麻醉理念及实施培训课件

麻醉理念及实施本幻灯所写内容为个人知识面及眼界所限，加上一点点思考所成，甚至有部分内容为主观猜想，难免有所不足和错误，希望大家批判地看待，板砖轻拍，欢迎探讨2麻醉理念及实施知识还是思维？3麻醉理念及实施1803年，英国物理学家约翰·道尔顿提出原子说1827年，英国植物学家罗伯特·布朗观察到布朗运动1897年，在关于阴极射线的工作中，物理学家约瑟夫·汤姆生发现了电子以及它的亚原子特性（证明原子存在）质子、中子、介子……4麻醉理念及实施现存最早关于原子的概念阐述可以追溯到公元前6世纪的古印度。大约在公元前450年，德谟克利特创造了原子这个词语，意思就是不可切割。在公元前4世纪左右，中国哲学家墨翟在其著作《墨经》中也独立提出了物质有限可分的概念，并将最小的可分单位称之为“端”。5麻醉理念及实施问题：早在用科学证实原子存在的2000多年前，就有不同的哲学家提出了原子的概念，这对我们带来何种启发？启发：对于还未知的世界，我们可以先从理性上进行思考，然后实践，即假设-证实，以此开阔思路，指导实践，直到接近事实6麻醉理念及实施有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。——一位医生的墓志铭7麻醉理念及实施疾病的病因，发病机制麻醉风险的评估输血指证的掌握靶控输注依照公式调节酸碱电解质紊乱判断麻醉质量的标准治疗的有效性8麻醉理念及实施医学既是一门科学，又是一门艺术吗？那些提到医学的科学性和艺术性的人，并没有提出这两者可以共同、连续性地存在：多一些艺术，就少一些科学；或者反过来，多一些科学，就少一些艺术。

－KathrynMontgomery《医生该如何思考》

9麻醉理念及实施如果说：有一个检测航天飞机某项性能的方法，它的敏感度是80%，特异度是70%，不完全保证航天飞机能飞到月球并精确返回地球某点，那么航天事业的发展是不可想象的。显然，医学并非具有数学物理那样的精确性和可重复性，称其为科学乃言过其实。10麻醉理念及实施我们进入了循证医学时代，但是循证只是对临床实践的总结分析，而不涉及到医学本质的理论突破。从某种意义上讲，循证医学只是用“科学”的方法“科学”地总结了大量的经验而已。从自己积累经验到大家共享经验，这就是医学的进步？11麻醉理念及实施医学之所以存在艺术性，在于人体的复杂程度，在实验室的单一反应可以无比精确，而人体作为一个整体，无时无刻不在发生着无数的变化，这种牵一发动全身的情况决定了，哪怕了解了生命所有的秘密，人类也不可能像控制航天飞机一样精确地控制人的状态。12麻醉理念及实施对于近年来热门研究的基因治疗，就算能成功，也不一定能完全治愈某种疾病，甚至会诱发新的疾病13麻醉理念及实施个人理解的医学本质：维持相对于每个个体来说的正常状态您呢？14麻醉理念及实施——我的病人是在充分“睡眠”吗？还是正在无意义地跑“马拉松”。15麻醉理念及实施BIS：50-60，以确保术中无知晓，术后无记忆。HRVI：30-40，交感抑制适度。HR：50-80bpm，以保证心肌负荷适度，氧供平衡。ST分析：<±0.2mV（有条件时）。BP：12-15/8-11kPa，正常且有>4kPa的脉压。

16麻醉理念及实施Pleth：即容积脉搏图波形。反映交感神经紧张度、末梢灌注、组织器官灌注和有效循环血量。要求波性宽大、振幅高、无随机械呼吸周期出现的波动。尿量：>100ml/h（成人）。SpO2和PetCO2是保证病人生命安全的必备监测指标，但不是直接的“麻醉”指标。

17麻醉理念及实施自然反应，适度控制：调动利用病人正常的应激反应。强制控制，消除反应：设立预定的目标管理范围，如本文所讨论者。全无思路，盲目应对：仅根据血压、心率开关挥发罐。——于布为教授《理想麻醉状态》18麻醉理念及实施麻醉是对病人是一种保护，是舒适状态。这种状态依靠对伤害性刺激的抑制为基础。不仅仅以血压心率的平稳调控麻醉深度！19麻醉理念及实施强调灌注压的重要性：为什么你带我做的麻醉，术后随访的时候病人都感觉很舒服，而另外两位老主任做完麻醉后，有些病人会感觉到累、疲劳，这是什么原因？我看了一下麻醉记录单，你们用的药、液体都差不多，可是为什么会有这么大的区别？两个灌注指标：容积脉搏图波形和尿量20麻醉理念及实施浅麻醉维持正常血压心率——血管收缩——灌注不良——代酸、乳酸堆积——疲劳

21麻醉理念及实施早期快速扩容：

异丙酚诱导后常有血管扩张、相对血容量不足的表现，宜在诱导前后30min内输入代血浆或平衡液500～800ml，直至血压平稳，指脉波宽大，指脉图无随呼吸而出现的波动现象。22麻醉理念及实施通过抑制伤害性刺激保证患者处于睡眠状态通过大容量的液体用于血管扩张的状态，保证了灌注的正常23麻醉理念及实施理想和现实的差距24麻醉理念及实施25麻醉理念及实施上图的无反应似乎是病人无意识从上图我们看出全麻药和阿片药是全麻的两个组成部分，即麻醉深度是由意识消失与镇痛两者组成复合应用两者可以降低各自的用量，减少各自的副作用26麻醉理念及实施局部麻醉完善时，会碰到不使用全麻药而自己熟睡的患者，和上图描述不符，区别在哪里？此时可以看做是绝对的镇痛导致患者不需全麻药就能入睡吗？如果以上猜想正确，那么如果有种只镇痛而不影响意识的阿片药，使用超大剂量提供绝对镇痛时，患者也会自己熟睡吗？27麻醉理念及实施29麻醉理念及实施此图摘自米勒麻醉学第6版，纵坐标为血浆浓度或应激反应（第5版）此图所在章节为静脉药物输注系统——药代动力学曲线只有一条，本节内在之前只以芬太尼举例综合以上情况，将此处血浆浓度看做芬太尼30麻醉理念及实施手术过程刺激变化很大，常规来说插管刺激最大，之后减小，这也是我们说的插管刺激大于切皮。但同时此图也存在误导，因为我们缺乏有效监测刺激的手段，不能仅凭经验就判断一定是插管刺激最大。31麻醉理念及实施理想麻醉状态下，镇痛覆盖所有应激注意：除了以上刺激外，复苏过程中的气管导管刺激与术后疼痛也是重要部分，所以我们需要术后镇痛持续覆盖32麻醉理念及实施33麻醉理念及实施平时我们不知道刺激的大小，也无法监测血药浓度，那么怎么实行理想的麻醉状态呢？34麻醉理念及实施35麻醉理念及实施36麻醉理念及实施有研究表明虽然全麻控制在一定深度，也有BIS监测，但还是出现，抛开BIS本身的缺点不谈，是否有如上图情况的影响？37麻醉理念及实施之前我们已经知道，麻醉是麻醉深度与应激反应的平衡，麻醉深度又由镇静与镇痛两大部分组成，现在的麻醉深度监测仅仅是镇静程度监测，对于镇痛部分无能为力，应激反应的强度也无从知晓，也许正是应激反应的强度超过了麻醉深度导致了术中知晓。38麻醉理念及实施鉴于深麻醉（或者叫深镇静更贴切？）导致诸多不良反应，今后可能的解决办法是通过深镇痛加深麻醉，解决术中知晓，达到理想的麻醉状态。当然，最好的方法是能