糖尿病(内分泌科)-课件

糖尿病

1医学资料

糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。2医学资料定义

糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。久病可引起多系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。3医学资料病因

遗传环境因素自身免疫胰岛素分泌缺陷胰岛素作用缺陷4医学资料糖尿病病因学分类1型糖尿病免疫介导糖尿病典型LADA特发性糖尿病2型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病5医学资料

1型糖尿病

2型糖尿病

遗传易感HLA有关联

强

环境

病毒感染

危险因素自身免疫ICA、IAA、GAD65

未发现

机制

胰岛素绝对不足

胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理

残存10%B细胞

残存30%B细胞以上

胰岛素

低

释放延迟；高；低

年龄

青少年

成年人

症状

三多一少明显

不明显

体型

少肥胖

肥胖/脂分布异常

酮症

易发生

不易发生

治疗

胰岛素

口服药；胰岛素6医学资料其他特殊类型的糖尿病按病因和发病机制分为8种亚型所有继发性糖尿病已经明确病因的类型MODY—不同染色体基因位点出现异常特点：发病年龄＜25Y；有3代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传规律；无酮症倾向、5年内不需胰岛素治疗7医学资料妊娠期糖尿病（GDM）

在确定妊娠后，若发现有任何程度葡萄糖耐量减低或明显的糖尿病，无论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗，也无论分娩后这一情况是否持续，均可认为是GDM。妊娠结束6周后复查血糖，再分类8医学资料自然病程病因正常糖耐量IGTIFGIGR糖尿病致残死亡血管损害IFG：空腹血糖受损IGT：糖耐量异常IGR：血糖调节受损9医学资料2型糖尿病2型糖尿病发生、发展可分为4个阶段遗传易感性及环境因素胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷糖耐量减低（IGT）和空腹血糖受损（IFG）临床糖尿病10医学资料2型糖尿病自然病程餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素分泌血浆葡萄糖水平相对的细胞功能患糖尿病的年数11医学资料胰岛素抵抗是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。12医学资料正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌3002001000020406080时间(分钟)血浆胰岛素第一时相第二时相葡萄糖=7.9mmolpmmol/L13医学资料时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌

(pmol/min)正常2型糖尿病胰岛素分泌模式PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:777014医学资料各种状态下胰岛素的分泌情况正常T1DMT2DM胰岛素分泌量时间15医学资料

1型糖尿病

2型糖尿病

遗传易感HLA有关联

强

环境

病毒感染

危险因素自身免疫ICA、IAA、GAD65

未发现

机制

胰岛素绝对不足

胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理

残存10%B细胞

残存30%B细胞以上

胰岛素

低

释放延迟；高；低

年龄

青少年

成年人

症状

三多一少明显

不明显

体型

少肥胖

肥胖/脂分布异常

酮症

易发生

不易发生

治疗

胰岛素

口服药；胰岛素16医学资料病理生理糖代谢肝、肌肉和脂肪组织的利用减少肝糖输出增多脂肪代谢合成减少、脂蛋白酯酶活性低下胰岛素极度缺乏时，脂肪动员增加—酮症蛋白质代谢负氮平衡高血糖17医学资料临床表现代谢紊乱症候群：三多一少并发症和（或）伴发症反应性低血糖围手术期或健康体检时发现高血糖18医学资料代谢紊乱症候群19医学资料临床表现代谢紊乱症候群：三多一少并发症和（或）伴发症反应性低血糖围手术期或健康体检时发现高血糖20医学资料反应性低血糖？

胰岛素时间血糖13221医学资料并发症急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染慢性并发症大血管病变微血管病变神经病变眼的其他病变糖尿病足

22医学资料糖尿病慢性并发症脑血管病白内障、眼底改变口腔念珠菌病结核冠心病皮肤黄色瘤肝脏脂肪沉积体位性高/低血压慢性肾脏疾病腹泻阳痿、阴道炎等胰岛素性脂肪萎缩或肥大夏科关节脂肪渐进性坏死神经性溃疡腱反射消失骨病23医学资料大血管病变主动脉冠状动脉脑动脉肾动脉肢体外周动脉24医学资料微血管病变微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在100um以下的毛细血管及微血管网典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。主要累及：视网膜、肾、神经、心肌组织25医学资料神经病变机制主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多所致。病变部位中枢神经周围神经感觉异常运动神经受累自主神经26医学资料1期：血流动力学改变2期：结构改变3期：早期肾病（微量白蛋白尿）尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/min4期：临床肾病UAER＞200ug/min；尿白蛋白＞300mg/24h；尿蛋白＞0.5g/24h;可有肾功能减退5期：尿毒症微血管病变

——糖尿病肾病27医学资料眼部病变

——糖尿病性视网膜病变背景性视网膜病变1期：微血管瘤出血2期：微血管瘤出血并硬性渗出3期：出现棉絮状软性渗出增殖性视网膜病变4期：新生血管形成，玻璃体出血5期：机化物增生6期：继发性视网膜脱离、失明28医学资料微动脉瘤伴渗出物及静脉扩张29医学资料眼底片状出血30医学资料新生血管形成31医学资料出血机化32医学资料视网膜剥离33医学资料眼的其他病变

黄斑病白内障青光眼屈光改变34医学资料糖尿病足下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）感染、溃疡和/或深层组织破坏定义为糖尿病足。35医学资料尿毒症失明下肢血管心、脑血管17倍25倍5-10倍3倍36医学资料糖尿病与痈37医学资料糖尿病合并肝脓肿38医学资料糖尿病合并严重的高甘油三酯血症、皮肤脂肪瘤39医学资料实验室检查尿糖测定血糖测定是诊断DM重要依据，氧化酶法静脉血浆测定：3.9～6.0mmol/L便携式血糖仪40医学资料葡萄糖耐量试验OGTTIVGTT糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白HbA1C，可反映取血前8～12周血糖的总水平，约3～6%FA（果糖胺）正常1.7～2.8mmol/L，近2～3周血糖水平实验室检查41医学资料血浆胰岛素、C-肽测定血浆胰岛素正常空腹基础5～20mU/LC肽正常为400pmol/L实验室检查42医学资料糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准（WHO咨询报告1999年）糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖（FBG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT试验中，2hPG糖水平≥11.1mmol/L注：需再测一次，予以证实，诊断才成立43医学资料鉴别诊断药物对糖耐量的影响利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药、阿斯匹林继发性糖尿病肢端肥大症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤等44医学资料治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。方案：“五套马车”饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测45医学资料46医学资料糖尿病教育认识糖尿病是终生疾病了解糖尿病基本知识和治疗控制要求良好生活方式配合饮食、运动和药物治疗学会测定尿糖、血糖学会胰岛素注射方法47医学资料饮食控制

——三步曲

第一步确立每日饮食总热量计算标准体重理想体重（kg）=身高（cm）－105计算每日所需食物总热量食物总热量（kcal）=理想体重×每公斤体重所需热量休息状态25～30kcal中度体力劳动35～40kcal轻体力劳动30～35kcal重体力劳动者40kcal以上48医学资料第二步：饮食控制

——三步曲营养要素占总热量的比例产生的热量碳水化合物50%～60%4kcal/g蛋白质0.8～1.2g/kg/天4kcal/g脂肪20%～30%9kcal/g每日所需的各营养要素的比例49医学资料A：尽量少吃的食物--糖、脂肪、酒类B：蛋白质类，是每天重要的副食C：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果50医学资料第三步：合理分配餐次三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3

随访调整饮食控制

——三步曲51医学资料运动治疗目的减轻体重改善胰岛素抵抗制定运动计划、循序渐进、长期坚持年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件注意安全控制血糖52医学资料53医学资料药物治疗口服药物治疗促分泌剂磺脲类口服降糖药苯甲酸衍生物双胍类

α葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮（TZD）胰岛素治疗54医学资料口服药物治疗

——磺脲类口服降糖药适应症无急性并发症T2DM用饮食、体育锻炼，不能良好控制胰岛素每日用量〈20-30/U对胰岛素抗药性或不敏感禁忌症作用机制失效原发性继发性55医学资料种类第一代D860氯磺丙脲第二代格列本脲（优降糖、消渴丸）格列齐特（达美康）格列吡嗪（美吡达、瑞易宁）格列喹酮（糖适平）第三代格列美脲副作用低血糖、肝损、粒细胞减少等磺脲类口服降糖药56医学资料药名mg/片半衰期(h)肾排率低血糖作用特点甲磺丁脲

5003-8100＋~＋＋作用平和价格便宜格列齐特

40、8010-1270＋＋作用时间较长格列喹酮

301－35＋作用平和肾病可用格列吡嗪

52－490＋作用较强快速短效格列苯脲

2.510－1650＋＋＋作用最强价格便宜格列美脲

1、23－460＋作用快而强磺脲类药物的种类57医学资料与药物相互作用增强：水杨酸类、磺胺药、保泰松、氯霉素、利血平B受体阻滞剂降低：噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿酸、糖皮质激素口服药物治疗

——磺脲类口服降糖药58医学资料药名商品名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━瑞格列奈诺和龙、孚来迪0.5、1、2（苯甲酸衍生物）──────────────────────那格列奈

唐力 60mg、120mg（D–

苯丙氨酸衍生物）

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━口服药物治疗

——非磺脲类促分泌剂59医学资料口服药物治疗

——双胍类机制提高外周组织对糖的摄取和利用抑制糖异生和糖原分解，降低HGO降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的转运能力改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗适应症是肥胖或超重的2型糖尿病人第一线药物1型糖尿病，应用胰岛素，血糖波动大者60医学资料口服药物治疗

——双胍类常用药二甲双胍副作用胃肠道反应，乳酸酸中毒禁忌症61医学资料口服药物治疗

——α葡萄糖苷酶抑制剂适应症：可作2型糖尿病的第一线药物副作用：胃肠反应，单独不引起低血糖，一旦发生应直接用葡萄糖处理常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖注意事项服用方法62医学资料口服药物治疗

——噻唑烷二酮（TZD）适应症：2型糖尿病有胰岛素抵抗者代表药罗格列酮文迪雅帕格列酮曲格列酮63医学资料口服降糖药应用任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用同类口服降糖药不宜合用任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用严格掌握适应症和禁忌症64医学资料胰岛素治疗适应症制剂类型和作用时间使用原则和剂量调节胰岛素的抗药性和副作用65医学资料1型糖尿病糖尿病合并各种急、慢性并发症围手术期妊娠和分娩2型糖尿病经饮食及口服降药物治疗未获得良好控制继发性糖尿病胰岛素治疗

——适应症66医学资料胰岛素种类动物胰岛素

猪胰岛素 牛胰岛素

人胰岛素

半生物合成人胰岛素 人胰島素胰岛素类似物67医学资料物种、纯度、PH值

可影响药用胰岛素抗体的形成动物胰岛素人胰岛素物种（氨基酸序列）与人体不同与人体相同纯度杂质水平<100ppm杂质水平<1ppmPH值酸性，中性中性免疫原性高低68医学资料胰岛素的分类（按作用时间）作用类别制剂皮下注射作用时间(h)开始高峰持续超短效门冬胰岛素10－20分钟40分钟3-5h短效普通胰岛素0.5h2-4h6-8h半慢胰岛素锌混悬液1-2h4-6h10-16h中效低精蛋白锌胰岛素(NPH)1-3h6-12h18-26h慢胰岛素锌混悬液长效精蛋白锌胰岛素(PZI)3-8h14-24h28-36h特慢胰岛素锌混悬液甘精胰岛素（来得时）24h69医学资料诺和灵®R中性可溶性人胰岛素可用于：皮下注射肌肉注射静脉点滴无色澄清溶液起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1-3小时作用持续时间:8小时药物的效用时间(小时)024246810121416182022短效人胰岛素7070医学资料起始作用时间:1.5小时最大作用时间:4-12小时作用持续时间:24小时中效人胰岛素024246810121416182022诺和灵®N(NPH)低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液药物的效用时间(小时)7171医学资料起始作用时间:0.5小时最大作用时间:2-8小时作用持续时间:24小时024246810121416182022诺和灵®30R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液药物的效用时间(小时)预混人胰岛素–30R7272医学资料起始作用时间:0.5小时最大作用时间:2-8小时作用持续时间:24小时024246810121416182022诺和灵®50R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液药物的效用时间(小时)预混人胰岛素–50R7373医学资料诺和锐人胰岛素类似物无色澄清溶液起始作用时间:5-10分钟最大作用时间:30分钟作用持续时间:3-5小时药物的效用时间(小时)024246810121416182022超短效人胰岛素7474医学资料胰岛素应用胰岛素分泌类型糖尿病类型T1DM一般初始剂量0.5-1.0U/公斤/天T2DMFBG＜7.8mmol/LFBG7.8-11.1mmol/LFBG≥11.1mmol/LFBG13.9-16.7mmol/L＜0.3U/公斤/天（20U）可改口服75医学资料胰岛素使用原则饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始剂量个体化监测血糖，防治低血糖反应短效制剂可皮下或静脉注射,其余均只能皮下注射76医学资料胰岛素初始剂量的确定量宜小，以后根据临床调整，直至满意一般从每日18-24单位开始尿糖血糖通常每2g升高的血糖用1U用量=0.003（血糖值-100）×体重原用口服降糖药剂量

5U/片，总量不超过30U（6片量）77医学资料初剂量的选择每日3-4次短效为宜，可迅速见效，便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再减少注射次数或加用中、长效三餐前剂量分配早餐前晚餐前午餐前N或预混早2/3晚1/3经验法：将日总剂量除以3，午餐前减2U加到早餐前，例如18U（8、4、6）或24U（10、6、8）睡前NPH起始剂量4-8单位，一般不超过16U78医学资料胰岛素注射用具胰岛素笔和注射用针头诺和英各种胰岛素注射笔及血糖仪持续注射胰岛素的胰岛素泵79医学资料胰岛素强化治疗多次胰岛素注射三次/日早40%中30%晚30%（R）四次/日早、中、晚餐前+4AM（R）四次/日早、中、晚餐前R+睡前N或超长效二次/日预混（30R；50R）

胰岛素泵持续胰岛素输注胰岛素治疗80医学资料胰岛素治疗注意清晨高血糖原因夜间胰岛素作用不足黎明现象

Somogyi现象81医学资料2型糖尿病降糖治疗的新观念

“2快1慢”2快快用胰岛素快用胰岛素增敏剂1慢

慢用磺脲类促胰岛素分泌剂62thADA，200282医学资料2型糖尿病治疗策略举例短期胰岛素治疗重新评估β细胞功能口服降糖药物＋胰岛素胰岛素口服降糖药物83医学资料胰岛素治疗

——抗药物和副作用在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过100或200u，表现为胰岛素抗药性副作用：低血糖反应、过敏、水肿、视力模糊、注射部位局部异常84医学资料上两图显示胰岛素注射部位的脂肪营养不良85医学资料其他治疗中医治疗胰腺移植人工胰展望（基因诊断和治疗）86医学资料糖尿病合并妊娠治疗饮食药物监测分娩新生儿低血糖的预防及处理87医学资料糖尿病控制目标理想尚可差血浆葡萄糖mmol/L空腹4.4~6.1≤7.0>7.0非空腹4.4~8.0≤10.0>10.0GHbA1c%<6.56.5~7.5>7.5血压mmHg<130/80<130/80~160/95>160/95体重指数（BMI）Kg/m2男<25男<27男≥27女<24女<26女≥26总胆固醇mmol/L<4.5≥4.5≥6.0HDL_Cmmol/L>1.11.1~0.9<0.9甘油三酯mmol/L<1.5<2.2≥2.2LDL_Cmmol/L<2.52.5~4.4>4.588医学资料监测

尿糖监测自我血糖监测GHbA1C（2-3月）或FA（3周）定期了解血脂水平；心、肝、肾、神经功能和眼底情况89医学资料一级预防：避免糖尿病发病二级预防：及早检出并有效治疗糖尿病三级预防：延缓和防治糖尿病并发症预防90医学资料糖尿病酮症酸中毒

91医学资料诱因

1型糖尿病有自发DKA倾向2型糖尿病多有诱因感染胰岛