内科医疗纠纷的防范

内科医疗纠纷的防范医了安全管理办公室

11内科医疗纠纷常发生的原因。2医疗意外及并发症。3医疗纠纷的防范。2近几年来，医患关系日趋紧张，医疗纠纷数量剧增、性质恶化、索赔额暴涨。社会多元成分的参与，黑社会成分的介入，患者家属纠集许多人到医院乱吵乱闹、谩骂、围攻和殴打医务人员及医院领导，限制人身自由，3医务人员的尊严受到严重侵害,在医院的公众场合摆花圈、烧纸、設灵堂、停尸等，甚至杀害医务人员的恶性事件，严重干扰了医院正常工作秩序，威胁医护人员生命财产安全，造成了极为恶劣的影响。4567

2008年深圳一民营医院戴钢盔上班892008年河北廊坊有一医院，患者因疑多收费将一女医生的左手砍掉，同时将其右眼打失明。102008年武汉有一医院，患者因脑血栓死亡，其子为向医院索赔，劫持一名护士为人质。111213142006年5月23日，因医患纠纷，患者家属纠集60多人，在临沂市人民医院脑科医院寻衅滋事，30余人围追并群殴一名医院行政办公人员，围堵医院办公楼，砸碎窗玻璃。2006年5月24日凌晨，临沂市公安局兰山分局金雀山派出所在抓获的寻衅滋事者中，刑拘了4人，治安拘留了22人。15161718192009年06月21日,福建南平第一医院医闹事件：“肾积水并尿毒症”患者在做完肾经皮穿刺引流术后10小时余，突然出现呼吸功能衰竭，心脏骤停，经抢救无效死亡。家属拒绝尸体运送太平间，20家属纠集涉黑势力100多号人,手持木棍及匕首冲至医院住院部门前并封锁门诊，摆满花圈，并焚烧纸钱，见医务人员即打出手，其中有名医生身中6刀，住进医院抢救，其余10余名医生全部有不同程度砍伤，21222324一、概述：内科是临床医学的基础，所包括的范围相当广泛。内科医疗纠纷反映在诊断上的特点是初诊时容易误诊、漏诊。这是因为内科范围广，病种繁杂疑难，25不仅包括人体脏腹、内分泌等内科疾病，也常常涉及外科、五官科、妇科等疾病；此外内科诊断多以物理检查或非介入性检查为主，26诊断思路有一定难度，因此漏诊、误诊容易发生。这就给以后的治疗以错误的导向，如果发现或纠正不及时，常常酿成重大纠纷。内科纠纷也常发生在对治疗认识上的分歧。多发生在急危重病人和疑难复杂病人治疗过程中。这类病人给治疗带来的困难是时间紧迫，难以抓住抢救时机；27有时为了抓紧抢救，来不及做更多的检查，靠症状、体征和少量化验结果推测判断，这时很可能有考虑不周甚至是错误的地方。事后病人或其家属可难会对抢救治疗中的细节提出异议加以追究。28在治疗上的另一个方面是治疗方式多样复杂，见效慢，矛盾多。例如为控制复杂感染用抗菌素可能引发二重感染；许多病人要用激素却可能诱发结核、溃疡病；肝硬化不用蛋白周身水肿，用蛋白又诱发昏迷；肝素可溶栓但又会引发出血等等。29治疗中医生当然会权衡利弊，但如果病人对医疗后果没有心理准备，不能理解医药正副作用的矛盾，就会以自己以思维推测去追究医生的责任。避免这类纠纷是要经常耐心地向病人解释，把治疗方案和用药的利弊关系、可能出现的不良后果交待清楚，使病人能给予充分的理解和配合。30

内科下列情形，可认定为医疗事故。1、以营利为目的，滥用药物、进口药，或小病大治，过度检查，给病人造成不良后果的；2、拒绝诊治或拖延治疗，以及故意推诿或不负责任地转科、转院，导致病情恶化，造成不良后果的；313、工作不负责任，在诊疗中不认真听取患者主诉，查体不全面，过分依赖实验室检查而造成误诊、漏诊的；4、擅离职守，或不认真交接班，以致患者发生意外或病变突变时不能立即抢救，造成不良后果的；325、对疑难重症病情观察不仔细，有困难不请示上级医师，主观臆断、自作主张，或上级医师不亲自检查病人，轻信汇报而作出错误诊断的；6、业务水平差，对某些常见的早期症状认识不清延误了诊断，造成病人死亡或其他严重不良后果的；337、业务水平差，误用禁忌药物，或药物的用法、用量错误，导致不良后果的；8、业务水平差，不能正确阅读和理解辅助科室的诊断报告，导致误诊、误治，给病人带来严重不良后果的。34二、内科医疗纠纷常发生的原因

（一）医方原因1以人为本的服务意识差。2法律意识淡薄。3业务技术水平的局限。4违反规章制度和诊疗常规。355医疗文书记录不完善、不及时。6医患缺乏沟通。7对危重和疑难患者预期过高。36（一）医方原因

⑴以人为本的服务意识差。患者越来越重视自身就医的权利，而医务人员的服务理念、技术水平、服务质量的进步相对滞后，医疗机构和医务人员从观念到行为还不能适应这种变化，提供的服务不到位，37有些医务人员服务态度差，语言生硬，甚至出言不逊，乱发议论，缺乏耐心、细心和热心，患者产生不信任感，因此，当患者的医疗费过高，治疗效果不佳或发生正常的并发症，便会成为纠纷的诱因。3839⑵法律意识淡薄。医务人员违反卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规。对诊疗过程中存在的风险估计不足，准备不充分。擅离岗位，不按规定交接班而发生纠纷。40诊疗、护理技术操作失误。辅助科室检查报告错误，导致误诊、误治。受经济利益驱动，滥用药物、过度辅助检查，甚至开大处方，执业范围外行医。个别的医务人员医德低劣，唯利是图，以医谋私。41案例1、（擅离职守)某医院妇产科，夜间安排一名医生、一名进修医生和一名护士值班，夜里，进修医生突然腹痛，对症治疗不能缓解，而且逐渐加重，将进修医生送往急诊室诊治。

其间，一产褥感染难以控制的产妇，因高热而出现抽搐，家属急找医生护士未找到，42等了20多分钟，医生和护士才回来，此时病人已出现危象，虽奋力抢救，但为时已晚，病人死于感染性休克。本例值班医生和护士违反了值班制度，全体离岗长达25分钟，因失去了抢救机会而造成病人死亡，已构成医疗过失。43444546⑶业务技术水平的局限有些医务人员业务技术水平不熟练，盲目蛮干，不重视药理、药物知识的学习，错用、误用药物。医学信息不灵，资料短缺，技术落后，误诊误治。4748案例2、（心肌梗死延误治疗）某患者，男，38岁。因“饮酒后呕吐、胸痛”于23时到某三级医院急诊科就诊。医生行心脏听诊、摄胸片检查均无异常后，按急性胃肠炎处理，给予度冷丁75mg肌内注射。次日凌晨，49因再次胸痛，心电图检查示：急性广泛前壁心肌梗死。给予阿司匹林0.3口服，肝素50mg静脉滴注，尿激酶140万U溶栓，持续应用硝酸甘油，心电监护、吸氧。患者于8：00左右转入该市另一家三级医院住院诊治，行急诊介入治疗（PCI），20天后行心肌干细胞移植术，40天后出院。50出院诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，PCI及心肌干细胞移植术后，心功能Ⅳ级。后患者在北京某三级医院行冠状动脉造影检查，结果示：左室扩大，心尖部室壁瘤形成，左室节段性室壁运动异常，左心功能不良。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性广泛前壁心肌梗死，心脏扩大，心尖部室壁瘤形成，心功能Ⅳ级。51一年后在某二级医院行彩超检查示：左房前后径47mm，左室前后径70mm，射血分数30%。彩超结论：左室前壁、前间壁、心尖部陈旧性心肌梗死，左室心尖部室壁瘤，主动脉瓣退变，二尖瓣反流（少量），心功能不全。52患方认为：首诊医生误诊误治，使用杜冷丁错误，延误诊断，丧失了最佳救治时间，存在过错，应当负全部责任。经市医学会医疗事故技术鉴定，专家分析认为：首诊医院接诊医师为执业助理医师，无独立诊治资格；未及时行心电图检查，延误诊断与治疗，存在医疗过失，53与患者目前的病况有一定的因果关系。结论：本病例属于二级乙等医疗事故，首诊医院承担主要责任。省医学会再次鉴定,结论：本病例属于二级乙等医疗事故，首诊医院承担主要责任。54案例3、（庆大霉素致耳聋）患儿，5岁，因上呼吸道感染在某乡镇医院治疗，给予庆大霉素4万U加5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日2次，连续3日（使用前未向家属告知可能发生的副作用）。55563日后患儿自觉耳鸣，10日后家人发现患儿听力减退，去某县医院耳鼻喉科就诊，诊断为:庆大霉素所致听力障碍，1个月后又到三级医院耳鼻喉科就诊，诊断为：药物性耳聋。患方认为：患儿的耳聋是医方使用庆大霉素所致。57中华人民共和国卫生部医政司（1999年）编印的《常用耳毒性药物临床使用规范》.明确规定6岁以下儿童禁用，医方应负全部责任。经市医学会医疗事故技术鉴定，不属于医疗事故。58经省医学会再次鉴定,医方使用庆大霉素未向家属交代可能发生的副作用，违反《常用耳毒性药物临床使用规范》的要求，存在医疗过失，结论：本病例属于二级乙等医疗事故，医方承担主要责任。59案例4、（使用过期药致患儿死亡）某患儿因腹痛，于2006年11月30日21时到某村卫生室就诊，医方给予罗通定15mg、维生素K13mg混合肌肉注射。注射5分钟后，患儿出现休克、呕吐黄水、处于昏迷状态，60给予针刺人中穴、十指尖，效果不佳，转上级医院。23时10分入县医院救治，入院诊断：“呼吸、循环衰竭。”经抢救无效，于2006年12月1日0时10分死亡。经市医学会医疗事故技术鉴定，专家分析认为：医方使用过期药品罗通定，违反了《医疗机构管理条例实施细则》第五十九条的规定，存在医疗过失行为。61患儿的死亡主要是疾病本身所致，医方的医疗过失行为起次要作用，结论：本病例属一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。经省医学会再次鉴定，结论：属一级甲等医疗事故，医方承担完全责任。

法院判决：医生2年6个月有期徒刑，赔偿死者家属5.8万元。6263⑷不认真执行规章制度和诊疗常规。对诊疗过程中存在的风险估计不足，准备不充分。随意更改上级医师医嘱，不执行会诊意见，我行我素。上级医师不关心下级医师，64对下级医师不指导，不带教，不管不问，技术垄断，以“权威”自居，一意孤行。各个医生之间“同行是冤家”，互相拆台，勾心斗角。在医疗过程中失误而引发纠纷。强调患者的特殊性，强调个人经验，强调本医疗机构条件，忽视和违反诊疗护理规范、常规。65案例5、（治疗措施不当）患者因发热3天，于2004年8月28日5时50分入医方急诊科就诊，约5分钟后呕血1次，量约50ml，色鲜红。查体见T：38℃，P：90次/分，R：21次/分，BP：90/60mmHg，神志清，精神差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率90次/分，66律齐，腹软，上腹部轻压痛，巴氏征阴性。门诊以“发热原因待查、上消化道出血”，收入消化内科病房治疗，入院诊断：1、急性左心衰；2、心肌炎？3、急性肺水肿。医方首先给予706代血浆（患方所述黄色液体）500ml静滴，行心电图检查示：广泛ST-T改变，T波倒置。67查血生化及心肌酶谱。7时30分患者病情迅速加重，出现胸闷、呼吸困难，咳吐粉红色泡沫样痰，面色苍白，口唇紫绀，周身皮肤花斑，双肺呼吸音粗，布满湿罗音，心率147次/分，病情危重，急给予可拉明、洛贝林等药物抢救，症状无明显改善，给予强心剂药物，改善心肺及微循环。6810时30分患者突然出现呼吸心跳骤停，抢救30分钟无效，于11时死亡。经市医学会医疗事故技术鉴定，专家分析认为：医方早期治疗措施不当，使病情进一步加重，存在医疗过失行为。根据尸检病理报告结合临床，患者死亡原因：急性左心功能不全、心源性休克致呼吸循环功能衰竭。69其死亡与医方的医疗过失行为有一定的因果关系。患者的死亡主要是疾病本身因素所致，医方的医疗过失行为起次要作用，结论：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。70案例6、（抢救措施不当）患者感觉有点不舒服，于2006年12月19日4时15分到某卫生室就诊，医方未做任何检查，即给输液。医方陈述：患者因2006年12月18日下午酒后恶心、呕吐、腹疼、腹泻于12月19日4时15分来诊，71查体：T：37℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：未测。按胃肠炎给予输液治疗（第一组液体：5%GNS500ml，小诺霉素24万u，西米替叮0.8，第二组液体：5%GS250ml，维生素C2.0，维生素B60.2）。72第一组液体输完后，换上第二组液体，于8时20分患者突然意识丧失，呼吸心跳骤停。73即行针刺人中穴，皮下注射肾上腺素0.5mg，静脉注射地塞米松5mg，并拨打临沂市矿务局医院“120”求救，大夫到达后对患者实施紧急抢救（心脏按压）。于当日8时40分患者死亡。74经市医学会医疗事故技术鉴定，专家分析认为：医方接诊时未详细查体，治疗过程中观察不细，抢救措施不当，违反诊疗规范、常规，存在医疗过失行为。患者死亡原因：冠心病、心源性猝死、呼吸循环衰竭。其死亡与医方的医疗过失行为有一定的因果关系。75患者的死亡主要是由疾病本身因素所致，医方的医疗过失行为起次要作用。医方承担次要责任。结论：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。76案例7（高血压、冠心病诊治引发的争议）某患者，男，70岁。因“心绞痛2小时而急诊入住某三级医院，查体：神志清楚，痛苦面容，血压192/116mmHg,心律齐，心率88次/分，肝脾未扪及。既往有高血压病史20余年，合并冠心病3年，曾多次住院治疗，但服用降压药不规律，有头痛、血压高时方服用（络活喜）。77入院后心电图示：左前分支传导阻滞，左心供血不足。心肌酶正常，立即给予速效救心丸10粒口服，（拜新同）1片口服。1小时后患者仍感心前区绞痛，并向左肩放射，又给予（消心痛）20mg顿服，测血压186/110mmHg,78又加服（寿比山）2.5mg；又过了1小时患者仍绞痛不止，大汗淋漓，又给予硝酸甘油片0.5mg舌下含化，20分钟后疼痛缓解；1小时后绞痛再起，且逐渐加重，又给予硝酸甘油片0.5mg舌下含化。约25分钟后缓解，测血压180/110mmHg,又给予（倍他洛克）50mg口服。79约2个小时后，患者神志不清，尿失禁，立即测血压60/20mmHg,呼吸、脉搏微弱，不能应答，立即告知病危，给予心电监护，同时静脉滴注5%葡萄糖＋多巴胺，约30分钟后患者呼吸、心跳停止，从入院到死亡共10小时。患方认为：医方治疗措施不当造成病情恶化而致患者死亡，构成医疗事故。80经市医学会医疗事故技术鉴定，结论：本病例不属于医疗事故。省医学会再次鉴定，专家分析认为：医方诊断明确，但患者入院后合计用了降压药3种，控制心绞痛药4种，特别是硝酸甘油连续2次含化，与患者血压下降、神志不清、尿失禁有一定的因果关系，结论：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。81主要教训：该病例的医疗过程中明显存在无计划过度用药的缺陷，10个小时内使用了3种降压药、4种冠状动脉扩张剂，致使患者血压降至60/20mmHg。心绞痛反复发作，应及早考虑冠状动脉造影，根据造影结果选择治疗方案。82案例8（安装心脏起搏器感染引发的争议）某患者，男，68岁。因冠心病伴Ⅲ度房室传导阻滞而到某二级医院心内科住院治疗。患者既往有2型糖尿病史10余年，入院时胸闷、憋气，尤以夜晚明显，曾多次发生晕厥。入院后心电图检查：Ⅲ度房室传导阻滞，心率45次/分，血压148/90mmHg。83经科内讨论认为必须安装起搏器，考虑空腹血糖在11~12mmol/L,先给予（达美康）治疗，当血糖降至6.5mmol/L时，立即给予安装永久性起搏器，心率调至70次/分，并主注意监测起搏和感知功能。24小时后患者自觉胸闷、憋气改善，但第5日出现体温上升，（39.5℃）全身不适。84血常规示：白细胞12.5×109/L中性粒细胞88%，淋巴细胞12%；彩超显示：右心室扩大，心包积液；心包抽取液细菌培养：绿脓杆菌阳性。立即给予抗感染治疗，1周后体温正常，心包积液消失，2周后停药，病情逐渐稳定，遂出院。85患方认为：安装起搏器感染给患者增加了痛苦和经济负担，医方应负全责。经市医学会医疗事故技术鉴定，专家分析认为：安装起搏器后发生感染为常见并发症，不属于医疗事故。省医学会再次鉴定，专家分析认为：对一个具有10余年病史的老年糖尿病患者，预防性选用抗生素非常重要，但本例安装起搏器前后未能使用抗生素，这是引起感染的主要原因之一。结论：本病例属于四级医疗事故，医方承担次要责任。86⑸医疗文书记录不完善、不及时。缺少必要的常规检查，缺项、漏项,诊断依据不足，病史采集不全面，各种特殊检查和特殊治疗缺少知情同意书。医疗文书涂改、伪造、或丢失。87案例9、（病历丢失）病历丢失医院赔偿近10万元（其中精神抚慰金达2万元）。患者因老年痴呆在北京某医院住院治疗，因病情不断加重，最终抢救无效死亡。当时医院没有建议进行尸检。当家属要求复印病历时，医方却说部分病历丢失。88家属认为由于医方的错误导致患者死亡，将医方告上法庭。要求医方赔偿17万元人民币。法院认为，当事人遗失、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历，或以其他不正当手段改变病历资料的内容导致医疗行为与损害后果之间的因果关系不明或有无过错无法认定的，应承担不利的诉讼后果。89

医院对患者的病历保管不力，导致该病历丢失，应承担赔偿责任。根据患者自身疾病的状况，判决医方承担全部经济损失的70%（10万元）。90案例10、（病历改动要赔偿）某医院收治了一位肝癌患者，住院一周后，由于病情恶化，经抢救无效死亡。死者家属认为患者的死亡是医方的过错造成的，于是将医方告上法庭。要求索赔各种费用3万元，精神损害抚慰金8.8万元。法庭委托市医学会鉴定，结论：不属于医疗事故。91但是，病历存在日期多处修改以及对使用药物前后的病情未予详细记录等不规范之处，这些不规范未影响诊疗过程，与患者的死亡无因果关系。法院认为：医方在诊疗护理过程没有违法行为，患者的死亡与医方的诊疗行为与无因果关系，因此，医方对患者的死亡不承担法律责任。92但医方对患者病历书写多处不规范，使患者未得到优质规范的医疗服务，也使患方对医方的信任感并产生合理的怀疑，给患方精神上带来一定的伤害。法院判决被告赔偿原告精神损害抚慰金2万元，律师费8000元。9394案例11、（缺少证据）某患者，女，33岁，因“咳嗽4天”到某村卫生室就诊，诊断：气管炎合并感染。医方先做青霉素皮试（－）后，而给予静滴10%GS250ml、青霉素800万单位、地塞米松10mg、扑尔敏10mg、维生素K130mg，滴约3-5分钟，95患者突然出现呼吸困难、心慌气短，立即停药，静注付肾素0.5mg、地塞米松10mg、洛贝林3mg、654-210mg，行人工呼吸、胸外心脏按压，拨打附近医院120电话，急救车赶到后，患者呼吸心跳停止，转到医院后抢救40分钟无效死亡。96尸检报告：1、喉粘膜下急性炎细胞浸润、支气管粘膜水肿伴出血淤血；2、急性肺水肿伴重度肺出血、肺淤血。经市医学会医疗事故技术鉴定，专家分析认为：1、医方将青霉素、扑尔敏、维生素K1、地塞米松混合静滴，药物配伍使用不当，违反操作常规；97经市医学会医疗事故技术鉴定，专家分析认为：1、医方将青霉素、扑尔敏、维生素K1、地塞米松混合静滴，药物配伍使用不当，违反操作常规；982、患者死亡原因：青霉素过敏；结论：一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。省级鉴定结论：一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。（医方无证据证明在抢救过程中使用付肾素）。99案例12、（未提供有效证据）患方陈述：患者女，60岁，因感冒、发烧、咳嗽，于2006年9月16日去邻村卫生室，大夫给输了一次青霉素。次日，患者拿着邻村卫生室的处方去本村卫生室要求输液治疗。100本村医生没做青霉素皮试，就给予输注青霉素。当液体还剩下四分之一时，患者突然倒在床上，当时就停止呼吸、死亡。医方陈述，患者于9月17日上午8时40分，当时查体：T：37℃，P：92次/分，R：23次/分，BP：110/80mmHg。101青霉素皮试阴性后，10时配药输液，询问患者有心脏病史，输液速度调的很慢，输液到下午1点左右，患者突发心跳骤停，即给予肌肉注射西地兰1支，抢救无效死亡。经市医学会医疗事故技术鉴定，专家分析认为：医方抢救用药不当，未提供青霉素皮试的有效证据。存在医疗过失行为。102因未做尸检，根据双方提交的材料和陈述分析，患者的死亡原因：符合心脏性猝死，与常见的青霉素过敏反应的临床表现不相符。其死亡与医方的医疗过失行为有一定的因果关系，绝大部分是由疾病本身因素所致，103患者的死亡原因：符合心脏性猝死，与常见的青霉素过敏反应的临床表现不相符。其死亡与医方的医疗过失行为有一定的因果关系，绝大部分是由疾病本身因素所致，医方的医疗过失行为起轻微作用，结论：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。104案例13、（心肌炎死亡引争议）某患者，男，33岁。因“头昏、恶心呕吐2次”到某中心卫生院门诊就诊，拟诊：呕吐待查（急性酒精中毒？急性胃肠炎？）。门诊医生给予保护胃粘膜等对症支持治疗，疗效不佳，于次日下午收住院治疗。105查体：血压75/60mmHg，脉搏100次/分，神志清楚，面色苍白，口唇发绀，心音低弱，心率88次/分，心律齐，未闻及杂音，呼吸音清。入院诊断：头晕原因待查（酒精中毒？急性胃粘膜病变？低血容量休克？甲醇中毒？感染性休克？）。106给予输液治疗，青霉素皮试后数分钟，患者突然发生呼吸困难，随之呼吸、心跳骤停，给予心肺复苏，经抢救恢复自主呼吸、心跳后急转该市人民医院，最终抢救无效死亡。尸检鉴定结论：IgE＜18.4IU/L,可排除药物过敏死亡；病理诊断为心肌炎、左冠状动脉粥样硬化、右心室心肌脂肪浸润等，符合心肌炎死亡表现。107患方认为：由于医方的医疗行为违反诊疗护理规范、常规，直接导致患者的死亡，应当承担全部责任。经市医学会医疗事故技术鉴定，专家分析认为：医方对患者2次门诊未做常规检查，如测血压、心电图检查等。青霉素皮试过敏发生后，未采取特殊抢救措施。108经市医学会医疗事故技术鉴定，专家分析认为：医方对患者2次门诊未做常规检查，如测血压、心电图检查等。青霉素皮试过敏发生后，未采取特殊抢救措施。在病情危重时应就地抢救，转院不妥。医方的医疗行为与患者的死亡有一定的因果关系。109由于患者存在严重的基础疾病，结论：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。省医学会再次鉴定，专家分析认为：该患者属于重症心肌炎，又突发心搏骤停，死亡率极高，是患者死亡的直接原因；患者早期症状不典型，被酒后胃肠症状掩盖，易造成漏诊；110医方警惕不足，未作必要的心电图检查，延误抢救时机，与患者的死亡有一定的因果关系；青霉素过敏缺乏足够的证据。结论:本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。111⑹医患缺乏沟通一些医务人员缺乏与患者沟通，对检查、诊断、用药、治疗或术前、术中、术后，病情变化及病危未尽告知义务，忽视了病人的知情权、同意权。患方不理解而引发纠纷。112113⑺对危重和疑难患者预期过高。对病情观察不细，心理准备不足。疾病的特殊性、患者体质的特异性给诊断、治疗带来困难。出现异常变化发现不及时，对疾病本质判断错误。114（二）患方因素由于患方缺乏基本的医疗知识，患者或其家属因种种理由不配合手术治疗，如不签手术知情同意书，隐瞒病情，伪造病史，拒绝手术，对手术提出违背科学或无法满足的要求，不执行医嘱，不配合必要的检查和治疗等，造成不良后果。1152007年11月21日，一名湖南籍男子肖志军因为拒绝签字做剖腹产手术导致22岁的妻儿双亡，在全社会引起巨大反响。丈夫拒不签字剖腹产，孕妇缺氧3小时死亡。116117

（三）其他因素新技术、新产品、新药物的开发和使用，因受经济利益的驱动，由于不熟悉其性能、副作用等，造成人身损害。我国每年死于药品不良反应近20万人，有双目失明的、耳聋的、致残或死亡的，医疗仪器检查因漏电触电死亡的。118某些药品及医疗药品器械质量无保证，导致患者病情加重、致残，甚至死亡，或输血输液时感染上别的病菌引起纠纷。《条例》扩大了医疗事故范围，把原来的医疗差错纳入医疗事故之中，《条例》还对经济赔偿的项目及数额比原来增加，有些患者及其家属为追求金钱而无理取闹。119医疗意外及并发症1、内科最常见的医疗意外是注射各种药物所引进的过敏反应。有些药物的注射，虽按操作规程进行皮肤过敏反应试验，阴性者注射后仍会造成一些过敏反应。120还有某些药物在药典中并未规定作皮肤过敏试验反应，或由于病人的特异性体质而发生过敏反应，造成死亡等严重不良后果的，均属医疗意外及并发症。1212．某些内科疾病的诊断、治疗技术操作，常伴有不同程度的危险性。如在心脏插管、心脏直搏或是电转复时，可造成心律失常、心跳停止、心力衰竭、静脉血栓形成、感染等。122经认真选择，适宜作运动试验的患者，在试验过程中，虽严格按技术操作规程进行，仍可发生心律失常、心跳骤停及心力衰竭等，这些均属内科治疗方面的医疗意外及并发症。1233．某些内科危重疾病，虽诊断明确、治疗及时，但仍可出现意外的病情变化，造成死亡或其它严重不良后果，这也属内科医疗意外及并发症。124

医疗纠纷的防范1251医务人员具有良好的职业道德。2提高执业技术水平。

3严格病历书写与管理。

4重视医院文化建设、提高服务质量。

5加强法律知识学习，提高法律意识。

6加强医患沟通,提高服务质量。

126内科是以非手术方法诊断、治疗疾病的科室。诊断措施不具备创伤性或有微创性。内科是临床各科的基础，内科病种繁多，病情复杂，内科疾病既有发展规律的普遍性，又有特殊性，既有潜在性也有突发性。127内科以药物治疗为主，近代又逐渐对部分疾病开展介入性治疗。内科门诊量大，初诊患者不仅为本科各系统病种，还常常有其他科病种。病情轻、重、缓、急、险、难参差不齐。128129130心内科介入治疗

介入前介入后131内科疾病存在因疾病本身的原因和医生、医疗机构、患者等多方面原因发生诊断困难、误诊、漏诊。相当多内科疾病，目前无有效措施遏制或逆转其发展，某些诊断、治疗的必须操作的绝对安全性无法保证，这些情况是当前医学发展水平尚不能解决的问题。132不同地域、不同级别的医院之间医疗水平的差异、不同医生之间医疗水平的差距逐渐扩大。对内科存在的实际问题，要求医疗机构的管理者深入调查研究，运用质量管理的新观念，133针对内科实际情况建立内科质量管理的组织系统、管理目标、控制措施，持续提高内科的医疗质量和医疗安全水平，防范医疗事故争议的发生。134（一）医务人员具有良好的职业道德。《执业医师法》总则第三条：“医师应具备道德和医疗执业水平，发扬人道主义，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责”。第三章执业规则第二十二条：“医师在执业活动中履行下列义务：135

①遵守法律、法规、遵守技术操作规范；②树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；⑶关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；136

⑷努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；⑸宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。1371988年12月15日卫生部又发布了《医务人员道德规范及实施办法》。手术科室工作人员应当认真学习《执业医师法》和《道德规范》，以病人为中心，依法执业，依法行医，规范个人医疗行为，做一名医德高尚、技术精湛的医务工作者。138（二）提高执业技术水平加强“三基”训练，熟练掌握疾病诊疗常规、医疗护理技术操作常规，奋发进取，不断更新知识，学习先进理论和技术，严谨求实，实践循证医学，对技术精益求精。139140（三）严格病历书写与管理严格按照《病案书写基本规范》书写病历，病历书写后，经治医生首先进行自查自纠，主任医师、科主任负责检查指导下级医师病案质量要仔细，带教老师对实习、进修生的病历一定要认真把关并签字，141负责对本科的每一份病历进行监控，科主任在病案出科前进行最后审阅签字，发现问题及时纠正，确保病案在出科前的质量问题降到最低。医院质管小组，定期对科室病历进行分析，提交院领导进行讲评与处理。142随着社会的进步，人们的法律意识和维权意识不断增强，医患纠纷日渐增多，不规范的医疗文书书写，给原来在医疗上并没有过失的纠纷，在处理时可能带来难以解决的麻烦，甚至导致不良后果，143因此，医疗文书不可轻视，严格医疗文书书写，是防范医疗纠纷的重中之重。病案需要专人负责管理，《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条，医疗机构住院病历的保存期不得少于30年，144《医疗机构病历管理规定》第二十条：门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。卫生部令第53号《处方管理办法》于二〇〇七年五月一日施行。第二十四条规定：普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，145麻醉药品处方保留3年。最近出台了《山东省药品使用条例（草案修改稿）》明确规定了医生等用药人开具处方或下达医嘱时不使用药品通用名称等行为，将被追究法律责任。146（四）重视医院文化建设、提高服务质量。医院文化是医院的灵魂，其核心是以人为本，主要体现在三个方面：一是以病人为中心；二是看病时不能见病不见人；三是医院管理中不能见物不见人。14730年前，美国著名医学专家恩格尔（Engel，G．L）提出要以社会—心理—生物医学模式来替代目前在西方主流医学中占据绝对主导的纯生物医学模式，这一倡导引起了强烈反响和普遍关注。148现代医学模式：是由生物---医学模式向生物---心理---社会医学模式的转变。

千方百计为患者解除病痛，加强医患沟通，文明用语，事先告知，认真签订各种知情同意书，尊重患者的人格与权利。149150（五）加强法律知识学习，提高法律意识。《医疗事故处理条例》第六条，医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和医疗护理规范、常规培训和医疗服务职业道德教育。做到依法执业，依法行医，依法维权，切实才能将损失及影响减到最少。151152（六）加强医患沟通,提高服务质量。医患沟通是一项互惠双赢的良策。从医生的角度看，良好的沟通能力可以提高诊断的准确性，降低误诊率。从患者的角度来说，可以让医生全面掌握诊治过程，不断修正和完善诊疗方案，提高治愈率。153154同时，良好的沟通技巧还可以让患者明白医学技术目前对该类病症的医疗水平，增强战胜疾病的心理准备和承受能力。良好的医患沟通是保证医疗服务高质量的基础，是对医学理解的一种信息传递过程，它使医患双方能充分、有效地表达对医疗活动的理解、意愿和要求。155156良好的医患沟通，有助于医务人员调整自己或患者的医学观念，也有助于医患相互正确理解对方、协调关系，保证医疗活动的顺利进行。157

据中国医师协会2006年的一项调查显示：90%以上的医患纠纷为医患沟通不当所致。我国医务从业人员的医患沟通水准存在着很大的提高空间。加强医患沟通，可避免由医患沟通不良因素引起的医患纠纷发生。158大家159第三节分析文体特征和表现手法2大考点书法大家启功自传赏析中学生，副教授。博不精，专不透。名虽扬，实不够。高不成，低不就。瘫偏‘左’，派曾‘右’。面微圆，皮欠厚。妻已亡，并无后。丧犹新，病照旧。六十六，非不寿。八宝山，渐相凑。计平生，谥曰陋。身与名，一起臭。【赏析】寓幽默于“三字经”，名利淡薄，人生洒脱，真乃大师心态。1.实用类文本都有其鲜明的文体特征，传记的文体特征体现为作品的真实性和生动性。传记的表现手法主要有以下几个方面：人物表现的手法、结构技巧、语言艺术和修辞手法。2.在实际考查中，对传记中段落作用、细节描写、人物陪衬以及环境描写设题较多，对于材料的选择与组织也常有涉及。3.考生复习时要善于借鉴小说和散文的知识和经验，同时抓住传记的主旨、构思以及语言特征来解答问题。传记的文体特点是真实性和文学性。其中，真实性是传记的第一特征，写作时不允许任意虚构。但传记不同于一般的枯燥的历史记录，它具有文学性，它通过作者的选择、剪辑、组接，倾注了爱憎的情感；它需要用艺术的手法加以表现，以达到传神的目的。考点一分析文体特征从哪些方面分析传记的文体特征？一、选材方面1.人物的时代性和代表性。传记里的人物都是某时代某领域较

突出的人物。2.选材的真实性和典型性。传记的材料比较翔实，作者从传主

的繁杂经历中选取典型的事例，来表现传主的人格特点，有

较强的说服力。3.传记的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能构建]二、组材方面1.从时序角度思考。通过抓时间词语，可以迅速理清文章脉络，

把握人物的生活经历及思想演变过程。2.从详略方面思考。组材是与主题密切相关的。对中心有用的，

与主题特别密切的材料，是主要内容，则需浓墨重彩地渲染，

要详细写；与主题关系不很密切的材料，是次要内容，则轻

描淡写，甚至一笔带过。三、句段作用和标题效果类别作用或效果开头段内容：开篇点题，渲染气氛，奠定基调，表明情感。结构：总领下文，统摄全篇；与下文某处文字呼应，为下文做铺垫或埋下伏笔；与结尾呼应。中间段内容：如果比较短，它的作用一般是总结上文，照应下文；如果比较长，它的作用一般是扩展思路，丰富内涵，具体展示，深化主题。结构：过渡，承上启下，为下文埋下伏笔、铺垫蓄势。结尾段内容：点明中心，深化主题，画龙点睛，升华感情、卒章显志，启发思考。结构：照应开头；呼应前文；使结构首尾圆合。标题①突出了叙述评议的对象。②设置悬念，激发读者的阅读兴趣。③表现了传主的精神或品质。④点明了主旨，表达了作者的情感。⑤运用修辞，使文章内涵丰富，意蕴深刻，增加了文章的厚度与深度。四、语言特色角度分析鉴赏传记的类别自传采用第一人称，语言或幽默调侃或自然亲切；他传采用第三人称，语言或朴实自然或文采斐然。语意和句式句子中的关键词所包含的情感、态度等，整句与散句、推测与肯定、议论与抒情、祈使与反问等特殊句式，往往有着不同一般的表现力。这些都是分析语言的切入点。修辞的角度修辞一般是用来加强语言的表现力的。抓住修辞特点，就能从语言的表达效果上加以体味。语言风格含蓄与明快、文雅与通俗、生动与朴实、富丽与素淡、简洁与繁复等。1.(2015·新课标全国卷Ⅰ)阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱东润自传1896年我出生在江苏泰兴一个失业店员的家庭，早年生活艰苦，所受的教育也存在着一定的波折。21岁我到梧州担任广西第二中学的外语教师，23岁调任南通师范学校教师。1929年4月间，我到武汉大学担任外语讲师，从此我就成为大学教师。那时武汉大学的文学院长是闻一多教授，他看到中文系的教师实在太复杂，总想来一些变动。用近年的说法，这叫作掺沙子。我的命运是作为沙子而到中文系开课的。大约是1939年吧，一所内迁的大学的中文系在学年开始，出现了传记研究这一个课，其下注明本年开韩柳文。传记文学也好，韩柳文学也不妨，但是怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？在当时的大学里，出现的怪事不少，可是这一项多少和我的兴趣有关，这就决定了我对于传记文学献身的意图。《四库全书总目》有传记类，指出《晏子春秋》为传之祖，《孔子三朝记》为记之祖，这是三百年前的看法，现在用不上了。有人说《史记》《汉书》为传记之祖，这个也用不上。《史》《汉》有互见法，对于一个人的评价，常常需要通读全书多卷，才能得其大略。可是在传记文学里，一个传主只有一本书，必须在这本书里把对他的评价全部交代。是不是古人所作的传、行状、神道碑这一类的作品对于近代传记文学的写作有什么帮助呢？也不尽然。古代文人的这类作品，主要是对于死者的歌颂，对于近代传记文学是没有什么用处的。这些作品，毕竟不是传记文学。除了史家和文人的作品以外，是不是还有值得提出的呢？有的，这便是所谓别传。别传的名称，可能不是作者的自称而是后人认为有别于正史，因此称为“别传”。有些简单一些，也可称为传叙。这类作品写得都很生动，没有那些阿谀奉承之辞，而且是信笔直书，对于传主的错误和缺陷，都是全部奉陈。是不是可以从国外吸收传记文学的写作方法呢？当然可以，而且有此必要。但是不能没有一个抉择。罗马时代的勃路塔克是最好的了，但是他的时代和我们相去太远，而且他的那部大作，所着重的是相互比较而很少对于传主的刻画，因此我们只能看到一个大略而看不到入情入理的细致的分析。英国的《约翰逊博士传》是传记文学中的不朽名作，英国人把它推重到极高的地位。这部书的细致是到了一个登峰造极的地位，但是的确也难免有些琐碎。而且由于约翰逊并不处于当时的政治中心，其人也并不能代表英国的一般人物，所以这部作品不是我们必须模仿的范本。是不是我国已经翻译过来的《维多利亚女王传》可以作为范本呢？应当说是可以，由于作者着墨无多，处处显得“颊上三毫”的风神。可是中国文人相传的做法，正是走的一样的道路，所以无论近代人怎么推崇这部作品，总还不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。国内外的作品读过一些，也读过法国评论家莫洛亚的传记文学理论，是不是对于传记文学就算有些认识呢？不算，在自己没有动手创作之前，就不能算是认识。这时是1940年左右，中国正在艰苦抗战，我只身独处，住在四川乐山的郊区，每周得进城到学校上课，生活也很艰苦。家乡已经陷落了，妻室儿女，一家八口，正在死亡线上挣扎。我决心把研读的各种传记作为范本，自己也写出一本来。我写谁呢？我考虑了好久，最后决定写明代的张居正。第一，因为他能把一个充满内忧外患的国家拯救出来，为垂亡的明王朝延长了七十年的寿命。第二，因为他不顾个人的安危和世人的唾骂，终于完成历史赋予他的使命。他不是没有缺点的，但是无论他有多大的缺点，他是唯一能够拯救那个时代的人物。(有删改)【相关链接】①自传和传人，本是性质类似的著述，除了因为作者立场的不同，因而有必要的区别以外，原来没有很大的差异。但是在西洋文学里，常会发生分类的麻烦。我们则传叙二字连用指明同类的文学。同时因为古代的用法，传人曰传，自叙曰叙，这种分别的观念，是一种原有的观念，所以传叙文学，包括叙、传在内，丝毫不感觉牵强。(朱东润《关于传叙文学的几个名词》)②朱先生确是有儒家风度的学者，一身正气，因此他所选择的传主对象，差不多都是关心国计民生的有为之士。他强调关切现实，拯救危亡，尊崇气节与品格。这都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的倾注——读朱东润先生史传文学随想》)★作为带有学术性质的自传，本文有什么特点？请简要回答。答：________________________________________________解析本题考查分析文本的文体基本特征和语言特色。解答时，要在阅读的基础上，了解文章的文体特征、内容的侧重点、内容表达的特征。本文作为一篇带有学术性质的自传，突出特点之一就是偏重学术经历，介绍了自己的传记文学观及其形成过程。文章的开头与结尾，将自己的生平与学术结合起来，尤其是为张居正写传原因的解说，结合当时的社会背景和自己家庭的情况，更是呈现出学术背后的家国情怀。在行文方面，语言平易自然，穿插“怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？”“我写谁呢？”等口语，语言平白如话，就像面对面闲谈一样。答案①偏重学术经历，主要写自己的传记文学观及其形成过程；②写生平与写学术二者交融，呈现学术背后的家国情怀；③行文平易自然，穿插使用口语，就像和老朋友闲谈一样。1.一般和具体结合我们在对文本的一般性特征进行分析的同时，也应该注意到富有个性的“具体”的特征。[思维建模]分析文体特征2要领2.注意效果解读

分析文体特征时，不能仅仅停留在辨别认知的层面上，而必须懂得去对它们做“效果”分析。对“效果”的分析不外乎从这样的两个方面去考虑：一是从表达者的表达这个方面去考虑，看他采用这样的方式会给他的表达带来怎样的好处；二是从阅读者这个方面考虑，看他这样做可以对读者的阅读产生什么样的积极的效果。分析传记的文体特征☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2014·辽宁卷)本文第一自然段有何作用？请简要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之选择历史专业的原因；②写出了侯仁之对国家民族命运的关注，使传主形象更加丰满；③体现了传记的真实性；④为下文介绍侯仁之的学术研究及成就做铺垫。(答出1点给1分，2点给3分，3点给5分，4点给6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《梦里京华》”一例，为何还要例举“委曲求全”？请简要分析。(4分)(《那一种遥远的幽默》)①增强说服力，进一步突出王文显剧作别有一番幽默，肯定他喜剧创作的能力和影响。②引出下文对王文显任代理校长时行事风格的叙写，形成对比，以突出王文显治校的持重务实，一丝不苟。(每点2分，意思对即可。)3.(2012·新课标全国卷)12(1)选项E：本文撷取谢希德人生的若干片断，描写她热爱祖国、献身科学、关爱亲人的事迹，表现了一位杰出女性的伟大人格。(√)(《谢希德的诚与真》)本选项考查对文体特征的理解，涉及文章的选材、文本的主要内容与主题等内容。(正确选项，3分)因传记是记载人物生平或事迹的一类记叙文体，它的表达技巧比较接近于小说和散文，可以说文学类文本的表现手法都与传记相通。由于传记的文体特征，需要格外注意其他人物对传主的映衬、细节描写、引用和议论等方面。考点二分析表现手法3题型(一)叙述1.顺叙的作用(效果)：思路清晰，结构条理。2.倒叙的作用(效果)[知能构建](1)能增强文章的生动性，使文章产生悬念，更能引人入胜。(2)强调作用，这一段主要写了……放到开头强调了传主的……(与传主精神、品质等的关系)。(3)表达了作者对传主怎样的情感(与作者情感的关系)。(4)深化了主旨(与主旨的关系)。(5)使文章结构富于变化，避免了叙述的平淡和结构的单调。3.插叙的作用(效果)(1)内容上：①(如果是引述他人的话，或是传主自己的话、书信等)突出了传记的真实性，使文章内容更充实。②深化了文章主题。③使人物形象更加鲜明。④(如果是引述他人的话等就属于侧面描写)侧面烘托了传主的……⑤(如果插叙的语段拿传主和其他人对比)通过对比，衬托出了传主的……(2)结构上：①避免了结构的平铺直叙，使行文起伏多变，使结构更加紧凑集中。②对……做了必要的铺垫照应，补充说明。(二)描写(主要是细节描写)1.描写的三种作用(1)让传主形象更全面完整，更立体化。传主形象是由多个侧面组成的，只表现其伟大的一面，而不展现其普通的一面，人物就不能立体化。

(2)让人物真实可信。要把人物写好，就要写其普通的一面，因为读者是普通的公民，他愿意接受伟人身上普通的一面。这样的人物会让读者觉得真实亲切，易于接受。(3)符合读者心理需要。对于大人物诸如政治家、艺术家、影视明星等，读者已经从媒体中了解了一些他们在本行业内的成就、事迹。对于传记作品，读者更渴望了解一些花絮。因此，一些细节正能解决这一问题。2.两种答题方式(1)如果是写人物的细节，可以这样：①思维趋向：写人物的细节＝细节内容＋独特形象＋表现主题＋读者心理。②答题方式：通过描写……细节，……刻画出一个……形象，突出……(主题思想)，给读者……感受。(2)如果是场面细节，可以这样：①思维趋向：场面细节＝细节内容＋读者感受＋表现主题。②答题方式：通过对……的描写，传神地写出在场人……的心情，烘托了……的现场气氛，使读者仿佛置身于现场之中，产生身临其境之感。真实性和感染力都很强。真实地反映了……表达了……的情感倾向。(三)议论的作用1.内容上：对主题表达起画龙点睛的作用。评论性文字既是对

事实的阐释，也是作者自我态度的呈现。2.结构上：①用在开头，起统领全文、点明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主题思想得到鲜明的表达；②用在文章

的结尾，一般是为了加深对所写人物的认识，深化文章的主

题思想，凸显所写人物的品格意义，起画龙点睛的作用；③用在文章的中间，起承上启下的作用，使事与事之间紧密

地连接起来，使文章结构显得严谨。1.从侧面表现传主通过写与传主相关的人、事、物，从侧面表现传主的道德性格、特点、品性等。可以使传记具有更为真实感人的力量，可以塑造丰满的传主形象，突出传主的精神面貌，起到增强作品历史深度和情感力度的作用，增强文章的真实性和可读性。2.内容和情节的需要不交代其他相关的人、事、物，内容情节就不完整，就无法更好地表现传主。只有把传主放到一定的环境中，他的行为、性格才显现其合理性。这样写可以更好地体现作者的写作意图，丰富文章内容，增强文章内涵，增强文章文化底蕴等。3.由点及面，深化主题作者要揭示某种社会道理或者一个大的群体，比如整个民族的某种品质，光凭传主一个人无法全面地展现，就必须拓展，传主再加上其他的人、事、物，点面结合，就可以更全面、更深刻地表现主题。4.增强表达效果增强文章的文学色彩；让人产生丰富的想象，发人深省，耐人寻味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物作出客观公正的评价。在传记中，引用主要包括以下几个方面：引用内容引用效果直接引用可以增加作品真实性，更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物做出客观公正的评价。引用诗词可以从侧面烘托和丰富传主的思想精神，使传记显现出一种古朴文雅的风格。引用故事可以增强文章的趣味性，使文章更具有可读性。引用传主在书信、日记中的表白以及传主的话可以印证作者的观点，也可以使传记具有更为真实感人的力量。引用他人的话使文章对人物的评述更加全面客观、真实可信，也能从侧面烘托传主的形象。阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱启钤：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一场大雨过后，正阳门箭楼被带着水雾的脚手架包裹得严严实实。北京旧城中轴线上的这座标志性建筑，正经历着新中国成立后规模最大的一次修缮。②由正阳门箭楼北望，长安街车水马龙，它与城楼左右两侧的南北长街、南北池街，一同构成了北京旧城东西、南北走向的交通要道。③我问同行的一个记者：“你知道改造北京旧城，使其具有现代城市雏形的第一人是谁？”“梁思成？”她答道。④这个答案是错误的，却并不让人意外。随着北京旧城改造不断进入媒体视野，梁思成等一批建筑学家已被大众熟知。但少有人知晓的是，从1915年起，北京已开始有计划地进行市政工程建设，正阳门箭楼、东西长安街、南北长街与南北池街，都是在时任内务部总长朱启钤的主持之下改造与打通的。⑤同样少有人知晓的是，1925年，25岁的美国宾夕法尼亚大学留学生梁思成，收到父亲梁启超从国内寄来北宋匠人李诫撰写的《营造法式》一书，兴趣大增，由此走上中国古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中国营造学社，在那里撰写了《中国建筑史》，成为建筑学一代宗师。而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人，正是朱启钤。⑥“朱启钤是中国古建筑研究工作的开拓者与奠基人，没有他，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，我们读到《中国建筑史》的年份，还不知要推迟多少年。”中国文物研究所某研究人员曾这样评价。但是，“由于历史原因，他被研究者们有意无意地抹掉了”。⑦朱启钤于1930年创办的中国营造学社，将他的筹划与组织才能发挥得“淋漓尽致”。他为学社请来当时最为优秀的学术精英：东北大学建筑系主任梁思成，中央大学建筑系教授刘敦桢，著名建筑师杨廷宝、赵深，史学家陈垣，地质学家李四光，考古学家李济……他还以其社会人脉，动员许多财界和政界人士加入学社，直接从经费上支持营造学社的研究工作。曾有建筑史家这样评价朱启钤：“人力、物力、财力，这些都是研究工作所必不可少的条件，能把这方方面面的人事统筹起来，是需要非凡之才能的。朱启钤以一己之力，做了今天需要整个研究所行政部门做的事。”⑧有数据显示，截至1937年，营造学社野外实地测绘重要古建筑达206组，因此探索出一整套研究中国古建筑的科学方法，为撰写中国建筑史构建了扎实的科学体系。⑨假若没有朱启钤，中国的古建筑研究，又会是怎样的图景？如今，斯人已逝，营造学社停办也已整整60周年。⑩6月13日的那场大雨，将故宫端门外西朝房冲洗得干干净净。游人如织，屋宇间却依旧透着落寞，此处正是营造学社旧址。而位于东城区赵堂子胡同3号的朱启钤故居，住着数十户人家，杂乱之中，依稀可辨当年气魄。(摘自2006年6月21日《中国青年报》，有删改)【注】朱启钤(1872—1962)，曾任全国政协委员、中央文史馆馆员。★2.文章多处提到梁思成，这对写朱启钤有什么作用？请选一例作简要分析。答：______________________________________________解析结合文章第③⑤⑥段进行分析，写梁思成主要是从侧面表现朱启钤，让读者对传主有一个全面的、立体的了解。答案文章通过对梁思成有关事迹的叙述，或直接或间接地写出了朱启钤对我国古建筑研究的重要贡献。所选事例及分析：第③段，文章写记者认为改造北京旧城第一人是梁思成，间接说明朱启钤不为人所熟知，点明题意，引出下文。第⑤段，梁思成因《营造法式》一书而走上中国古代建筑研究之路，加入中国营造学社，在中国建筑学界有很高的地位；而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人就是朱启钤，这间接反映出朱启钤鲜为人知的贡献，照应题目。第⑥段，点明如果没有朱启钤，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，直接突出朱启钤的贡献。★3.作者为什么两次提到6月13日那场大雨？请谈谈你的看法。答：________________________________________________解析文章两次提到大雨分别在第①段和最后一段。应注意从内容、结构和表现人物主题等角度进行分析。开篇写雨是为了引出人物，结尾写雨是为了营造落寞氛围，首尾照应，使文章浑然一体，有力地表现了传主。答案①文章开头写雨中正阳门箭楼的修缮，引出朱启钤1915年就开始有计划地进行北京市政工程建设(或：现代北京旧城仍保留了朱启钤当年规划的格局)。②结尾的雨引出营造学社旧址的落寞和朱启钤故居成为大杂院的情况，照应文题，引发读者的联想和感慨。③首尾呼应，结构完整。开头写正阳门箭楼的修缮，结尾写营造学社的旧址故宫端门外西朝房的落寞、朱启钤故居的杂乱，两者通过“雨”联系在一起，抚今追昔，深化了“不要忘记这位奠基人”的主题。[思维建模]分析传记表现手法及作用4角度1.传主角度：使人物形象更丰满，突出传主的精神面貌，增强作品的历史深度和情感力度。2.文本角度：丰富文章内容，增强文章的真实性、可读性、典雅性、文化底蕴。3.结构角度：照应标题，设置悬念，埋下伏笔，对比映衬，总结上文，深化主旨，彰显品格。4.读者角度：有助于读者全面深刻地了解传主的精神和影响，提升传记的阅读价值。答题模板：特点＋作用①＋作用②＋作用③分析传记的表现手法☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2013·福建卷)13题D项：文章最后一段描写了王文显旧居周边的环境与情景，营造了肃杀悲凉的氛围，表达了作者对王文显的深切怀念与沉痛哀悼。(×)(《那一种遥远的幽默》)本选项考查传记中的描写手法及其作用。文中的描写意在表现王文显当年的住处如今已发生巨大变化，并非“肃杀悲凉”，表达的情感是“深切怀念”而非“沉痛哀悼”。(错误选项，2分)2.(2011·广东卷)请分别指出文中③④段画线部分所用的修辞手法，并具体说明这些修辞手法在文中的表达效果。(1)他走路比汽车或者比飞机还快。(2分)(2)对于他，辩论简直是练武术，手、腿、头、眼、身一齐参加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸张手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有强健的体格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生动地写出了梁宗岱擅长且喜欢辩论，辩论的技巧出众，辩论时激情洋溢的性格特点。(1分)3.(2011·湖北卷)本文细节描写十分精彩，请举两例加以评析。(6分)(《才子赵树理》)①他在一篇稿子的页边批了一行字：“排版，校对同志请注意，文内所有‘你’字，一律不准改为‘妳’，否则要负法律责任。”赵树理在一个寻常字眼的使用上，不盲从，并郑重其事地在文稿中批字强调，凸显赵树理较真、坚持己见的性格。②老赵划拳与众不同，两只手出拳，左右开弓，一会儿用左手，一会儿用右手。赵树理不循常规，以出其不意的方式划拳，别具一格，意趣横生。这个细节描写体现赵树理幽默风趣的真性情，以及他和老舍之间的深厚感情。(每点3分)一、品悟经典课文：《贝多芬：握住命运的咽喉》以本为本，知能迁移——从教材中寻求解题突破[经典聚焦]手法运用作用及效果精雕细刻肖像烘托传主个性，为写命运做铺垫。大量的内心独白细腻地展示传主内心情感，直接体现人物精神，使文章具有真实感。引用传主书信直接展示传主精神，增强感染力。他人的话从侧面突出传主性格，使作者的评述更加客观全面、真实可信。对比以传主一生的种种不幸突出其性格的坚忍执着。以与歌德交往相处不和谐突出传主倔强的个性。叙述中插入议论抒情表明作者的观点态度，深化作品的主题，使作品更加真实深刻、更具表现力。细节描写：陌生的手替他阖上眼睛暗示不认识他的人也无比崇敬，表现贝多芬的伟大。二、重温经典手法1.本文是一篇由传主本人口述的自传，文章的语言有什么特点？请举例说明。《毛泽东：忆往昔，峥嵘岁月稠》答：_______________________________________________【提示】本文语言朴实，用词巧妙，富有特色。作为党的领袖和政治家，毛泽东在叙述经历的过程中，把革命斗争中一些常用的政治术语融入家庭琐事的描述当中，使文章语言形象、生动而幽默。如：①“我的不满增加起来了，辩证的斗争在我们的家庭中不断地发展着。”反映了毛泽东的叛逆精神，而且体现了他反抗意识的不断提高。②“在这个情形之下，双方互相提出要求，以期停止‘内战’……”“内战”通常指国内各军阀之间的战争。这件事体现了毛泽东在反抗父亲时已经开始采取一定的策略，与父亲交换条件，来达到自己的目的，从而获取胜利。这种策略性的反抗也反映在毛泽东后来的革命斗争中。2.本文第一人称的叙述方式有什么好处？《毛泽东：忆往昔，峥嵘岁月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真实可信；自传贴近人物心灵，字里行间流露着自然、亲切与真实，传主在回忆中叙述饱含情感，易打动人，拉近了读者与文章的距离；语言个性色彩更浓厚，所叙事情多含自谦意味。3.本文的细节描写很多，试找出两三例与传主逃学有关的细节描写，并说说它们的作用。《沈从文：逆境也是生活的恩赐》答：______________________________________________【提示】(1)逃学的细节：①关于小孩子打架的细节；②关于爬山、翻筋斗的细节；③关于划船的细节；④关于下河洗澡的细节；⑤关于赶场集的细节。(2)这些细节描写，把传主逃学中所经历的人和事生动形象地展示出来，使读者在“饱览”了如此丰富多彩而又新鲜的生活的同时，可以深刻地领略大自然和社会生活对作者的人生观所产生的巨大影响，体会到“大书”的博大精深、奥妙无穷。4.作者为什么从杨振宁获诺贝尔奖及其在颁奖仪式上的演讲写起？《杨振宁：合璧中西科学文化的骄子》答：______________________________________________【提示】①一上来就抓住读者要急于了解杨振宁何以会获此大奖的心理；②通过演讲的内容透出杨振宁的自豪，点出了杨振宁获奖的原因；③紧紧扣住题目“杨振宁：合璧中西科学文化的骄子”。阅读下面的文字，完成1～2题。[训练提升]不朽的贝多芬罗曼·罗兰①在大风雨中，大风雪中，一声响雷中，1827年3月26日，贝多芬咽了最后一口气，一只陌生的手替他阖上了眼睛。②贝多芬！多少人颂赞他艺术上的伟大。但，贝多芬远不只是音乐家中的第一人。他是近代艺术的最英勇的力。对于一般受苦而奋斗的人，他是最大、最好的朋友。当我们对世界的劫难感到忧伤时，他会到我们身旁来，好似坐在一个穿着丧服的母亲旁边，一言不发，在琴上唱着他隐忍的悲歌，安慰那哭泣的人。当我们斗争到疲惫的辰光，到这意志与信仰的海洋中浸润一下，将获得无可言喻的裨益。③贝多芬分赠我们的是一股勇气、一种奋斗的欢乐。他在《致不朽的爱》一信中有言：“当我有所克服的时候，我总是快乐的。”《致韦格勒》一信中又说：“我愿把生命活上千百次……我非生来过恬静的日子的。”他还分赠我们一种感到与神同在的醉意。他仿佛在和大自然不息的沟通之下，竟感染了自然的深邃的力。申德勒说：“贝多芬教了我大自然的学问，在这方面的研究，他给我的指导和在音乐方面没有分别。使他陶醉的并非自然的律令，而是自然的基本威力。”格里尔巴策对贝多芬钦佩之中含有惧意，在提及他时说：“他所到达的那种境界，艺术竟和犷野与古怪的元素混合为一。”舒曼提到《第五交响曲》时也说：“尽管你时常听到它，它对你始终有一股不变的威力，有如自然界的现象，虽然时时发生，总教人充满着恐惧与惊异。”贝多芬的密友申德勒赞叹：“他抓住了大自然的精神。”——这是不错的：贝多芬是自然界的一股力；一种原始的力和大自然其余的部分接战之下，便产生了荷马史诗般的壮观。④贝多芬的一生宛如一天雷雨的日子。——先是一个明净如水的早晨，仅仅有几阵懒懒的微风，但在静止的空气中，已经有隐隐的威胁、沉重的预感。然后，突然之间巨大的阴影卷过，悲壮的雷吼，充满着声响的、可怖的静默，一阵复一阵的狂风，有如《英雄交响乐》与《第五交响乐》。然而白日的清纯之气尚未受到损害。欢乐依然是欢乐，悲哀永远保存着一缕希望。但自1810年后，心灵的均衡丧失了。目光变得异样。最清楚的思想，也看来似水气一般在升华：忽而四散，忽而凝聚，它们的又凄凉又古怪的骚动，罩住了心；往往乐思在薄雾之中浮沉了一两次以后，完全消失了，淹没了，直到曲终才在一阵狂飙中重新出现，即是快乐本身也蒙上苦涩与犷野的性质。所有的情操里都混合着一种热病、一种毒素。贝多芬1810年5月2日致韦格勒书中有言：“噢，人生多美，但我是永远受着毒害……”黄昏来临，雷雨也随着酝酿。尔后是沉重的云，饱蓄着闪电，把黑夜染成乌黑，夹带着大风雨，那是《第九交响乐》的开始。——突然，当风狂雨骤之际，黑暗裂了缝，夜在天空被赶走，由于意志之力，白日的清明重又还给了我们。⑤什么胜利可和这场胜利相比，波拿巴的哪一场战争，奥斯特利茨(系拿破仑1805年12月大获胜利之地)哪一天的阳光？曾经达到这种超人的努力的光荣？曾经获得这种心灵从未获得的凯旋？一个不幸的人，贫穷，残废，孤独，由痛苦造成的人，世界不给他欢乐，他用他的苦难来铸成欢乐，好似他的那句豪语所说的——那是可以总结他一生、可以成为一切英勇心灵的箴言——“用痛苦换来欢乐”。(选自《贝多芬传》，傅雷译，译林出版社2000年版)1.文章开篇写了贝多芬去世时天气的恶劣和“陌生的手替他阖上了眼睛”这一细节，有何作用？请分别说明。答：_______________________________________________答案①描写贝多芬去世时天气恶劣，象征贝多芬一生遭受的苦难(或：渲染沉痛悲伤的氛围)。②暗示贝多芬不认识的人也对他无比崇敬，表现贝多芬的伟大。2.这篇评传中，作者多处引用贝多芬书信中的原话和他人的评语，简要分析这样引用的作用。答：______________________________________________答案①引用传主的原话，直接展示传主的精神，增强了感染力，也为作者的评述提供了依据。②引用他人的话，使文章对人物的评述更加全面、客观、真实可信，也能从侧面塑造传主的性格。③二者与作者的评述相结合，有助于读者全面而深刻地了解传主的精神和影响(提升了传记的阅读价值)。BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH谢谢观看/欢迎下载肾上腺素受体激动药(adrenoceptoragonists)*又称为:拟肾上腺素药(adrenomimeticdrugs)拟交感胺类药物(sympathomimeticamines)一、构效关系*肾上腺素受体激动药的基本化学结构为-苯乙胺，-苯乙胺由三部分组成：苯环、碳链、氨基。2023/7/231.儿茶酚胺(catecholamines)属儿茶酚胺的药物有：肾上腺素、去甲上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺。2.非儿茶酚胺属非儿茶酚胺的药物有：间羟胺、麻黄碱、甲氧明、苯肾上腺素(新福林）。2202023/7/233.儿茶酚胺的结构与药物作用强、弱及时间长、短有关。儿茶酚胺药物作用强，维持时间短，易被COMT灭活；非儿茶酚胺药物作用弱，维持时间长，不易被COMT灭活。COMT:儿茶酚氧位甲基转移酶4.碳原子上的氢被-CH3取代后，不被MAO灭活，作用时间长，易被神经末梢摄取，并促进递质释放。如间羟胺、麻黄碱。MAO：单胺氧化酶2212023/7/235.胺基上的氢被不同基团取代后，药物对、受体选择性产生改变。如H原子被-CH3取代后，为肾上腺素，对1受体有活性。H原子被异丙基取代后，为异丙肾上腺素，对1、2受体有活性，对受体无活性。222受体激动药肾上腺素受体激动药，受体激动药受体激动药2023/7/23二、分类2232023/7/23

受体激动药去甲肾上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)[体内过程]本品口服不吸收，在碱性肠液中易破坏；不宜皮下及肌肉注射；也不宜静脉注射，一般采用静脉滴注给药。2242023/7/23[药理作用]作用机制：对受体具有强大的激动作用对1受体激动作用