特殊人群用药-夏瀛课件

药理作用、作用机制药物效应动力学药物代谢动力学吸收、分布、代谢、排泄机体药物被动转运主动转运

被动转运简单扩散滤过易化扩散主动转运脂溶性水溶性细胞内细胞外药物脂溶性高低药物分子量大小药物的解离度

:离子障

临床意义:主要应用在药物中毒的解救上。如服用碳酸氢钠，可碱化血液和尿液，促进弱酸性药物苯巴比妥排泄；服用氯化铵，可酸化血液和尿液，促进弱碱性药物排泄。药物体内过程组织，细胞

DDP给药部位

D排泄血液DP

吸收分布代谢D=游离型药物DP=蛋白结合型药物（一）吸收药物自给药部位进入血液循环的过程称为吸收（absorption）。影响药物吸收的因素1.药物的理化性质及剂型2.给药途径3.吸收环境口服药物在胃肠粘膜吸收后，首先经门静脉进入肝脏，当通过肠粘膜及肝脏时部分药物发生转化，使进入体循环的有效药量减少，这种现象称首过消除（firstpasselimination）。（二）分布（distribution）药物从血循环通过多种生理屏障转运到各组织器官的过程称为分布。药物与血浆蛋白的结合体液的pH器官血流量组织的亲和力特殊屏障

给药途径与血药浓度的关系

1.与血浆蛋白结合D＋PDP影响因素有游离型药物浓度、血浆蛋白量、药物与血浆蛋白的亲和力。结合型药物为无活性形式，不能跨膜转运。药物与血浆蛋白结合的特异性低，易发生竞争性置换的药物相互作用。药物血浆蛋白结合型药物+有活性，可转运暂时丧失活性，储存型不被转运血浆蛋白结合率竞争性置换

双香豆素保泰松

器官血流量与再分布(redistribution)吸收的药物通过血循环迅速向全身组织输送，首先向血流量大的器官分布，然后向血流量小的组织转移。与组织细胞结合药物与某些组织细胞成分具有特殊的亲和力，使这些组织中药物浓度高于血浆游离药物浓度，使药物的分布具有一定的选择性。如：碘、钙、血脑屏障：指血-脑之间有一种选择性阻止各种物质由血入脑的屏障，它有利于维持中枢神经系统内环境的相对稳定。包括血-脑、血-脑脊液及脑脊液-脑三种屏障。分子量较大、血浆蛋白结合率较高、极性较大、脂溶性较小的药不易透过此屏障胎盘屏障：是胎盘绒毛与子宫血窦之间的屏障，其通透性与一般毛细血管无显著差别。应该注意的是几乎所有药物都能穿透胎盘屏障进入胚胎循环，故孕妇用药应谨慎，防止造成胎儿中毒或致畸。（三）生物转化

药物在体内发生的化学变化称为生物转化（biotransformation），又称代谢（matabolism）。大多数药物主要在肝脏，部分药物也可在其它组织，被有关的酶催化而进行化学变化。

生物转化步骤第一步为氧化、还原或水解反应。第二步为结合反应。药物

极性水溶性酶排泄结合化学结构改变(生物转化,代谢)

活化失活氧化还原水解酶药物在肝脏进行生物转化需要酶的参与，简称药酶。分微粒体酶和非微粒体酶两类。微粒体酶：是促进药物生物转化的主要酶系统，主要存在于肝细胞内质网上，又称肝药酶。其中主要的氧化酶系是细胞色素P-450，由于其与CO结合后的吸收光谱主峰在450nm处而命名。

特异性不高活性和含量不稳定且个体差异大药物可影响其活性药酶抑制剂凡能使药酶活性降低或合成减少的药物如氯霉素、对氨基水杨酸、异烟肼等。

它能减慢其他药物的代谢，使药效增强。药酶诱导剂凡能使肝药酶的活性增强或合成加速的药物如苯巴比妥、苯妥英、利福平等，它可加速药物自身和其它药物的代谢。药酶诱导作用可解释连续用药产生的耐受性。

苯巴比妥肾脏排泄 肾小球过滤 肾(近曲)小管分泌主动分泌 肾(远曲)小管重吸收被动扩散尿液pH胆汁排泄 肝肠循环(hepatoenteralcirculation)其它排泄：汗液、唾液、泪液、乳汁等老年人用药

我国界定60岁以上的公民为老年人。根据我国的实际情况，规定45～59岁为初老期，60～79岁为老年期，80岁以上为长寿期。我国老龄化速度快于世界老龄化速度，每年以800万的速度增加，到2020年我国65岁以上老龄人口将达1.67亿人，全世界四个人中就有一个是中国老年人。

神经系统脑细胞老化，脑血液循环在30岁以后逐渐减慢。心血管系统

心脏功能减弱，动脉弹性降低，收缩压明显上升，反射性调节功能下降，对α受体阻断剂敏感性增高，易发生直立性低血压。对强心苷药物反应敏感。呼吸系统老年人肺的容量和重量随年龄的增加而减少，70岁时的肺泡面积仅为30岁的80%左右。消化系统胃酸分泌减少

老年人胃黏膜萎缩，消化力减弱。肠、肝脏血流量下降。泌尿系统肾功能减弱，药物消除能力减退。内分泌系统对葡萄糖和胰岛素的耐受力下降，血糖调节能力下降。免疫功能普遍降低，易患感染，免疫性疾病，肿瘤等。其他肌肉减少，脂肪组织增多

老年人药代动力学变化的总趋势是药物的血浓升高，药物的半衰期延长；而肾排泄的减少则是这一变化的关键因素。二、老年人药动学特点1.吸收(absorption) 吸收少、慢而持久 胃酸分泌减少 胃排空速度、肠蠕动减慢 胃肠、肝血流量减少（首过消除减弱）2.分布(distribution)

水溶性分布少，脂溶性分布广，结合型减少 机体组成成分改变:水分减少、脂肪增加 血浆蛋白改变:白蛋白合成

,主要影响高血浆蛋白结合率（＞80%）药物机体组分的变化━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━组分25岁75岁变化率(％)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━组织

40％47％+17.5

脂肪15％30％+100

骨8％5％-16.7

其他组织17％12％-29体液

60％53％-11.7

细胞内液40％33％-17.5

细胞外液20％20％0

血液8％7.5％-6.2血浆白蛋白

40g/L30g/L-25━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━3.代谢(metabolism)

药物代谢减慢 肝血流量减少 肝体积减小，数目减少 肝药酶活性降低，肝药酶诱导或抑制作用减弱用药量应为年轻人的1/3~1/2肝功能正常代谢功能正常4.排泄(elimination)排泄减慢

肾体积缩小（20%） 肾小球数目减少（30%~50%） 肾血流量降低（50%~60%） 主要经肾排泄药物，需减量或延长给药间隔时间药物进入机体后产生的药物效应的大小除与药物剂量、血中药物的浓度有关外，与机体组织器官对药物的敏感性亦有很大关系，由于老年人组织器官的功能发生改变，从而对药物的反应也发生相应的改变。心血管系统变化：心输出量及动脉顺应性降低，压力感受器敏感性降低，对利尿药和降压药敏感，易发生药物性体位性低血压。神经系统变化：脑萎缩，脑细胞数目减少，脑血流量降低，导致中枢神经系统功能减弱，中枢兴奋药作用减弱，中枢抑制药作用增强。

内分泌系统变化：受体减少，激素水平降低（如性激素、糖皮质激素）。免疫功能变化：细胞免疫、体液免疫功能减弱。免疫功能降低使抗生素治疗无效，但药物变态反应并未明显减少。凝血因子合成减少，易发生药物所致自发性出血。骨盐代谢增强，易出现骨质疏松。 1、老年人疾病（1）分类①发生在各年龄组的疾病②中年起病，延续到老年的疾病③老年期易患的疾病④老年期起病，为老年人特有的疾病⑤极少数的老年人也可患儿童常见的传染病（2）特点

①起病隐袭、症状多变②病情进展凶险③多种疾病集于一身④意识障碍、诊断困难⑤此伏彼起，并发症多2、老年人的生理变化对药动学的影响（1）吸收：其胃肠功能降低，对被动扩散方式吸收的药物没有影响，而对主动转运方式吸收的药物的吸收减少。（2）分布：其细胞内液减少和功能减退，脂肪组织增加而总体液及非脂肪组织减少，使药物分布容积减小，加上心肌收缩无力，心血管灌注量减少，也影响药物分布，血浆蛋白降低，使游离的药物浓度增加，药效增强。3、老年人用药不安全因素及对策（1）老年人用药的不安全因素①一个病人患多种疾病或多处求医诊治②一药多名容易造成重复用药③复方药物制剂使用不当，重复用药④药物剂型多、规格多易造成重复用药⑤部分老年患者心理状态特殊认识偏颇，迷信名、新、贵药和“洋药”⑥看广告吃药（2）确保老年用药安全的对策

1）医师的治疗方案要简单明了

2）药师更要关注老年患者

①对有特殊注意事项的药物，在发药时要重点解说，使患者明确用法；②需嘱咐家属帮助督促检查，提高用药安全性、有效性；③普及科普医药知识，告知老年患者最忌滥用的药物。

3）老年人要合理应用保健药品（3）要结合老年人的具体条件开展药物治疗①尽量减少用药品种，能用一种药物治疗的，就不要用两种或更多的药②药物治疗要适可而止

③家庭用药要及时注意观察疗效和反应④应考虑老年人用药的药品价格⑤控制老年人的输液量，一般每天输液量控制在1500ml以内为宜，输生理盐水每天不得超过500ml。4、老年人用药注意事项（1）要认识老年人常患有多种慢性病及症状不典型的特点

（2）要切记老年人多种功能减退，要特别注意合理选择药物

①抗菌药②肾上腺皮质激素③解热镇痛药④利尿降压药一、心血管系统常用药

老年人是心血管疾病的高发人群。因此，老年人使用心血管系统药物的机会比年轻人多得多，了解老年人用药特点及注意事项显得尤为重要。（一）降压药

老年人压力感受器对低血压反应不敏感，周围静脉张力低，故易有体位性低血压。用影响交感神经功能的降压药，则更易发生体位性低血压。可乐定、甲基多巴、胍乙啶、利血平等均有此可能，均须慎用。

钙拮抗剂均有广泛的首过消除，老年人对其消除能力下降，研究发现钙拮抗剂的降压作用在老年人比年轻人强，可能由于压力反射及对交感反射的反应降低，也可能由于药代动力学变化使血药浓度高于年轻人。

有人主张，老年高血压治疗药物的选择应考虑其对机体损害最小，而不是降压效果最强。一般要求用药后数周至数月使血压逐渐降低且不产生体位性低血压和其他副作用。目前许多抗高血压药在老年人的药代动力学参数、确切疗效及治疗指数等研究尚不充分。

对老年高血压患者主张选噻嗪类利尿药和－受体阻断剂作为首选药。也有研究指出用噻嗪类利尿药治疗高血压可降低脑血管疾病的死亡率，但可增加心肌梗死的死亡率。

以普萘洛尔为代表的－受体阻断剂对高血压有确切疗效，老年人对普萘洛尔的首过消除比年轻人低，因此血药浓度比年轻人高。普萘洛尔突然停药可诱发心绞痛加剧、严重心律失常或猝死于心肌梗死，应予以注意。（二）强心苷

老年人对强心苷比较敏感，服小剂量即可能出现毒性反应。因此，建议老年人一般给予成人常规剂量的1/2或1/4，在肾衰竭时更应减量。用药期间应根据临床表现及血药浓度监测调整剂量。

地高辛67％经肾排泄，老年人肾血流及肾小球滤过率减低，肾清除率减少，故老年人血药浓度增高，半衰期延长，因此老年人地高辛中毒的发生率、死亡率均较年轻人高。

中毒表现以低血钾症及心律失常多见。老年人出现中毒性精神病、抑郁症及急性腹部综合征的比年轻人多见。地高辛经肾清除率减低与肌酐清除率之间相关性良好。故地高辛的临床用量尤其是维持量以肌酐清除率为依据进行调整。有人建议肌酐清除率在8～25ml/min、26～49ml/min或50～79ml/min，可分别给0.125mg、0.1875mg或0.25mg每天一次。（三）利尿药

利尿药在老年人中的药代动力学研究尚不充分。噻嗪类利尿药与呋塞米均经肾排泄，其清除率在老年人可能减低。有人推测由于老年人肾功能减退而使噻嗪类利尿药的疗效减低，不良反应增多。易出现低血钾。

失水、低钠血症、低血容量、体位性低血压、肾前性氮质血症等在年轻人少见，但老年人并不少见。其机制目前尚不清楚，可能与老年人饮食结构改变、渗透压感受器敏感性下降、对渴觉不敏感、自主神经反应性下降等有关。

老年人用利尿药时须定期测血中电解质，并注意体位性低血压改变。

噻嗪类利尿药作为降压药由于其易引起电解质紊乱及对代谢的不良影响，一般不用作首选的单一治疗用药，但若与－受体阻断剂、钙拮抗剂、转换酶抑制剂配伍应用仍有其重要作用。强效利尿药对老年人除非迫切需要，一般仅作保留用药。老年人多采用小剂量的噻嗪类利尿药和氨氯吡咪等缓和的利尿药。后者单用作用不明显，但可增强前者的排钠利尿作用并减少钾的排出，高血钾或肾功能不全者禁用。（四）抗心律失常药

药代动力学研究发现，老年人的奎尼丁的总清除率比年轻人减少35%～50%，半衰期延长30%，血药峰浓度可增加一倍。这一结果提示，奎尼丁的维持量应减少。该药的吸收在老年人也有较大的个体差异，特别是在心衰患者生物利用度较小，程度不一，因此，应根据血药浓度监测来调整剂量。

老年人利多卡因的半衰期比年轻人长，利多卡因的清除与肝血流量密切相关，老年人肝血流量减少，消除率降低。在低灌流状态下，如心力衰竭、急性心肌梗死的病人尤为明显。建议老年人应用利多卡因时采取低滴注速度，必要时监测血药浓度

普鲁卡因胺和双异丙吡胺均经肾排泄，老年人肾排泄能力比年轻人低，故老年人的剂量应适当减少。同等剂量的普罗帕酮分别用于老年人与年轻人，老年人所得平均血药浓度要比年轻人高，心电图与心传导异常的发生率也比年轻人高，故老年人应减少剂量，建议每天剂量在450mg左右。（五）－受体阻断剂

研究发现增龄后对多种－受体阻断剂，如普萘洛尔、阿替洛尔、索他洛尔、普拉洛尔等的清除减低，稳态血药浓度增高。对普萘洛尔的研究发现，增龄对其分布容积、蛋白结合、生物利用度并无影响，其血药浓度升高，显然是由清除减少所致。

普萘洛尔属高度肝清除药物，总清除率的减少可能缘于衰老所致的肝血流量减少，肝功减退。增龄对美托洛尔药代动力学的影响与普萘洛尔相似。纳多洛尔经肾排出，老年人对其清除减少可能是由于增龄使肾小球滤过率降低。

此外，增龄后－受体也发生一些变化，应引起注意。研究发现老年人淋巴细胞上－受体数目减少但结合力不变，老年人中异丙肾上腺素对淋巴细胞产生cAMP的最大作用下降但与－受体的结合力则不变。

而有研究则报道异丙肾上腺素与普萘洛尔在体内与－受体的结合力减低，β-受体阻断剂对β1受体的药效随增龄而减弱，需要较高的血浓度才能达到与年轻人相等强度的阻滞作用，而增龄对β2受体的影响则较小。因此，对β1受体的作用而言，其药代动力学变化被药效动力学变化所抵消，实际应用中无须调整剂量。（六）血管紧张素转化酶抑制剂

老年人血管紧张素转换化酶抑制剂一般耐受良好，但需注意在有肾功能不良时慎用，以免引起肾衰竭或血钾过高。（七）抗凝血药

增龄对华法林药代动力学的研究未发现有明显改变，但相同血药浓度条件下凝血因子的合成速率老年人仅为年轻人的33%～50%，此结果表明老年人对华法林更为敏感。临床观察也发现为达到相同的抗凝效果，老年人所需剂量比年轻人少得多。二、中枢神经系统药物老年人中枢神经系统功能变化，对药物易感，易出现血压改变、脑缺血及精神紊乱等。（一）镇静催眠药

地西泮在年轻人的半衰期为20～60小时，在老年人则延长为50～110小时。长效苯二氮卓类药物中的地西泮和氯氮卓在应用数日后才显效，达到稳态血药浓度大约需要三周。如果用药后未显疗效，一般应持续用药数周后才可增加剂量。

老年人应用镇静催眠药比年轻人更易发生不良反应，如对巴比妥类会发生反常的激动，也更易发生中枢抑制。故不鼓励老年人常规服用镇静催眠药。如必须使用应适当调整剂量并相应延长用药间隔时间。短效类的对老年人更为实用。苯二氮卓类长期使用可产生生理依赖性，停药后会出现戒断症状。因此应注意合理使用，避免滥用。（二）抗癫痫药

随着年龄的增长，血浆蛋白减少，因而苯妥英钠的蛋白结合率比年轻人低，从而使老年人与年轻人在相同总血浆浓度条件下血浆游离药物浓度增加。有研究报告老年人苯巴比妥的血浆半衰期延长。（三）抗精神病药及抗抑郁药

老年人对抗精神病药较为敏感但易出现体位性低血压和锥体外系反应等不良反应。吩噻嗪类的氯丙嗪易引起体位性低血压及锥体外系症状。丁酰苯类的氟哌啶醇因镇静、降压及抗胆碱作用弱且抗精神病作用强而适于伴有心血管系统疾病的患者。但也易发生锥体外系反应，其发生率可达80%且可突然出现。通过调节剂量可减少发生。

抑郁症是老年人的常见病。三环类抗抑郁药是广泛应用的药物。老年人睡眠过度的抑郁患者不应选用叔胺三环抗抑郁药，运动机能亢进的老年抑郁患者则应采用镇静作用较强的三环抗抑郁药，它能迅速纠正睡眠的异常状态。单胺氧化酶抑制剂不适于治疗老年抑郁症。因为老年人用后易出现体位性低血压等不良反应且与多种药物发生相互作用，可出现危重症状甚至死亡。三、抗生素

老年人应用抗生素治疗感染性疾病时应注意与年轻人有以下不同：①老年人免疫功能减退，防御功能差。在体外实验敏感的抗生素可能疗效差或无效。故不能仅凭体外药物敏感性实验结果选药。②长期应用广谱抗生素，比年轻人易出现二重感染，特别是体质衰弱的老年人更易出现。③老年人体内水分少、肝肾功能减退，容易在与年轻人相同的剂量下出现高血药浓度和毒性反应，而且许多抗生素都具有一定的肝毒性或肾毒性。在血药浓度增高后反过来又可加重肝肾功能的损害。④易感的病原菌种类可能不同。因此老年人应用高效、广谱抗生素，且疗程较长时应随时监测肝、肾及造血功能，并注意防止二重感染。四、消炎止痛药和镇痛药

此类药物在老年人中还缺乏完整的药代动力学与药效学研究。老年人对吗啡的镇痛作用敏感，同一剂量的效应可为年轻人的3～4倍，作用时间延长。对乙酰氨基酚的半衰期在老年人延长。阿司匹林的峰浓度、达峰时间、曲线下面积均随增龄而增加。胃损害也与年龄有关。特别是贫血的老年人更应重视。目前尚无老年人用止痛药的指导原则。实际应用时应谨慎调整剂量和给药间隔时间。五、关于抗衰老药物使用问题

目前，抗衰老药物尚处于实验阶段，虽开发出一些有一定对症作用的药物，但与我们所期望的具有延缓衰老、延年益寿作用的药物还有一定距离。就目前情况来讲，不主张仅仅为了延缓衰老而用药。六、药物相互作用

老年人同时患有数种疾病的机会比年轻人多得多。因此，难免同时应用多种药物，随之而来的药物相互作用问题也就比年轻人突出。有研究报告，老年人使用频率最高的药物为中枢神经系统药、心血管系统药、消炎止痛药和利尿药。现将与此四类药物有关的有临床意义的药物相互作用简介如下：（一）中枢神经系统药

中枢神经系统比其它系统在老年期更易发生功能障碍，联合用药时不良反应增多。两种以上中枢抑制药物合用可引起镇静过度、共济失调，若不适当调整剂量，可致神志模糊，在清晨和夜间尤为明显。西咪替丁、氯霉素、双香豆素等与苯妥英同时使用可抑制后者的生物转化而使其血药浓度增高。

异烟肼与苯妥英同用可加重苯妥英的中枢不良反应。丙戊酸与苯巴比妥同用可使后者的血药浓度增高而须减量。三环类抗抑郁药与具有抗胆碱作用的药物同用可增强抗胆碱作用而致不良反应。苯二氮卓类的清除因同用西咪替丁而减少，加之老年人对其敏感、半衰期延长等可致中枢抑制加深，应引起重视。同用雷尼替丁无上述问题。（二）心血管系统药

地高辛因与奎尼丁合用而增高血药浓度在老年人更明显。合用时地高辛剂量应减半。强心苷类药与排钾利尿药合用时可因低钾而增加心脏毒性。此二类药合用时应注意及时补钾以防心律失常。老年人对口服抗凝药敏感，若与抗血小板药合用则增加出血的危险，须加注意。（三）消炎止痛药

风湿类疾病是老年人的常见病，常用糖皮质激素与非激素类抗炎药治疗。利福平可加速糖皮质激素的生物转化，麻黄素则增加氢化考的松的清除，配伍使用时应注意调整剂量。阿司匹林的肾排泄受pH影响显著，碱性药物可加速肾清除。糖皮质激素与阿司匹林合用时，前者可加速后者的生物转化而降低阿司匹林的稳态血药浓度。（四）利尿药排钾利尿药与其它具有排钾作用的药物如糖皮质激素、两性霉素B合用时失钾加重，老年人肾功能减退，易引起低钾血症，而补钾不慎又极易导致高钾血症。呋塞米和依他尼酸所致的听力与前庭的功能损害，可因与氨基糖苷类抗生素合用而加重，故禁止配伍使用。阿司匹林、吲哚美辛等抗炎药可降低呋塞米的利尿作用。噻嗪类利尿药减少钙从肾排出，同时补钙可能引起血钙升高。慎重区别疾病发生的主观和客观影响因素，要全面综合分析，权衡利弊缓急，做到合理用药。(1)明确用药目的，严格掌握适应证尽可能少用药、不用药，简化药疗方案(2)恰当选择药物种类及剂型选用温性药和便于服用的药物，液体、粉剂药第一节妊娠期妇女用药1.

吸收： 口服吸收慢、少、持久 胃酸分泌减少 胃肠排空、蠕动减慢2.分布：血容量、体液量增加，血浆容积增加50%，使药物需要量高于非孕妇。

3.消除：早期心博量↑→肾血流量↑，排泄↑晚期肾动脉受压→肾血流量↓，排泄↓在整个妊娠期，母体—胎盘—胎儿形成一个生物学和药代动力学单位。

母体用药—血液—胎盘—胎儿体内1.

吸收 羊水肠道循环2.

分布

1）胎肝、脑、心脏在身体的比例大，血流量多，所以药物游离浓度高

2）20~40%药从脐静脉直接进入下腔静脉，到达右心房，增高了药物直接到达心脏的浓度。3）胎儿血脑屏障尚未发育完全，药物易进入中枢神经系统。4）血浆蛋白含量低，游离型药物多5）胎儿脂肪组织少，影响脂溶性药物的分布

3.

代谢 部位—胎肝、肾上腺等 活性—比成人低，为成人的30-60%。可致某些药物浓度高于母体，代谢产物活性或毒 性增加。4.排泄肾小球滤过率低，排泄慢胎儿消除药物的主要方式是将药物返运回母体由母体消除。水溶性代谢产物在体内蓄积（如沙利度胺事件）1.不同妊娠时期用药特点 1月内“全”或“无”现象，可致流产 1~3月内影响器官和系统发育，造成畸形3月后牙、神经系统、女性生殖系统功能异常药物对胎儿危害的分类标准A:动物实验和临床观察未见对胎儿有危害，最安全；B:动物实验显示对胎仔有危害，但临床研究未能证实；C:仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎作用，但在人类缺乏研究资料证实；D:临床有一定资料表明对胎儿有危害，但疗效肯定，又无替代药；X:证实对胎儿有危害，禁用。2.用药原则

尽量少用，可单独用药的不联合用药。 避免用新药：用结论较确切的药物（如无孕妇禁忌），不用不了解的新药。首选口服 必要时终止妊娠特殊人群抗菌药物合理应用（2）磺胺类易透过胎盘屏障和血脑屏障，妊娠中、晚期可使胎儿血中游离胆红素过多，引起新生儿黄疸，甚至出现核黄疸；同时，动物实验证明有可致胎儿畸形，故孕妇禁用。（3）氟喹诺酮类

包括诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、加替沙星、司帕沙星等，临床主要用于泌尿道感染、胃肠道感染、妇科感染，抗菌谱广，对G－菌有强效。此类药物有抑制软骨生长的作用，在整个孕期的任何时期应用都有危险。因此，应避免在孕期应用。（4）甲硝唑治疗滴虫及厌氧菌感染最有效，易透过胎盘屏障，对细菌有致突变作用，故对人类可能有危险，妊娠早期禁用。

临床经验证明：青霉素、红霉素总体安全性好，氨基苷类应避免使用，氟喹诺酮类、磺胺类、四环素类、氯霉素、甲硝唑禁用。总之，妊娠期应尽量避免不必要的用药，当有数种药对孕妇产生同样疗效时尽量选择一种安全范围大的药物。

药物经母乳进入新生儿的量取决于： 药物分布到母乳中的数量（一般1~2%） 与分子量、解离度、脂溶性有关 新生儿从母乳中摄入的药量新生儿特点： 白蛋白少，代谢活性低，排泄能力弱不同药物在母乳中的含量有较大差异红霉素、甲硝唑、异烟肼、磺胺类在乳汁中的药物浓度可达血浆浓度的50%，而青霉素、头孢等则不足25%。青霉素：进入乳汁少，偶尔致过敏磺胺药：母乳含量低，但可致新生儿黄疸氯霉素：新生儿骨髓抑制，禁用克林霉素：明显毒性，禁用四环素：婴儿牙齿黄染，但乳汁中浓度低异烟肼：大量转运至乳汁，致肝毒性，应禁用甲硝唑：大量转运至乳汁，应禁用新生儿期:出生-28天婴幼儿期:28天～1岁幼儿期:1岁～3岁学龄前:3岁～7岁学龄期:7岁～14岁

“儿童不是小型成人”儿童

小儿处于生长发育迅速变化的阶段，对药物具有特殊的反应，故在不同生长发育阶段存在着不同的用药特点。

新生儿的组织器官及生理功能尚未发育成熟，对药物的吸收、分布、代谢、排泄等体内过程不同于其他年龄组儿童，更不同于成人。因此为了使新生儿安全有效的用药，必须熟悉新生儿药动学的特点。1.吸收(absorption)脂溶性药物口服吸收差。皮肤吸收好，但易致过敏或皮炎。肌注效果差。病重常采用静脉或皮下注射2.

分布(distribution)(1)白蛋白合成减少，游离型药物增加。 禁用高血浆蛋白结合率的药物(2)体液量大，脂肪含量低，致水溶性药物分布广泛，血浓低，而脂溶性药物血浓高。(3)血脑屏障发育不全，中枢药作用增强。3.

代谢(metabolism)(1)脂溶性药物代谢减慢。(2)新生儿肝比重大(4%)，对新生儿药物代谢有利。(3)游离型药物增加，药物代谢代偿性加快。4.

排泄(elimination)(1)肾小球数量少(30%)，药物排泄减慢。(2)酸碱与水盐代谢调节能力差，易出现平衡失调。1.中枢神经系统发育较迟，中枢脂肪量大，BBB发育不完善，对中枢药敏感。2.水盐代谢 易失水，对泻药、利尿药特别敏感。 钙盐代谢旺盛，慎用影响骨、牙生长药物。(3)内分泌系统扰乱内分泌药物，影响小儿身体和智力发育(4)遗传性疾病多发生于小儿首次用药，如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏。(5)免疫反应新生儿过敏反应少、低 幼儿、儿童过敏反应多而重

1.口服给药

(1)糖浆剂为宜

(2)混悬剂：摇匀

(3)油类：避免吸入，引起吸入性肺炎

2.注射给药：肌注受局部血循环影响。常用静脉滴注给药。

3.神经系统发育不成熟，患病后易烦躁、惊厥。可加用镇静剂。年龄越小，对镇静剂耐受越大，剂量可偏大。吗啡、哌替啶易引起呼吸抑制、不宜应用。氨茶碱有兴奋中枢作用，使用时需谨慎。小儿慎用的药物抗感染药：大剂量青霉素可引起新生儿中枢神经的刺激症状，应慎用喹诺酮类药物可损害幼年时期的关节软骨组织，幼儿及青少年不宜选用氨基糖苷类、四环素及氯霉素分别致听神经损伤、骨骼和牙齿损害及灰婴综合征，应禁用。神经系统药抗癫痫药：苯巴比妥、苯妥英钠不良反映较多，很少用于儿童，目前认为丙戊酸钠较安全。糖皮质激素小儿长期使用最严重的不良反应是发育迟缓，剂量尽可能小。铁剂婴幼儿口服1g可引起严重中毒反应，2g以上可致死。1.给药剂量计算方法

(1)按体重(g/kg)给药体重计算方法： <6m月龄×0.7+3(kg) ≥6m（月龄-6）×0.4+7.2(kg)≥1y年龄×2+8(kg)(2)据体表面积科学性强 体表面积(m2)=0.035×体重+0.1(≤30kg)体表面积(m2)=0.02×（体重-30）+1.05(﹥30kg)

小儿剂量=成人剂量×小儿体表面积/1.73不适于新生儿和小婴儿。(3)据成人剂量折算常用总之，初次用药慎重，从小量开始，注意观察(4)据药动学参数较合理，应用受限原理：根据血药浓度监测计算出各药的各种药动学参数，如生物利用度、分布容积、半衰期等。第四节小儿用药1、小儿发育不同阶段的用药特点（1）新生儿用药特点

1）给药途径影响①局部用药；②口服用药；③注射给药；④静脉给药。

2）体液分布的影响

3）血浆蛋白结合率的影响

•新生儿的血浆蛋白结合力低，药物不易与血浆蛋白结合。•不易与新生儿血浆蛋白结合的药物。

•可促进新生儿黄疸或核黄疸发生的药物4）酶的影响

•新生儿的酶系统尚不成熟和完备，某些药物代谢酶分泌量少且活性不足。

•新生儿灰婴综合征

•新生儿高胆红素血症

•新生儿溶血5）肾功能的影响新生儿肾脏有效循环血量及肾小球滤过率较成人低30-40%

一般新生儿用药量宜少，间隔应适当延长药物（2）婴幼儿用药特点

1）口服给药

2）注射给药

3）肠溶片或控释片

4）神经系统发育未成熟（3）儿童期用药特点

1）正处在生长发展阶段，新陈代谢旺盛，对一般药物排泄快

2）注意预防水、电解质平衡紊乱

3）激素药物应慎用

4）骨和牙齿发育易受药物影响2、小儿用药注意事项（1）熟悉小儿特点，绝不滥用药物（2）严格掌握剂量，注意间隔时间（3）根据小儿特点，选好给药途径①一般婴幼儿；②新生儿；③早产儿；④较大婴功儿；