期和处理压疮分为6期：可疑深部组织损伤

Ⅰ期压疮

Ⅱ期压疮

Ⅲ期压疮

Ⅳ期压疮不可分期阶段第32页，课件共54页，创作于2023年2月33可疑深部组织损伤期：

局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。第33页，课件共54页，创作于2023年2月可疑深部组织损伤局部在之前较周围组织可能会有疼痛、湿软、变硬，温度较高或较低。特征临床表现紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡第34页，课件共54页，创作于2023年2月护理及时去除病因（压力或剪切力）做好评估，制定有效防护规范按摩只会加重，避免受压！第35页，课件共54页，创作于2023年2月Stage136

局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。第36页，课件共54页，创作于2023年2月Ⅰ期淤血红润期皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、超过三十分钟不消退。若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退。第37页，课件共54页，创作于2023年2月护理为可逆性，及时去除病因做好评估，制定有效防护规范按摩无效，只会加重病情！第38页，课件共54页，创作于2023年2月Stage2

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真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。第39页，课件共54页，创作于2023年2月Stage-2表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层,伤口基地部呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡小浅坑）第40页，课件共54页，创作于2023年2月护理小水泡（直径小于5mm）：大水泡（直径大于5mm）：真皮层破损：生理盐水清洁第41页，课件共54页，创作于2023年2月Stage3

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全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。第42页，课件共54页，创作于2023年2月Stage-3即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋膜层有深坑，伤口基部不痛第43页，课件共54页，创作于2023年2月护理彻底清创，及时去除坏死组织，减低感染换药：外科手术：皮瓣移植修复术第44页，课件共54页，创作于2023年2月Stage4:45

全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。第45页，课件共54页，创作于2023年2月Stage-4伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织或黑痂。深至筋膜、肌肉和骨头。第46页，课件共54页，创作于2023年2月护理彻底清创，及时去除坏死组织，减低感染换药：注意保护正常的骨骼和筋膜外科手术：皮瓣移植修复术第47页，课件共54页，创作于2023年2月48不可分期

全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。第48页，课件共54页，创作于2023年2月不可分期阶段失去全层皮肤组织特征临床表现溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖第49页，课件共54页，创作于2023年2月护理间断换药外科手术第50页，课件共54页，创作于2023年2月压疮护理注意事项1.交接病人时切勿忘记评估2.知情同意3.基础疾病的治疗4.护理记录的描述5.没有一种敷料适用于压疮护理的全