心瓣膜病心律失常病例分析

心瓣膜病心律失常病例分析试题编号：16快速记忆：呼吸道感染史+心区杂音（舒张隆隆二狭，舒张叹息主闭）=心瓣膜病病历摘要男性，28岁，劳累后胸闷、气促2年，夜间不能平卧1个月。患者2年前开始劳累后感胸闷、气促，休息片刻能缓解，日常工作和生活不受影响，未重视。近1个月来“感冒”后稍活动感胸闷、气促，伴心悸，夜间不能平卧，时有夜间憋醒，无发热，既往有反复上呼吸道感染史，无烟、酒嗜好，无遗传家族史。查体：T36.5℃，P110次/分，R20次/分，BP130/60mmHg。皮肤未见出血点及皮疹，巩膜无黄染，口唇轻度发绀，浅表淋巴结未触及，甲状腺无肿大。双肺可闻及少量湿性啰音。心界向左下扩大，心率110次/分，可闻及奔马律，A2减弱,胸骨左缘第三肋间可闻及舒张期高调递减型叹气样杂音，向心尖部传导，心尖部可闻及舒张中期低调的隆隆样杂音，局限，腹软，无压痛，肝脾未触及。移动性浊音（—），双下肢无水肿，可触及水冲脉。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分风湿性心脏病0.5分二尖瓣狭窄1分主动脉瓣关闭不全1分心脏扩大0.5分心功能Ⅲ级（NYHA分级）1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1、青年男性，起病缓、病程长。0.5分2、劳累后胸闷、气促。0.5分3、口唇轻度发绀，心脏听诊可闻及杂音。1分4、有反复上呼吸道感染史，考虑为风湿性心脏病。0.5分5、二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全：心尖部可闻及舒张中期低调的隆隆样杂音，符合二尖瓣狭窄。A2减弱,胸骨左缘第三肋间可闻及高调递减型舒张期叹气样杂音，向心尖部传导，符合主动脉瓣关闭不全。1分6、心界向左下扩大。0.5分7、心功能Ⅲ级：稍活动感胸闷、气促伴心悸，夜间呼吸困难。1分三、鉴别诊断4分1、先天性心脏病1分2、心肌炎1分3、心肌病1分4、支气管哮喘1分四、进一步检查4分1、超声心电图。1.5分2、心电图，胸部X线片。1分3、血沉，抗“O”,病毒抗体。0.5分4、血糖，肝、肾功能，电解质，血脂。0.5分5、肺功能检查。0.5分五、治疗原则5分1、休息，低钠盐饮食，控制液体入量。1分2、纠正心功能不全：利尿剂，血管扩张剂，必要时使用洋地黄。2分3、必要时行心脏瓣膜外科手术。1分4、预防上呼吸道感染。1分知识点扩展项目时期开关瓣杂音性质心型传导二尖瓣狭窄舒张期开心尖部低调，隆隆样，舒张中晚期递增型杂音。梨形心二尖瓣关闭不全收缩期关心尖区响亮粗糙、音调较高的3/6级以上全收缩期吹风样杂音。球形心向左腋下和左肩胛下区传导主动脉瓣狭窄收缩期开胸骨右缘2肋间喷射样3/6级以上收缩期、粗糙、喷射性、递增递减型杂音。稍左下扩大向颈部传导主动脉瓣关闭不全舒张期关主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区叹气样、递减型、舒张期杂音叹气样靴型心向胸骨左下方和心尖区传导治疗：避免剧烈活动、低盐饮食、利尿剂、洋地黄、ACEI。定期复查试题编号：15（2015年）病历摘要男性，75岁，头晕6年，反复心悸3个月。患者6年前间断于劳累后出现头晕，测血压升高，最高为190/80mmHg不规律服用降压药物，血压不平稳。3个月前无诱因反复出现心悸，伴胸闷，无晕厥及胸痛。发病以来饮食正常，入睡困难，大小便正常，否认冠心病、肝炎、肾病和肺部疾病史。无高血压家族史。吸烟45年，每天20支，少量饮酒。查体：T37℃，P66次/分，R18次/分，BP186/76mmHg。神志清楚，口唇无发绀，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率66次/分，律不齐，可闻及早搏，时呈二联率，心音正常，未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。心电图：可见提前出现的宽大畸形的QRS波群，其前未见P波，时呈二联率。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1、单纯收缩期高血压3分2、室性期前收缩1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）4分1、单纯收缩期高血压：（1）老年男性，吸烟史。1分（2）有头晕。0.5分（3）仅收缩压增高。1分2、频发室性期前收缩：（1）高血压史，心悸伴胸闷。0.5分（2）听诊心律不齐，可闻及早搏，时呈二联律。0.5分（3）心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波，其前未见P波，时呈二联率。0.5分三、鉴别诊断4分1、冠心病1分2、脑血管病1分3、慢性心力衰竭1分4、继发性高血压1分四、进一步检查5分1、动态心电图。1分2、超声心动图。1分3、胸部X线片，腹部B超。1分4、血糖，血电解质，肝、肾功能，血脂，尿常规。1分5、头颅CT。1分五、治疗原则5分1、戒烟酒、限钠盐饮食。1分2、长期降压治疗。1.5分3、纠正心律失常。1.5分4、调整睡眠。1分试题编号：55（2015年以前版本）病历摘要男性，67岁，头晕8年，胸闷、心悸1年，加重3个月。8年前患者因头晕，发现血压升高，测血压最高位180/100mmHg，间断服硝苯地平，血压波动于150-160/80-100mmHg，1年前开始劳累后间断出现胸闷，伴心悸，无胸痛及呼吸困难。3个月前轻度活动后即感心悸、气短，夜间时有憋醒而收入院。自发病以来无发热、咯血及胸痛，尿量少，睡眠差。无药物过敏史，父母均患有高血压病。吸烟史30年，每日20支，已戒烟3个月。无烟酒嗜好。查体：T36.7℃，P72次/分，R20次/分，BP155/85mmHg。神志清楚，高枕卧位，眼睑无水肿，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，无颈静脉怒张。双肺底可闻及细湿啰音。心界不大，心率126次/分，心率绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿，双侧足背动脉波动对称。实验室检查：血常规：WBC5.21×109/L，N0.63，Hb135g/L，Plt130×109/L。尿常规：Glu（-），Pro（+），Bil（-），BLD（+），Kct(-)，ALT18U/L，TG1.48mmol/L，HDL-C0.84mmol/L，LDL-C1.92mmol/L，K+3.9mmol/L，空腹血糖5.4mmol/L，BNP增高。要求：（同上）时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断高血压病3级（极高危组）2分心房颤动1分心功能III级（NYHA分级）1分（二）主要诊断依据1、高血压病3级（极高危组）（1）临床表现：头晕及乏力0.5分（2）危险因素：年龄及高血压病家族史，有吸烟史0.5分（3）最高血压180/100mmHg，为3级0.5分（4）并发心力衰竭，应该属于极高危0.5分2、心房颤动（1）有心悸症状0.5分（2）查体：心率绝对不齐，第一心音强弱不等1分3、心功能III级（1）轻度活动后出现症状，有夜间阵发性呼吸困难1分（2）BNP增高0.5分二、鉴别诊断5分1、支气管哮喘2分2、心绞痛2分3、继发性高血压1分三、进一步检查4分1、心电图0.5分2、超声心动图1分3、胸部X线片1分4、血常规及血生化检查1.5分四、治疗原则4分1、一般治疗：低盐饮食，改善生活方式0.5分2、改善心功能：控制液体入量，合理使用利尿剂、血管扩张剂及β受体阻断剂1分3、降压治疗：长期用药，如ACEI、利尿剂等1分4、心房颤动治疗：控制心室率以及抗凝治疗1分5、对症治疗：维持电解质及酸碱平衡等0.5分试题编号：58（2015年以前版本）病历摘要：男性，48岁，心悸1个月，加重伴胸闷3天。患者1个月前无诱因出现心悸，自觉心脏“停跳”感，持续十几秒钟、安静或夜间休息时多发，3天前心悸加重，伴胸闷及乏力，无头晕、头痛及黑矇，发病期无鼻塞、流体、咽痛，无发热、关节肿痛，发病后精神尚可，进食正常，睡眠稍差，大小便正常。既往史：2年前体检发现血压升高，最高位160/100mmHg，间断服用降压药物，血压不平稳。否认有心脏病、肝炎、肾病和肺部疾患病史，吸烟20年，每天10支左右。无遗传家族史。查体：T36℃，P72次/分，R18次/分，BP155/96mmHg，口唇无紫绀，扁桃体无肿大，甲状腺无肿大，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率72次/分，心律不齐，心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血Na+139mmol/L，Cl-100mmol/L，K+3.2mmol/L，心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波，其前未见P波。要求：（同上）时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断1、高血压病2级（中危组）2分2、室性期前收缩1分3、低钾血症1分（二）主要诊断依据1、高血压病2级（中危组）（1）中年男性，发现血压升高2年，最高为160/100mmHg（2级）1分（2）吸烟史0.5分2、室性期前收缩（1）高血压病史，间断心悸、胸闷0.5分（2）心电图可见提前出现的室大畸形的QRS波形，其前未见P波0.5分3、低钾血症（1）乏力0.5分（2）血K+3.2mmol/L（<3.5mmol/L）1分二、鉴别诊断4分1、继发性高血压（或原发性醛固酮增多症）1分2、冠心病1分3、心肌病1分4、心力衰竭1分三、进一步检查5分1、心电图及动态心电图1分2、超声心动图1分3、血生化及立卧位醛固酮1分4、心肌核素检查1分5、肾上腺B超或CT检查1分四、治疗原则5分1、静脉或口服补钾2分2、必要时给予抗心律失常药物治疗0.5分3、调整降压药物1.5分4、控制心血管危险因素，如吸烟、限钠盐饮食等1分知识点扩展：心律失常期前收缩：ECG（较基本心律提早的一次或多次P-QRS'波群）。对症而治。窦性心动过速：P>100次/分。针对病因治疗。窦性心动过缓：P<60次/分。过缓伴停博及晕厥者安装人工起搏器。针对病因治疗。阵发性室上速：青中年患者+阵发性心慌（严重者头昏、意识丧失）+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）。治疗：刺激迷走或静脉给药（维拉帕米5mg静推/西地兰0.4+0.2静推/快速静推ATP20mg/普罗帕酮75mg或胺碘酮150mg静推）。同步直流电复律（洋地黄中毒或低血钾禁用）。经导管射频消融。阵发性室性心动过速：突然发作-明显心慌胸闷—阿斯综合征、猝死-既往史及发作史-连续3次以上快速的宽大畸形的QRS波，与P波无关，可见心室夺获及室性融合波。治疗：50-100mg利多卡因普罗帕酮75mg/胺碘酮150mg缓慢静推治疗原发病、维持正常血钾、药物维持预防发作。室颤：心脑缺血综合征-QRS-T波群完全消失，代以心室除极波形，频率200-500次/分。治疗：尽快建