输尿管镜钬激光治疗输尿管结石课件

输尿管镜钬激光治疗输尿管结石

泌尿外科2020/11/41概要：

近10多年来,尿石症最显著进展在于治疗方法上发生异乎寻常的突破，其中最有成效的是体外冲击波、内窥镜技术、腔内碎石技术的重要发展，目前，90%以上的结石病例可不需要传统手术取石而达到治疗目的。2020/11/42基本概念：

泌尿系结石的分类：解剖分类结石性质分类2020/11/43上尿路结石的治疗原则：

开放

>：手术ESWL

非开放0.6cm为界腔内治疗

<：非手术2020/11/44输尿管结石：药物排石

输尿管结石占泌尿系结石33%-54%，其中60%-80%可自行排出：（1）横径<5mm90%；>6mm15%；>8mm个别（2）上段22%；下段71%

（3）自然排石时间---大多3周内，平均17天（4）措施：（5）对肾功能的影响：如对侧肾功能正常，

2—3周内药物治疗自然排石是安全的。2020/11/45

外科干预：（1）上段:双J管+ESWL（2）中段:先（1）法，后输尿管镜下碎石或ESWL（3）下段:输尿管镜碎石或ESWL

补充方法：开放手术与腹腔镜手术目前输尿管结石开放手术<1.8%(国内),国外5/2000。

2020/11/46输尿管镜历史

1977-1979年Goodman和Lyon开始用硬的内窥镜插人输尿管下端诊疗疾病.1980年Perez-Castro报告应用硬输尿管肾盂镜经过尿道膀胱放人输尿管并达到肾盂内诊治疾病,经应用证明输尿管肾盂镜是一项安全有效诊治疾病器械.2020/11/47输尿管镜历史

我国吴阶平（1976）曾成功地用可弯纤维镜检查输尿管和肾盂疾患,由于器械无冲水及操作通道，故影响视野的清晰度,无法进行治疗操作,限制了应用范围。2020/11/48输尿管镜历史

1983-1985年北京和广州最早将输尿管镜引进中国，目前大多数三级医院开展了输尿管镜技术2020/11/49输尿管镜历史

1987年北京医科大学泌尿外科研究所在Wolf厂家支持下把该厂生产的金属输尿管肾盂镜应用于临床并结合超声碎石治疗27例输尿管结石，26例成功,1例失败。

Lingemun对27例近端结石成功率达63％，l59例远端结石成功率达94％。2020/11/410输尿管镜输尿管镜的仪器发展：

F11.5、F9.5、F8、F7.5（内鞘F5.0）、F5.8、F4.8（内鞘F2.5）以及输尿管软镜的应用。无石率97%、并发症9-11%、但需麻醉2020/11/4112020/11/412顺行输尿管镜+碎石适应症：近段输尿管成功率：80%逆行输尿管镜+碎石2020/11/413逆行输尿管镜+碎石

手术器械:(1)一般器械：备有X线检查及荧光屏的膀胱镜检查台，F24/F26膀胱镜，输尿管引流支架管

(2)扩张器和灌注泵

(3)硬输尿管肾盂镜

(4)软输尿管肾盂镜

(5)配件：套石篮、三爪钳、活检钳、异物器、圈套器、输尿管切开剪、碎石器等2020/11/414输尿管肾盂镜适应症1.上皮肿瘤：用于诊断、活检、治疗2.充盈缺损性质鉴别：如血块、肿瘤、阴性结石。3.梗阻：诊断、治疗行内切、扩张、放置支架。4.取异物5.取石：套石、超声碎石、液电碎石、激光碎石2020/11/415

输尿管肾盂镜禁忌症

1.不可纠正的血液疾病

2.急性尿道感染

3.前列腺增生症

4.病变以下的尿路梗阻2020/11/416输尿管肾盂镜碎石取石术：适应症：中下段输尿管结石（相对）（1）结石小于5mm，<3个月多数可以取出。

(２)结石大于5mm，大于3个月，可用碎石。成功率：67---94%2020/11/417合并症及防治：1.检查不成功：输尿管口未能扩张或壁段输尿管角2.穿孔：可发生于扩张后放导丝者3.感染：4.术后膀胱区或腰部痛：术中灌水多，肾内压力高5.输尿管狭窄或返流：远端并发症,因结石过大或输尿管口损伤所致防治要点：（1）在导丝引导下操作（2）取石忌盲目，在直视下进行2020/11/418（五）输尿管结石的碎石方法1.超声波碎石

2.液电效应碎石

3.气压弹道碎石：

4.钬激光2020/11/4191.超声波碎石:

超声波发生器产生一特定频度23000-27000Hz之震动,在声谱振器协助下，超声能量转换为纵向和横向的颤动，并能经有孔探针使其尖部产生振动效应而使结石粉碎，较大需60-90min，较软的结石击碎快，二草酸钙，磷酸钙和胱氨酸结石需较长，尿酸或某些单草酸钙结石超声碎石较难。2020/11/4202.液电效应碎石：

放电将火花汽化电极周围之液体，快速扩张之蒸气与结石接触时造成水力冲击波击碎结石。冲洗液为0.15-0.9％盐水溶液。2020/11/4213、气压弹道碎石2020/11/4224.激光碎石：1、CO2激光碎石2、Nd－YAG激光碎石3、脉冲激光4、脉冲染料激光碎石5、钬激光2020/11/4232020/11/424钬激光

钬激光是一种固体激光，波长2100nm，脉冲发射，脉冲能量0.2-4.0J，频率5-45Hz,平均能量输出3.0-80W。具有切割、凝固和组织汽化能力。使用200um和600um光纤2020/11/425钬激光优点：多种用途碎石确切和迅速不易移位缺点：热损伤2020/11/426七、总结

目前输尿管镜的应用数上升53%，ESWL下降15%，PCN平，外科手术下降，原因：由于仪器的改进（更细的输尿管镜或可弯曲镜的应用）以及内窥镜下碎石技术的发展。2020/11/427五.诊断和治疗的流程一.肾结石的诊断和治疗的流程二.输尿管结石的诊断和治疗的流程2020/11/428可疑肾结石患者病史、体检尿液分析影像学检查结石体积可疑胱氨酸或尿酸结石可疑感染石巨大鹿角形结石>2cm<2cm位置试用溶石疗法积极抗感染治疗残余结石可试用酸性药物局部灌注溶石疗法下盏肾盂或中上盏位置有利于排石或<1cm位置不利于排石或>1cmESWL失败孤立肾重度肥胖PNL或URSURS结石分析PNL或联用ESWL,开放手术药物治疗ESWL/PCNL/URS/开放手术PNL或联用ESW