护理安全警示教育课件

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爱

是你+我+他（她）护理安全

警钟长鸣护理部2016年7月安全警示语安全源于警惕，事故源于麻痹护理安全

是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。

护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错和事故、护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、输血、输液反应、用药失误、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）、针刺伤、标本问题等情况。ConceptofAdverseevents（不良事件概念）不良事件分级I级事件（警告事件）II级事件（不良后果事件）III级事件（未造成后果事件）IV级事件（隐患事件）形成事实护理不良事件上报及讨论时限Ⅰ、Ⅱ级上报24小时，讨论3天内Ⅲ、Ⅳ级上报48小时，讨论7天内1.2.11.2.3双倍不良事件上报流程发生不良事件后，当事人立即报告护士长，护士长根据情节轻重、事件分类按要求报投诉办，再由投诉办转至护理部，重大事件应立即报告投诉办、护理部。Tel：，小号：有事先报投诉办！！目录院外案例讲解A院内案例讲解B护理安全隐患及自我防护CA院外事件回顾

甘肃省一无证护士输液出人命被判过失致人死亡罪

来源：华律网

仅仅想给他人顺手帮个忙，却不料患者接受输液后死亡。被告人马某原受雇于兰州市城关区一社区诊所，从事打针、输液等工作。马某曾在甘肃省中医学院学习过，但未取得护士执业证。一名患者自带头孢哌酮钠注射液到诊所输液。由于是同一社区人员，马某免费给其提供了输液服务。但在几分钟之后，接受输液的患者出现不良反应，后经过医院抢救无效死亡。经兰州医学会医疗事故技术鉴定，护理人员马某给患者输液后导致其过敏性休克，未采取有效抢救措施，最终导致患者死亡，构成一级甲等医疗事故，负有主要责任。检察机关以马某涉嫌过失致人死亡罪向兰州市城关区人民法院提起公诉。死者家属也向法院提起民事赔偿请求。法院判决以过失致人死亡罪判处马某有期徒刑3年，缓刑4年;由所在诊所赔偿死者家属16万元，马某承担连带责任。案例1输液RBC1：:09

错给O型血患者输B型血朝阳医院两护士被刑拘

2013年12月03日08:37:42来源：京华时报

84岁的老太太贺某因感冒前往北京朝阳医院治疗，其间因窒息变成植物人。住院期间，护士错将200ml的B型血输给了O型血的贺某，导致老人病情加重，并于三个月后死亡，经认定该病例为一级甲等医疗事故。

事件回顾：贺某的女儿蒋女士和女婿下午来到病房探望，突然发现正在输血的贺某出现呕吐、全身僵硬、抽搐的情况。“我当时问护士怎么回事，但护士说可能老人痰太多导致。”蒋女士依然记得当时病床监测屏幕上显示老人血压为178/90，心率则达到了每分钟132下，“家属以为是正常反应，所以并没有在意。”当输完一袋血后，赵先生叫来护士准备输另一袋血时忽然发现输血袋上写着字母B，他立即询问B是什么意思，护士回答这是B型血，蒋女士立刻惊呼老人是O型血。“尽管被我们识破，但护士硬说老人不可能是O型血。”蒋女士回忆，随后他们将主治医生叫来检查，医生很快确认护士将B型血错输给了O型血的母亲。赵先生说，他发现另一袋血放在病床旁边的床头柜上，血袋底下压着一张输血单，上面写着的是对床昏迷的另一名患者的名字。案例2输血RBC

错给O型血患者输B型血朝阳医院两护士被刑拘

2013年12月03日08:37:42来源：京华时报

案例2输血RBC

处理结果：贺某的家属于以实名举报的方式将朝阳区卫生局举报至检察院，检方在调取当年鉴定报告及听取相关人员的汇报后于2013年8月向朝阳区卫生局发函，要求将涉案医护人员闫某、刘某移送公安机关以涉嫌医疗事故罪给予刑事处理。据了解，10月27日，朝阳公安分局派出所民警将二人在住处控制后带回，闫某和刘某因涉嫌医疗事故罪被刑事拘留。目前，二人已被取保候审。

患者急诊输血原则受血者血型

红细胞

血浆及冷沉淀首选次选三选首选次选AAO无AABBBO无BABOO无无OA、B及ABABABA或BOAB无案例3给药错误RBC

遵医嘱吃混药女生致死

近日媒体又报道，“一个18岁的红门女孩因感冒内服不能合吃的两种药致死”。一次普通感冒让18岁的红门女孩阮婉莹命丧医院。而悲伤的母亲的一个举动，却揭开了可怕的事实：她将女儿吃剩的药喂给狗吃，两只狗竟很快死亡了！女孩父亲随后发现：在区人民医院门诊开出的处方药里，竟然出现了两种不能合用的药品，一种是复方甲氧那明胶囊（阿斯美），另一种是罗红霉素缓释胶囊（罗施立）。

经医疗事故技术鉴定：该医案构成一级甲等医疗事故。输液、输血、给药错误？？？

来源：中国新闻网发表评论【字体：↑大↓小】

这是上海市卫生局新近出台，并将于5月1日正式实施的《上海市医疗事故行政处罚的若干规定(试行)》(下称《医疗事故处理若干规定》)中对医护人员医疗执业作出的明确规定和处罚。

该《规定》内中明确规定，凡是医护人员发生有以下情形之一的二级以上医疗事故的主要责任人，给予吊销执业证书的行政处罚：

(1)发错药；

(2)打错针；

(3)输错血；

(4)拍错片；(5)错报或漏报辅助检查结果；(6)开错手术部位；(7)将手术器械或纱布等异物遗留在患者体内；

(8)擅离职守；

(9)不严格执行消毒、隔离制度和无菌操作规程，造成医院感染暴发。

(10)对12个月内发生两起以上“责任程度为主要责任以上”的医疗事故的医务人员，给予吊销执业证书的行政处罚。

上海卫生局出台医务人员禁踏“红线”10条规定医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

二级事故：系指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。案例4止血带RBC

病人,女，76岁因慢性支气管炎并发感染入院。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定钟头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护理员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。

止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。违反诊疗护理规范来源：法律快车慎独意识差！！！案例4止血带RBC

违反诊疗护理规范

又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙才向医生和院长报告。

院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端2／3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下1／3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。

来源：法律快车处理：（1）护士甲给予行政降职处分；（2）护理员乙、丙给予行政记过处分；（3）院长给予行政警告处分；（4）将本次事故通报本地区各县医院；（5）免去病人全部住院费，并给家属一次性补偿5000元。护士微信、QQ发帖宣泄怨言“现在开始讨厌上夜班，什么破玩意儿，姐把人生最宝贵的睡眠，甚至是青春都奉献给你啦，还一夜未消停，把我惹火了，×××(脏话)，直接性走人，管你是不是事业性编制，人生苦短，我要潇洒，回家当我的小公主去。”QQ签名截图，“大热天还要来挂水的真是脑瘫……”“什么不好干，干了这个职业的，做死做活，我要罢工了……”等。文字截图显示：“死老女排（脏话），你怎么不去死啊，半夜打针，投你妹的诉啊，阿琛姐求投诉，麻烦你快点，别屁颠屁颠从大门走出去啊，我就说不给你拔针，怎么着怎么着不是，说我嚣张，是你自己没脑吧。”发文时间为晚上11点半，照片上还写有患者名字的点滴袋。案例5护士玩手机护士上班期间玩手机

医院处置：医院还将对当事护士全院通报批评，扣罚当月绩效工资。

市卫生局行风稽查员随机暗访了青岛几家大医院，结果大问题没发现，但是细节方面的问题抓了不少，有医院工作人员边工作边打手机，甚至在玩手机；还有医院医务人员不注意形象，穿拖鞋走来走去或盘腿与病人沟通等。汇总123预防院内案例回顾2016B2016年上半年护理不良事件总结2016年上半年上报护理不良事件38

例，延迟上报

2例，漏报

8例共涉及

17

个科室，

13

种类型其中有

1

个科室未报不良事件(NICU)Ⅱ级事件

2

例，III级事件

26

例，IV级事件

10

例各种类型不良事件分布通过柏拉图显示：导管操作、标本处理、药品使用、跌倒/坠床、药品医嘱执行、方法/技术及职业暴露七种不良事件类型占总问题的78.9%，依据二八定律，为本次解决的首要问题。N0-112N28N39N410

16人占41%

12人占31%主管护师11人28%护士护师2016年上半年护理不良事件人员与班次情况低年资导管操作7标本处理7跌倒/坠床4院内典型护理不良事件案例共享案例1导管操作11例RBC

事件经过：患者男，63岁，呈昏迷状态，因动脉血二氧化碳潴留，行气管切开并呼吸机辅助通气，于2016.3.2910:30用振动拍痰机进行翻身拍痰后，给病人固定胃管时发现气管套管带囊脱出，脱出前测气囊压力28cm正常，固定带容指正常。脱出后立即给予面罩吸氧，血氧饱和度97%，值班大夫更换气管套管并固定妥当，立即接呼吸机辅助呼吸血氧饱和度96％，生命体征无明显变化。

原因：1.病情评估不准确，违反护理操作常规

2.气管处切口较长

3.拍痰后呼吸道分泌物多，气道压力高

导管滑脱上报科室：ICU不良事件等级：Ⅲ级案例1导管操作11例案例2标本处理9例RBC标本采集错误上报科室：肿瘤五官科

不良事件等级：Ⅲ级案例2标本处理9例事件经过：患者男、61岁，因食道癌入院，入院第二天发热39.3℃，遵医嘱查血培养，微机班打印条码后误将血培养当做痰培养发放给患者，指导留取标本方法，第二日家属将标本送至化验室，发现错误，医生认为有必要查痰培养，即下医嘱查痰培养，同时患者体温正常不必查血培养，观察体温变化。

原因：

1.未认真执行标本查对制度（双核对，再次核对）

2.交接不到位

3.责任护士对病情掌握不到位，未及时进行指导

4.标本送检不符合要求案例3跌倒/坠床4例RBC坠床上报科室：神经内科

不良事件等级：Ⅱ级案例3跌倒/坠床4例事件经过：患者女，67岁，因脑梗死于5月11日入院，当晚20点30分值班护士巡视病房时发现病人不慎从床边滑下跌倒，当时家属在场，患者出现头晕，左足疼痛，护士立即按呼叫器呼叫另一名在岗护士，告知患者跌倒，立即通知值班医师，测Bp180/100mmhg,经骨外科医师会诊及拍片结果示：患者左足第四跖骨骨折，值班护士协同骨科医师对患者摔伤部位进行石膏外固定，并交代注意事项，严格交接班。原因：

1.责任护士健康宣教不到位

2.风险评估不到位，安全意识欠缺护理安全隐患及自我防护人员素质隐患1技术隐患2管理隐患3环境隐患4患者方面的隐患5叁迟到早退，无故旷工、脱岗，工作期间开小差劳动纪律松散服务意识欠佳违章违规操作工作责任心差工作计划缺乏慎独精神缺乏情感身体影响缺乏同情心，不重视患者的主诉，服务态度差，言语冲撞有章不循，主观臆断，违反制度或技术操作常规不执行查对、分级护理制度，观察不细，过分依赖陪护及实习同学操作不按时或遗漏不懂装懂，发生错误不报告，不及时采取补救措施，弄虚作假情感受挫，情绪波动，疲劳、疾病，注意力分散人员素质隐患技术隐患（1）新药品种多，护士对药物作用、副作用不明（2）对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周（3）专业理论知识缺乏，病情观察不细致、不周到、

不及时，记录不详细（4）对急救设备不会使用，使抢救不得力（5）技术操作水平低，经验不足，操作准确性、及时性下降。管理隐患（1）思想不重视，教育不落实（2）制度不健全、措施不得力、监控不严格（3）培训不重视、业务技术差（4）护理管理人员缺乏预见性（5）